FORM 136 - Kesehatan Lingkungan

Kode Puskesmas : 10140506 Dari :

Puskesmas : MEKARSARI Sampai :
Jumlah Pustu : 1 ( SATU ) Jumlah Pustu Lapor :
Jumlah Poskesdes : :

JUMLAH
NO KEGIATAN
BERESIKO BERESIKO
RENDAH/SEDANG TINGGI/AMAT TINGGI

Jumlah sarana air minum yang dilakukan pengawasan kualitas air

a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan perusahaan air minum
b. Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air minum
(sarana komunal)
c. Jumlah sumur gali
d. Jumlah penampungan air hujan
e. Jumlah perlindungan mata air
f. Jumlah sumur bor dengan pompa 80
g. Jumlah terminal air dan tangki air
 FORM 136 - Kesehatan Lingkungan

Kode Puskesmas 10140506

Puskesmas MEKARSARI
Jumlah Pustu 1
Jumlah Poskesdes 0

JUMLAH
NO KEGIATAN
Memenuhi Syarat

Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang

memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil inspeksi
kesehatan lingkungan :
a. Jumlah rumah makan/restoran 0
b. Jumlah jasaboga 0
c. Jumlah depot air minum 2
d. Jumlah sentra makanan jajanan 0
e. Jumlah kantin sekolah 3
f. Jumlah kantin institusi 2
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan
a. Jumlah sekolah 3
b. Jumlah pondok pesantren 0
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional 0
d. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan) 0
e. Jumlah tempat ibadah 0
f. Jumlah hotel 0
g. Jumlah terminal/stasiun 1
h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata 0
i. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan 0
Jumlah rumah 75
 Dari 01 2022
Sampai 01 2022
Jumlah Pustu Lapor 0
Jumlah Poskesdes Lapor 0

JUMLAH
Tidak Memenuhi Syarat

0
0
3
0
2
1

1
0
0

0
0
0
0
0
1
25
 FORM 136 - Kesehatan Lingkungan

Kode Puskesmas 10140506 Dari

Puskesmas Mekarsari Sampai
Jumlah Pustu 1 Jumlah Pustu Lapor
Jumlah Poskesdes 0 Jumlah Poskesdes Lapor

NO KEGIATAN

1 Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling kesehatan lingkungan setiap hari kerja
Puskesmas
2 Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan sanitasi total berbasis masyarakat
(STBM)
3 Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air besar sembarangan (open
defecation free/ODF)
4
Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah makanan yg berjualan di sekolah
5 Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)
01/22
01/22
0
0

JUMLAH

1
5
Kode Puskesmas : 10140506 Dari :
Puskesmas : Mekarsari Sampai :
Jumlah Pustu :1 Jumlah Pustu Lapor :
Jumlah Poskesdes : Jumlah Poskesdes Lapor :

NO VARIABLE JUMLAH
X. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. TP 3 yang diperiksa 0
2. TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan 0
3. TPM yang diperiksa 0
4. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 0
5. TTU yang diperiksa 1
6. TTU yang memenuhi syarat kesehatan 1
7. Rumah yang diperiksa 100
8. Rumah yang tidak Sehat 25
9. Industri yang diperiksa 0
10. Industri yang memenuhi syarat kesehatan 0
11. Industri yang memiliki IPAL 0
12. Sekolah yang diperiksa kesling 5
13. Sekolah yang memenuhi syarat kesling 3
14. SPAL yang diperiksa 100
15. SPAL yang memenuhi syarat kesehatan 75
16. Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi 100
17. Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 75
18. Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko :
a. Resiko Rendah 80
b. Resiko Sedang 0
c. Resiko Tinggi 0
d. Resiko Amat Tinggi 0
19. Sampel Air yang diperiksa secara Kimia 0
20. Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan 0
21. Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi 0
22. Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat kesehatan 0
23. Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa 100
24. Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan 75
25. TPS yang diperiksa 100
26. TPS yang memenuhi syarat kesehatan 75
27. TPA yang diperiksa 100
28. TPA yang memenuhi syarat kesehatan 75
29. Jasaboga yang diperiksa 0
30. Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan 0
31. Pengrajin Makanan yang diperiksa 0
32. Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan 0