STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

INTERVENSI PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN IMUNOLOGI

DAN HEMATOLOGI

Intervensi Pada Klien Dengan Gangguan

Imunologi Dan Hematologi

No Dokumen : No Revisi: Halaman :

……………………. ………………….. ………………….
PROSEDUR TETAP Intervensi pada klien
dengan gangguan Ditetapkan
imunologi dan hematologi Ketua Stikes Tri Mandiri Sakti Bengkulu

Tanggal terbit:
Juli 2022 (Drs. S. Effendi, MS)
PENGERTIAN  Intervensi pada klien dengan gangguan imunologi merupakan rencana
keperawatan yang dirumuskan untuk klien yang mengalami gangguan
imunologi dan hematologi

TUJUAN Masalah keperawatan teratasi

INDIKASI 1. Klien yang mengalami keluhan akibat gangguan imunologi

2. Klien yang mengalami gejala klinis akibat gangguan hipersensitifitas
(alergi)
3. Klien yang mengalami gejala klinis akibat gangguan autoimun (SLE)
4. Klien yang mengalami gejala klinis akibat gangguan defisiensi imun
(HIV/AIDS)

PROSEDUR A. Melakukan pengkajian sesuai dengan gangguan imunologi yang

dialami klien
B. Merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Beberapa diagnose yang mungkin muncul pada klien dengan
gangguan imunologi dan hematologi

 Kemungkinan diagnosa yang muncul pada klien dengan alergi

(dermatitis atopic) adalah :
1. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d kurang terpapar
informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan (D.0129, hal. 282)
2. Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit (D. 0074, hal.166)
3. Resiko infeksi b/d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(D.0142, hal. 304)
4. Deficit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi (D.00111,
hal. 246)

 Kemungkinan diagnosa yang muncul pada klien dengan

HIV/AIDS (defisiensi imun) adalah :
1. Resiko infeksi b/d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(D.0142, hal. 304)
2. Pola napas tidak efektif (D. 0005, hal. 26)
3. Nyeri kronis b/d gangguan imunitas (D.0078, hal. 175)

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 1
 4. Deficit nutrisi (D.0019)
5. Diare (D.0020)

 Kemungkinan diagnosa yang muncul pada klien dengan SLE

(autoimun imun) adalah :
1. Pola napas tidak efektif (D. 0005, hal. 26)
2. Nyeri kronis b/d gangguan imunitas (D.0078, hal. 175)
3. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
4. Resiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)
5. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d kurang terpapar
informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan (D.0129, hal. 282)

 Kemungkinan diagnosa yang muncul pada klien dengan

thalassemia adalah :
1. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
2. Nyeri kronis b/d gangguan imunitas (D.0078, hal. 175)
3. Resiko deficit nutrisi (D.0032)
4. Intoleransi aktivitas (D.0056)
5. Keletihan (D.0057)
6. Resiko infeksi b/d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(D.0142, hal. 304)

 Kemungkinan diagnosa yang muncul pada klien dengan leukemia

adalah :
1. Resiko infeksi b/d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(D.0142, hal. 304)
2. Nyeri kronis b/d gangguan imunitas (D.0078, hal. 175)
3. Risiko perdarahan (D. 0012)
4. Risiko cedera (D. 0136)
5. Intoleransi aktivitas (D.0056)
6. Keletihan (D.0057)

 Kemungkinan diagnosa yang muncul pada klien dengan hemofilia

adalah :
1. Risiko perdarahan (D. 0012)
2. Intoleransi aktivitas (D.0056)
3. Keletihan (D.0057)

C. Menentukan Intervensi keperawatan

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 2
Intervensi keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1. Resiko infeksi b/d Luaran utama : Intervensi utama :
Ketidakadekuatan  Tingkat infeksi  Pencegahan infeksi I.14539 (SIKI hal.278)
pertahanan tubuh L.14137 (SLKI, hal Tindakan :
primer (D.0142, hal. 139) Observasi
304) Luaran tambahan :  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
 Integritas kulit dan Terapeutik
jaringan L. 14125  Batasi jumlah pengunjung
(SLKI, hal. 33)  Berikan perawatan kulit pada daerah edema
 Kontrol risiko  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
L.14128 (SLKI, dengan pasien dan lingkungan pasien beresiko
hal. 60) tinggi
 Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi (jika perlu)

Intervensi Pendukung :
 Perawatan luka I. 14564 (SIKI, hal. 328)
Tindakan
Observasi :
 Monitor karakteristik luka (misal : drainase,
warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut sekitar daerah luka
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan tehnik sterik saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 3
  Berikan diet dengan lakori 30-35
kkal/kg/BB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kg/BB/hari
 Berika suplemen vitamin dan mineral (mis.
Vitamin A, vitamin C, zinc, asam amino) sesuai
indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transcutaneous) jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotic

2. Pola napas tidak Luaran utama : Intervensi utama :

efektif (D.0005)  Pola Napas L. Manajemen jalan napas I.01011 (SIKI hal.186)
01004 (SLKI, hal.
95) Tindakan :
Luaran tambahan : Observasi
 Keseimbangan  Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan
asam-basa L. isolasi
02009 (SLKI, hal.  Lakukan screening pasien isolasi dengan kriteria
40) ( mis. batuklebih dari 2 minggu, suhu lebih dari
 Konservasi energi 37°𝐶, riwayat perjalanan dari daerah endemic )
L. 05040 (SLKI, Terapeutik
hal. 51)  Tempatkan satu pasien untuk 1 kamar
 Pasang poster kewaspadaan standar di pintu
kamar pasien
 Sediakan seluruh kebutuhan harian dan
pemeriksaan sederhana di kamar pasien
Edukasi
 Ajarkan kebersihan tangan kepada keluargba
dan pengunjung
 Ajarkan keluarga/pengunjung melapor sebelum
ke kamar pasien
 Anjurkan keluarga/pengunjung melakukan
kebersihan tangan sebelum masuk dan sesudah
meninggalkan kamar

Intervensi pendukung :
 Dukungan ventilasi I. 01002 (SIKI, hal. 49)
 Dukungan kepatuhan program pengobatan I.
12361 (SIKI, hal. 26)

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 4
3. Nyeri kronik b/d Luaran utama : Intervensi utama :
gangguan imunitas  Tingkat Nyeri L.  Manajemen Nyeri I.08238 (SIKI hal.201)
(D.0078) 08066 (SLKI, Tindakan :
hal.145) Observasi
Luaran tambahan :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Kontrol gejala L. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi
14127 (SLKI, hal. skala nyeri
55)  Identifikasi respons nyeri non verbal
Kontrol nyeri L. 08063  Identifikasi faktor yang memperberat dan
(SLKI, hal. 58) memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan
dan keyaninan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan) akanan,
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Intervensi pendukung :
Edukasi manajemen nyeri I. 12391 (SIKI, hal. 70)

Tindakan :
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 5
  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri

4. Gangguan integritas Luaran utama : Intervensi utama :

kulit/jaringan b/d  Integritas kulit dan  Perawatan integritas kulit I.11353 (SIKI
kurang terpapar jaringan L.14125 hal.316)
informasi tentang (SLKI, hal.33)
upaya Luaran tambahan : Tindakan :
mempertahankan/me  Penyembuhan luka Observasi
lindungi integritas  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
L.14130 (SLKI,
jaringan (D.0129, (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
hal. 78)
hal. 282)
 Respon alergi lokal nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
L.14131 (SLKI, lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
hal. 102) Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
jika perlu Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,
serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

Intervensi pendukung:
Edukasi perawatan kulit I. 12426 (SIKI, hal. 94)

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 6
5. Gangguan rasa Luaran utama : Intervensi utama
nyaman b/d gejala  Status kenyamanan Terapi relaksasi I. 09326 (SIKI, hal. 436)
penyakit (D. 0074, L.08064 (SLKI,
hal.166) hal.110) Intervensi pendukung
Luaran tambahan : Dukungan pengungkapan kebutuhan I. 09266 (SIKI,
 Pola tidur L.05045 hal. 34)
(SLKI, hal. 96)
 Tingkat keletihan
L. 05046 (SLKI,
hal. 141)

6 Deficit pengetahuan Luaran utama : Intervensi utama :

b/d kurang terpapar  Tingkat  Edukasi kesehatan I.12383 (SIKI hal.65)
informasi (D.00111, pengetahuan L.
hal. 246) 12111 (SLKI, hal. Intervensi :
146) Observasi
Luaran tambahan :  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 Proses informasi L. informasi
10100 (SLKI, hal.  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
96) meningkatkan dan menurunkan motivasi
 Tingkat kepatuhan perilaku perlaku hidup bersih dan sehat
L.12110 (SLKI, Terapeutik
hal. 142)  Sedia akan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

Intervensi pendukung :
 Edukasi proses penyakit I. 12444 (SIKI, hal.
106)
Intervensi :
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 7
  Jelaskan proses patofisiologi munculnya
penyakit
 Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh
penyakit
 Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
 Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala
yang dirasakan
 Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari
intervensi atau pengobatan
 Informasikan kondisi pasien saat ini
 Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan
gejala memberat atau tidak biasa.

7 Resiko perdarahan Luaran utama : Intervensi utama :

 Tingkat perdarahan Pencegahan perdarahan (I.02067)
(L.02017)
Luaran tambahan : Intervensi pendukung :
 Kontrol resiko  Edukasi proses penyakit (I.12444)
(L.14128)  Identifikasi risiko (I.14502)
 Pencegahan cedera (I.14537)

8 Resiko cedera Luaran utama : Intervensi utama :

 Tingkat cedera Pencegahan cedera (I.14537)
(L.14136)
Luaran tambahan : Intervensi pendukung :
 Mobilitas (L.05042)  Edukasi pengurangan resiko (I.12416)
 Identifikasi resiko (I.14502)

9 Gangguan mobilitas Luaran utama : Intervensi utama :

fisik  Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi (I. 05173)
(L.05042)
Luaran tambahan : Intervensi pendukung :
 Koordinasi  Edukasi tehnik ambulasi (I.12450)
pergerakan (L.05041)  Pencegahan jatuh (I.14540)

10 Deficit nutrisi Luaran utama : Intervensi utama :

 Status nutrisi Manajemen nutrisi (I.03119)
(L.03030)
Luaran tambahan : Intervensi pendukung :
 Berat badan (L.  Edukasi diet (I.12369)
03018)  Konseling nutrisi (I. 03094)
 Pemantauan nutrisi (I. 03123)

11 Diare Luaran utama : Intervensi utama :

 Eliminasi fekal  Manajemen diare (I.03101)
Luaran tambahan :  Pemantauan cairan (I. 03121)
 Keseimbangan cairan
(L.03020) Intervensi pendukung :
 Manajemen elektrolit (I. 03102)
 Menajemen eliminasi fekal (I.04151)

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 8
  Pemantauan elektrolit (I.03122)

12 Intoleransi aktifitas Luaran utama : Intervensi utama :

 Toleransi aktivitas Manajemen energy (I.05178)
(L.05047)
Luaran tambahan : Intervensi pendukung :
 Ambulasi (L.05038)  Dukungan ambulasi (I.06171)
 Curah jantung  Edukasi tehnik ambulasi (I.12450)

13 Keletihan Luaran utama : Intervensi utama :

 Tingkat keletihan Manajemen energy (I.05178)
(L.05046)
Luaran tambahan : Intervensi pendukung :
 Konservasi energy  Dukungan kepatuhan program pengobatan
(I.12361)
 Manajemen nutrisi (I.03119)

14 Perfusi perifer tidak Luaran utama : Intervensi utama :

efektif  Perfusi perifer Perawatan sirkulasi (I.02079)
Luaran tambahan :
 Status sirkulasi Intervensi pendukung :
 Manajemen cairan (I. 03098)
 Pemantauan cairan (03121)

Ns. Hanifah, S.Kep., M.Kep

Page 9