library.uns.ac.id digilib.uns.ac.

id

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Pengantar
Periapikal kronis merupakan lesi dasar inflamasi periapikal yang disebabkan
oleh iritan pada pulpa nekrotik yang masuk ke jaringan periapikal. Di bidang ilmu
Kedokteran Gigi kasus yang melibatkan periapikal kronis pada pulpa nekrosis dapat
secepat mungkin disembuhkan melalui perawatan saluran akar. Paparan iritan yang
terus menerus pada jaringan periapikal akan menghasilkan suatu pertahanan inang
berupa granuloma periapikal. Proses penyembuhan granuloma periapikal
dimungkinkan terjadi kekambuhan setelah perawatan saluran akar atau berkembang
menjadi kista radikular,yang semakin sulit untuk disembuhkan. Mengingat hal ini, bila
proses perjalanan menuju granuloma dapat dicegah maka berbagai kesulitan proses
penyembuhan granuloma periapikal dapat diatasi. Sejauh ini imunopatobiogenesis
granuloma periapikal yang berkembang dari periapikal kronis karena gigi karies belum
dapat dijelaskan.
Saat ini secara imunopatobiogenesis granuloma periapikal masih belum jelas,
karena masih banyak peneliti yang membahas tentang penyebab gigi yang mengalami
nekrosis pulpa. Penelitian yang berkonsep patobiologik secara univariat telah
dilakukan, misalnya TNF α (tumor necrosis factor α) dan IL-6 (interleukin-6) pada lesi
periapikal (Pršo et al., 2007). Beberapa penelitian yang berkonsep imunopatobiologik
juga telah dilakukan, namun hal ini belum menjelaskan secara tuntas, khususnya
mengenai mekanisme kejadian granuloma periapikal yang disebabkan oleh gigi karies.
Selain itu bila ditinjau dari jumlah kasus gigi nekrosis pulpa yang banyak terjadi pada
pasien gigi karies, maka masih diperlukan penelitian yang mendalam tentang
mekanisme kejadian granuloma periapikal. Di Indonesia data mengenai penyakit gigi
dan mulut diderita oleh 90% penduduk, penyakit gigi dan mulut yang banyak diderita
masyarakat di Indonesia adalah penyakit jaringan penyangga gigi dan karies gigi,
sumber dari kedua penyakit tersebut akibat kebersihan rongga mulut yang tidak baik
sehingga terjadi akumulasi plak. Data ini sesuai dengan hasil survei kesehatan rumah
tangga (SKRT) 2004 yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI (Balitbangkes,
2004). Survei itu menyebut prevalensi karies gigi di Indonesia adalah 90,05 %. Di
Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta tercatat data pasien dari bulan Januari 2007

1
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

sampai dengan Desember 2007 yang berkunjung ke poli Gigi adalah 7656 orang. Dari
keseluruhan pasien yang datang, 46,7 % adalah pasien dengan diagnosis gigi karies
sedangkan 53,3% adalah dengan diagnosis yang lain. Di antara penderita gigi karies,
maka 26,3 % adalah pasien dengan diagnosis nekrosis pulpa, yang sebagian besar sudah
terdapat lesi periapikal. Secara teoritis diketahui bahwa granuloma periapikal gigi
karies disebabkan karena invasi bakteri.
Gigi karies yang tidak dilakukan perawatan lambat laun akan berlanjut mencapai
bagian pulpa dan mengakibatkan keradangan pada pulpa. Keradangan pada pulpa oleh
Walton diklasifikasikan sebagai berikut: pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel,
degeneratif pulpa dan nekrosis pulpa. Proses keradangan pulpa yang berlanjut dapat
menyebabkan kelainan jaringan periapikal, yaitu lesi periapikal yang dikelompokkan
menjadi: periodontitis simptomatik apikalis, periodontitis asimptomatik apikalis dan
abses periapikal. Nobuhara dan del Rio dalam penelitiannya menunjukkan bahwa
59,3% dari lesi periapikal merupakan granuloma periapikal, 22% kista periapikal, 12%
jaringan parut periapikal dan 6,7% lainnya (Torabinejad and Walton , 2008).
Perubahan histologis pada jaringan periapikal oleh invasi bakteri akan ditandai
dengan keberadaan jaringan granulasi yang berisi makrofag, limfosit, sel plasma,
netrofil, dan elemen fibrovaskular dalam jumlah bervariasi. Pada saat bersamaan akan
terjadi kerusakan jaringan periapikal dan resorpsi tulang (Radics, 2004). Granuloma
periapikal terdiri dari jaringan granulasi yang dikelilingi oleh dinding sel berupa
jaringan ikat fibrous. Pada keadaan yang kronis, cenderung memberikan gambaran
keberadaan limfosit, sel plasma, neutrofil, histiosit dan eusinofil serta sel epithelial rests
of Mallessez (Garcia et al., 2007). Limfosit merupakan tipe sel yang predominan (50%),
jumlahnya berkaitan erat dengan jumlah keseluruhan (sel T CD4 dan sel T CD8). Pada
lesi kronik akan terjadi peningkatan jumlah sel T CD8. Semua struktur tersebut
dikelilingi oleh kapsul jaringan ikat fibrus yang terdiri dari limfosit T CD8 (Radics,
2004). Granuloma periapikal diinduksi oleh infeksi bakteri pada pulpa gigi dan
mengakibatkan kerusakan pada tulang alveolar di sekelilingnya, keadaan ini terutama
disebabkan oleh IL-1, IL-12 yang diekspresikan oleh makrofag (Graves et al., 2000;
Sasaki et al., 2004). Pulpa nekrosis merupakan proses lanjut dari radang jaringan pulpa
dan kematian pulpa, hal ini sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa dalam
mengusahakan pemulihan/ penyembuhan (Grossman, 1988; Simon, 1994). Pada

2
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

kondisi patologis granuloma periapikal sering dijumpai dan pada umumnya merupakan
akibat dari gigi karies (Pršo et al., 2007). Proses karies merupakan proses patologis
yang kronis, dapat menimbulkan berbagai perubahan pada jaringan pulpa, antara lain
berupa respons imun. Mikroorganisme yang terdapat pada jaringan gigi yang karies
merupakan imunogen yang potensial untuk memicu respons imun (Morse, 1977;
Trowbridge, 1990). Bakteri merupakan faktor penting pada perkembangan dan
pertumbuhan gigi karies. Bakteri berkoloni di sistem saluran akar, membuat akses ke
jaringan pulpa melalui tubulus dentinalis atau ramifikasi apikal dan pergerakan cairan
dentin pada gigi yang karies, sehingga akan menimbulkan respons imun. Pemeriksaan
kultur bakteri dari jaringan periapikal gigi nekrosis ditemukan bakteri anaerob jenis
Porphyromonas sp., Peptostreptococcus sp., dan Prevotella intermedia (Baumgartner,
1997; Garcia et al., 2007). Namun sampai saat ini penjelasan mengenai
imunopatobiogenesis granuloma periapikal belum terungkap dengan jelas.
Berdasar berbagai hasil penelitian yang telah ada dan hasil ekstrapolasi serta
sintesis maka dideduksikan mekanisme kejadian granuloma periapikal melalui gigi
karies yang disebabkan invasi bakteri sebagai berikut: diawali bakteri yang masuk
melalui gigi karies selanjutnya akan masuk sampai ke jaringan periapikal melalui
saluran akar. Bakteri sampai di jaringan periapikal akan ditangkap dan dihancurkan oleh
histiosit. Keberadaan bakteri yang merupakan patogen memicu perkembangan histiosit
menjadi makrofag (angry macrophage) dan APC (Antigent precenting cell) yang
mendorong kejadian granuloma. Di sisi lain histiosit berkembang menjadi fagosit
sehingga tidak terjadi granuloma.
Pada Angry macrophage, LPS dari bakteri menginduksi reaksi inflamasi melalui
TLR-4 di permukaan makrofag, dengan perantaraan CD-14 akan memicu sinyal
transduksi intraseluler sehingga terjadi aktivasi IRAK (Interleukin-1 Receptor
Associated Kinase). Interleukin-1 receptor associated kinase akan mengaktifkan
TRAF-6 (TNF-α Receptor Associated Factor-6), dan TRAF6 ini akan mengaktivasi
TAK (TGF-β Activated Kinase). Kemudian TAK akan mengativasi Iκ-β kinase,
selanjutnya Iκ-β kinase (IKK) menghambat Iκ-β. Molekul Hsp60 diproduksi melalui
jalur non klasik yang diperlukan sebagai chaperone untuk memicu sitokin dan
memfungsionalkan protein (IFN-γ dan nuclear factor kappa beta/NFκ-β). Hsp60 ini
akan menghambat Iκ-β, selanjutnya Hsp60 dan Iκ-β akan mengaktivasi NFκ-β, sehingga

3
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

akan mengalami translokasi ke inti dan memicu faktor transkripsi pada inti untuk
menghasilkan IL-12. Selain menghambat Iκ-β, Hsp60 akan mengapoptosis sel Thelper2
(Th2) sehingga mengakibatkan peningkatan sel Th1. Peningkatan sel Th1 juga
diinduksi oleh IL-12, yang mengakibatkan produksi sel penghasil IFN-γ meningkat.
Molekul IFN-γ yang meningkat akan memicu limfosit CD-8 untuk proliferasi, sehingga
terjadi peningkatan limfosit CD-8 dan limfosit CD-8 yang aktif akan mensekresi IFN-γ,
sehingga terjadi peningkatan IFN-γ. Molekul IFN-γ (dari angry macrophage & limfosit
CD-8) akan memicu pembentukan granuloma (Doyle and O’neill, 2006; Hayden et al.,
2006; Stolzing et al., 2006; Siqueira and Roqas, 2007, Abbas et al., 2007; Amorim and
Moseley, 2010).
Di dalam proses APC, Hsp60 sebagai chaperone berperan dalam alur fraksi
protein yang terlibat dalam APC. Sel host yang mengalami distress akibat paparan
imunogen yang terus menerus, akan menghasilkan Hsp60. Hsp60 yang disintesis dalam
exosome dan digunakan untuk membantu sintesis dan maturasi sehingga menjadi
protein yang fungsional. Dengan demikian pemrosesan epitop berjalan sehingga akan
ditampilkan ke permukaan sel dan dikenal oleh CTL/limfosit CD-8 yang selanjutnya
akan mensekresikan IFN-γ (Clancy, 1998; Abbas et al., 2009).
Berdasarkan dua jalur ini, maka IFN-γ yang dilepas oleh Th-1 maupun oleh
CTL/ CD-8 akan menginduksi aktivitas makrofag (IFN-γ bersifat MCF/Macrophage
chemotactic factor). Makrofag tersebut akan migrasi mengelilingi sel histiosit yang
mengandung bakteri intraseluler, sehingga terbentuk granuloma. Apabila bakteri yang
difagositosis oleh makrofag dan memicu reaksi inflamasi akan menghasilkan IL-12.
Sitokin ini akan merangsang Th-1 untuk mensekresi IFN-γ, namun IFN-γ yang
dihasilkan oleh Th-1 dan limfosit CD-8 tidak terlalu tinggi, sehingga kemampuan untuk
mengaktivasi makrofag berkurang, maka tidak terjadi pembentukan granuloma
(Goldsby et al., 2000).
Solusi konseptual di atas masih memerlukan suatu penelitian yang lebih lanjut
untuk menjelaskan imunopatobiogenesis granuloma periapikal pada gigi karies,
sehingga memunculkan suatu permasalahan yang selanjutnya akan diuraikan dan
dibahas pada buku ini.

4
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

1.2 Metode Penelitian

1.2.1 Jenis penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah Observasional Analitik dengan
pendekatan Cross sectional Study, dengan kurun waktu antara periode Juli 2008 sampai
dengan Juli 2009.

1.2.2 Populasi, sampel, besar sampel dan teknik pengambilan sampel

a. Populasi dan sampel
Populasi target / populasi infinit penelitian adalah semua pasien yang
berkunjung ke Poli Gigi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Populasi Studi atau populasi
finitnya adalah pasien dengan diagnosis nekrosis pulpa (granuloma dan non granuloma
periapikal) yang datang ke Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Dr. Moewardi Surakarta,
yang sudah dilakukan pencabutan oleh dokter gigi. Sampel dipilih dari populasi studi
yang memenuhi kriteria inklusi. Gigi penderita merupakan indikasi untuk dilakukan
pencabutan dan penderita telah menyatakan kesanggupannya setelah diberi penjelasan
(informed consent) tentang maksud dan tujuan penelitian ini. Sampel dipilih dari
populasi studi yang memenuhi kriteria inklusi (purposive sampling) dari kelompok
granuloma dan non granuloma.

b. Besar sampel penelitian

Besar sampel untuk pengujian hipotesis ditentukan dengan replikasi dari Steel
and Torrie (1980) dan Sastroasmoro dan Ismael (2002).
2
 
 Z1  Z   
Rumus: n 
 d 
 
Keterangan:
n = besar sampel masing-masing kelompok.
Z1-α = nilai pada kurva distribusi normal baku pada α tertentu.
Zβ = nilai pada kurva distribusi normal baku pada β tertentu.
σ2 = varian variabel (NFκ-β, Hsp60, limfosit CD-8 dan IFN-γ) yang diteliti.
2
d = selisih rerata variabel (NFκ-β, Hsp60, limfosit CD-8 dan IFN-γ) yang
diteliti dari pasien yang datang dan pasien dengan diagnosis gigi karies.

5
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Granuloma Periapikal

Granuloma periapikal pada gigi non vital merupakan suatu fokus proteksi anti
bakteri yang menjadi tempat pertemuan kuman intraseluler dengan pertahanan inang.
Gagalnya pembentukan granuloma pada umunya akibat dari eksaserbasi penyakit yang
timbul. Pada saat yang sama, granuloma yang terbentuk mengganggu fisiologis
jaringan sekitarnya sehingga merupakan pusat pathogenesis penyakit. Granuloma yang
ideal mempunyai struktur kuat dan merupakan suatu lesi yang terorganisir, terdiri dari
limfosit T dari berbagai fenotipe dan mononukleus fagosit (MP) pada berbagai
tingkatan maturasi dan deferensiasi. Struktur granuloma juga termasuk sel datia dengan
banyak inti, sel epiteloid, monosit yang baru berimigrasi dan MP yang natur dengan sel
T CD-4 yang tersebar diantaranya. Semua struktur tersebut dikelilingi oleh suatu
bungkus yang terdiri dari limfosit T CD-8.
Pada kondisi gigi non vital (nekrosis) yang tidak dirawat, bakteri akan
berpenetrasi melalui foramen apikalis sehingga menimbulkan inflamasi di periapikal
yang disebut periodontitis apikalis. Periodontitis apikalis kronis disebut juga sebagai
granuloma periapikal dan dapat berevolusi membentuk kista periapikal. Granuloma
periapikal terdiri dari jaringan inflamasi granulomatous yang diinflitrasi sangat banyak
oleh berbagai sel radang dan dikelilingi kapsul fibrus. Komponen struktural pada
granuloma periapikal tergantung pada keseimbangan antara faktor mikrobiologis dan
pertahanan inang, sehingga sewaktu infeksi pulpa menyebar ke periapikal, maka
respons inflamasi simptomatis pada jaringan ikat periapikal akan terbentuk dalam suatu
abses atau lesi akut. Lesi periapikal ini beirisi leukosit polimorfonuklear, dibatasi oleh
jaringan granulomatous yang mengandung makrofag, limfosit T dan B, sel mast,
osteoklas, osteoblas, fibroblast dan sisa sel epitel (Garcia et al., 2007).
Gejala klinis antara granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit
dibedakan, pasien tidak memiliki gejala nyeri selain rasa yang tidak nyaman pada gusi,
dan biasanya terdeteksi melalui radiografik, namun jika terdapat eksaserbasi akut maka
akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal. Pada tes vitalitas gigi akan
memberikan respons negatif, oleh karena berhubungan dengan pulpa yang telah

11
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

nekrosis, stimulasi thermal juga akan menunjukkan repons yang negatif (Crawford,
2008). Secara klinis granuloma periapikal tidak dapat dibedakan dengan lesi keradangan
periapikal lainnya. Untuk membedakan dengan lesi periapikal lainnya diperlukan
pemeriksaan radiografik, ukurannya bervariasi mulai dari diameter kecil yang hanya
beberapa milimeter hingga 2 centimeter. Pada gambaran radiografik tampak area
radiolusen dengan batas yang jelas atau difus menempel pada apeks akar gigi dan
terlihat hilangnya lamina dura dengan atau tanpa keterlibatan kondensasi tulang
(Gambar 2.1) ( Lia et al., 2004).

Gambar 2.1 Gambaran Radiografik Granuloma periapikal

(Hollender , Omnell. 2008. dental radiology pathology)

Secara histopatologis, granuloma periapikal memperlihatkan bulatan kapsul

dengan diameter kurang dari 0,5 mm, dibatasi membran periodontium dan terdiri dari
fibroblas dan pembuluh darah. Meskipun pemeriksaan dengan radiografik merupakan
kunci diagnostik, tetapi cara untuk dapat membedakan keduanya secara akurat adalah
dengan menggunakan pemeriksaan mikroskopik. Pada muara apeks gigi terdapat sel
radang akut dan kronis seperti PMN, limfosit, makrofag, sel plasma, foam sel, giant
cell, serta proliferasi sel epitel (Torabinejad & Walton, 1997).
Granuloma periapikal terdiri dari jaringan granulasi yang terinflamasi,
dikelilingi dinding sel yang terdiri dari jaringan fibrous (Gambar 2.2). Garcia et al.,
(2007), mengemukakan bahwa granuloma periapikal adalah suatu massa terlokalisasi
dari jaringan inflamasi kronis dengan infiltrasi inflamasi akut yang memberikan
gambaran adanya limfosit, sel plasma, neutrofil, histiosit dan eusinofil serta biasa

12
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

BAB 3
HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS

Penelitian ini didahului dengan sebuah studi pendahuluan untuk membuktikan

keberadaan bakteri anaerob yang berperan pada imunopatobiogenesis granuloma
periapikal gigi karies. Pada tahap awal ini dilakukan uji mikrobiologi, isolasi DNA, dan
pemeriksaan DNA bakteri dengan metode PCR. Jumlah sampel yang diperiksa adalah
18 kelompok granuloma dan 18 kelompok non granuloma. Hasil identifikasi
menunjukkan bahwa terdapat bakteri positif anaerob sebanyak 25 sampel yang terdiri
dari 14 sampel untuk kelompok granuloma dan 11 sampel kelompok non granuloma.
Bakteri anaerob yang teridentifikasi adalah jenis Porphyromonas gingivalis (P.
Gingivalis) dan Prevotella Intermedia (P. Intermedia), karena dalam penelitian ini
menggunakan primer spesifik untuk kedua bakteri tersebut. Dari 25 sampel yang positif
bakteri anaerob, terdapat 21 sampel yang positif untuk kedua jenis bakteri tersebut,
dapat disimpulkan bahwa keberadaan bakteri P.gingivalis dan P.Intermedia pada
granuloma periapikal mempunyai kontribusi pada imunopatobiogenesis granuloma
periapikal gigi karies.

3.1 Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk memastikan bahwa sampel berasal
dari jaringan granuloma dan non granuloma. Hasil pemeriksaan histopatologi jaringan
granuloma ditunjukkan pada Gambar 3.1 dan jaringan non granuloma pada Gambar 3.2.

41
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

4
3

Gambar 3.1 Jaringan granuloma ditemukan sel datia (1), limfosit (2),
makrofag (3), Fibroblas (4) dan Sel plasma (5)(HPA 400X).

2
3

Gambar 3.2 Jaringan Non Granuloma ditemukan makrofag (1),

Limfosit (2), sel plasma (3) dan Fibroblas (4) (HPA
400X).
Pemeriksaan dengan teknik imunohistokimia dilakukan dengan menggunakan
antibodi monoklonal anti NFκ-β, anti Hsp60, anti IFN-γ, dan anti limfosit CD-8.

42
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

BAB 4
PEMBAHASAN
4.1 Pembahasan
Karies merupakan salah satu penyakit tertua yang telah ada sejak 14.000 tahun
yang lalu. Sesuai hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 2004 yang dilakukan
oleh Departemen Kesehatan menyebutkan bahwa prevalensi karies gigi di Indonesia
adalah 90,05 persen. Karies yang berlanjut lambat laun akan mencapai bagian pulpa dan
mengakibatkan peradangan pada pulpa. Walton mengklasifikasikan keradangan pada
pulpa terdiri dari pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel, degeneratif pulpa dan nekrosis
pulpa. Proses peradangan pulpa yang berlanjut dapat menyebabkan kematian pulpa
disertai dengan kelainan periapikal. Lesi periapikal dikelompokkan menjadi:
simptomatik apikal periodontitis, asimptomatik apikal periodontitis dan abses
periapikal. Nobuhara & del Rio dalam penelitiannya menunjukkan bahwa 59.3% dari
lesi periapikal merupakan granuloma periapikal, 22% kista periapikal, 12% jaringan
parut periapikal dan 6.7% lainnya (Torabinejad & Walton, 1997).
Penyakit periapikal berkaitan erat dengan penyakit jaringan pulpa. Pengaruh
tidak langsung dari bakteri, produk metabolitnya, toksin, enzim dan produk sisa
jaringan pulpa serta jaringan periapikal dapat berperan sebagai antigen sehingga
memicu respons imunologis tipe seluler dan humoral (Ckaljac-Staudt et al., 2001).
Keberadaan bakteri pada saluran akar merupakan penyebab utama dari granuloma
periapikal, dan umumnya berupa bakteri anaerob gram negatif yang akan invasi ke
jaringan periapikal dan dapat menyebabkan kerusakan. Proses ini dapat terjadi karena
inflamasi yang diperankan oleh respons imun yaitu oleh sel imunokompeten, sitokin,
mediator lainnya dan enzim. Bakteri yang berperan sebagai imunogen akan
menimbulkan suatu respons imun, dan respons imun merupakan interaksi seluler yang
bersifat kompleks karena ada rangsangan dan merupakan usaha tubuh untuk
mempertahankan kondisi homeostasis, sehingga mekanisme kejadian suatu keadaan
patologis yang berdasarkan respons imun ini diartikan sebagai imunopatogenesis
(Mooduto, 2004). Berdasarkan istilah tersebut imunopatobiogenesis granuloma
periapikal diartikan sebagai genesis dari granuloma periapikal yang merupakan
perubahan biologis akibat dari suatu jejas oleh bakteri (patogen), yang dalam keadaan
ekstrem akan menimbulkan granuloma.

57
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Penderita yang mengalami gigi nekrosis disertai granuloma periapikal setelah

dilakukan perawatan endodontik dapat sembuh, tetapi pada proses menuju kesembuhan
dimungkinkan terjadi kekambuhan kembali. Untuk mengatasi hal tersebut terlebih
dahulu harus mengetahui imunopatobiogenesis granuloma periapikal. Beberapa
penelitian telah dilakukan, misalnya yang berkonsep pada aspek histologik dan
etiopatogenik mengenai lesi periapikal pasca perawatan endodontik (Garcia et al.,
2007). Penelitian yang berkonsep patologik yaitu keberadaan bakteri yang memicu
reaksi imunologi pada lesi periapikal dengan memproduksi berbagai mediator inflamasi
(Prso et al., 2007), namun secara imunopatobiogenesis granuloma periapikal masih
belum jelas dan sampai saat ini masih menjadi bahan penelitian.
Berdasarkan pemikiran tersebut maka peneliti berupaya untuk menjelaskan
imunopatobiogenesis granuloma periapikal pada gigi karies yang disebabkan oleh
bakteri, hal ini dilakukan dalam upaya untuk pengembangan penanggulangan gigi
karies. Selanjutnya peneliti melakukan analisis dengan mengamati komponen
imunopatobilogik yaitu menghitung jumlah sel pengekspresi NFκ-β dan Hsp60, serta
sel penghasil CD-8 dan IFN-γ pada kelompok penderita yang mengalami gigi karies
dengan granuloma periapikal dan kelompok penderita yang mengalami gigi karies tanpa
granuloma periapikal (non granuloma) dengan bakteri anaerob sebagai penyebabnya.
Penelitian ini dirancang untuk mengungkap imunopatobiogenesis granuloma
periapikal pada gigi karies yang merupakan penelitian observasional analitik dengan
menggunakan pendekatan cross sectional study. Pengambilan data dilakukan pada saat
tertentu dan pemeriksaan dilakukan terhadap unit analisis (jaringan kronik periapikal).
Jadi sampel penelitian hanya diobservasi satu kali saja, karena unit analisis didapatkan
hanya satu kali dari pencabutan gigi maka tidak dapat dilakukan pengulangan.
Lokasi pengambilan sampel di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dengan
pertimbangan bahwa rumah sakit ini merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah
daerah Kota madya Surakarta. Dengan kata lain apabila di Puskesmas wilayah daerah
Surakarta ada penderita dengan diagnosis nekrosis pulpa, maka akan dirujuk ke RSUD
Dr. Moewardi Surakarta, karena di Puskesmas belum ada dokter spesialis dan
fasilitasnya masih kurang memadai, sehingga prevalensi gigi karies gigi di RS ini cukup
tinggi.

58
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

BAB 5
PENUTUP

Kesimpulan
Dengan mengacu pada hasil penelitian dan pembahasan pada bab sebelumnya,
maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Pada jaringan granuloma periapikal gigi karies jumlah sel komponen imunitas
NFκ-β, Hsp60, limfosit CD-8 dan IFN-γ lebih tinggi dibandingkan pada jaringan
non granuloma periapikal.
2. Imunopatobiogenesis granuloma periapikal pada gigi karies dijelaskan sebagai
berikut: keberadaan bakteri (patogen) memicu perkembangan histiosit menjadi
makrofag (angry macrophage) dan APC yang mendorong kejadian granuloma.
Disisi lain histiosit berkembang manjadi fagosit sehingga tidak terjadi
granuloma.
3. Histiosit yang berkembang menjadi angry macrophage banyak menghasilkan
Hsp60 yang mempunyai efek memicu apoptosis limfosit CD-4 (sel Th2),
sehingga keseimbangan bergeser ke arah limfosit CD-8 (sel Th1), pergeseran ini
dicerminkan oleh peningkatan sel penghasil IFNγ. Sel penghasil IFN-γ akan
semakin meningkat oleh induksi IL-12 yang diproduksi oleh angry macrophage
sehingga memicu pembentukan granuloma.

Saran
Berdasarkan pada hasil dan pembahasan penelitian ini, maka dapat diajukan
saran, baik yang terkait dengan pengembangan keilmuan maupun secara praktis, yaitu
untuk penelitian lebih lanjut diharapkan mendapatkan korelasi antara jumlah sel
penghasil IFN-γ dengan IFN-γ dalam darah, sehingga dapat digunakan sebagai dasar
pengembangan diagnostik penentuan granuloma tanpa pencabutan gigi.

66
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

DAFTAR PUSTAKA

Abbas AK; Lichtman AH; Pillai S, 2007. Cellular and Molecular Immunology. 6th ed.
W.B. Saunders Company. USA.

Alberto JL; Macario MD and Everly Conway de Macario. 2005. Sick Chaperon,
Cellular Stress and Disease. NEJM. October (6) No. 14. Vol. 353: 1489 -1501.

Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, and Walter P. Molecullar Biology of

The Cell. 4th ed. Garland Science. New York.

Albar Z, 2004. Haet Shock Protein. CDK 12. hal: 23 - 27

Amorim F and Moseley PL, 2010. Heat Shock Protein and Inflammation in Asea AAA
& Pedersen BK. Heat Shock Proteins & Whole Body Physiology. Spinger
Science-Business Media. BV: 57 – 83.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik

Indonesia (BALITBANGKES DEPKES RI). Laporan Survei Kesehatan Rumah
Tangga (SKRT), 2004: Studi Morbiditas dan Disabilitas dalam SURKESNAS.
Jakarta.

Bagatell R and Whitesell L., 2000. Altered Hsp90 Function in Cancer:a Unique
Therapeutic Opportunity.Departement of Pediatrics and Hematology/Oncology,
Arizona Health Sciences Center, Room 5341, 1501 North Campbell Avenue,
Tucson, AZ 85724, USA.

Baumgartner JC., 1997. Mikrobiologi Endodonsi (Walton & Torabinejad, 1997).

Prinsip dan Praktek Ilmu Endodonsi. Ed. Ke-2. Penerbit buku kedokteran. EGC.
Jakarta. Hal. 360-366.

Basu S, Binder RJ, Suto R, Anderson KM and Srivastava PK. 2000. Necrotic but not
Apoptotic Cell Death Releases Heat Shock Proteins, Which Deliver a Partial
Maturation Signal To Dendritic Cells and Activate The NF-kappa B Pathway.
Int. Immunol. Nov. 12(11):1539 - 1546.

Blasé Billack. 2006. Macrophage Activation: Role of Toll-like Receptor, Nitric Oxide
and Nuclear Factor Kappa β. American Journal of Pharmaceutical Education:
70(5) Article 102.

Bletsa A, Heyeraas KJ, Haug SR, & Berggreen E., 2004. IL-1 α and TNF- α Expression
in Rat Periapical Lesions and Dental Pulp After Unilateral Sympathectomy.
Neuroimmunomodulation, 11:376 - 384.

Bletsa A, 2006. Expression and effects of IL-1 and TNF-α in different experimental
models of dental inflammation. Dissertation for the degree philosophiae doctor
(PhD) at the University of Bergen.

67
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Brasier AR. 2006. The NFκ-β regulatory network. Cardiosvacs. Toxicol. 6(2): 111 -
130.

Bratawidjaja KG, 2006. Imunologi Dasar. Edisi kelima. Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Indonesia. Jakarta.

Bratawidjaja KG, dan Rengganis I, 2009. Imunologi Dasar. Edisi ketujuh. Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta.

Breloer M, More SH, Osterloh A, Stelter F, Jack RS, and Bonin AV. 2002.
Macrophages as main inducers of IFN-g in T cells following administration of
human and mouse heat shock protein 60. Int. Immunol, Nov. 14(11): 1247 -
1253.

Brodsky JL., 1998. Translocation of Proteins A Cross The Endoplasmic Reticulum

Membrane. Int. Rev. Cytol. 178:277 - 328

Brook I., and Frazier E.H., 2005. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis associated
with nasal polyposis. J Med Microbiol 54: 595 - 597.

Ckaljac-Štaudt G, Galié N, Katunarié M, Ciglar I, and Katanec D., 2001.

Immunonopatogenesis of Chronic Periapical Lesions. Acta Stomatol Croat, Vol.
35, br. 1:127-131.

Clancy J. 1998. Basic Concepts in Immunology: a Student’s survival guide. The

McGraw-Hill Companies Inc. Health Professions Division.

Colic M, Lukic A, Vucˇevic´ D, Milosavljevic P, Majstorovi I, Marjanovic M, and

Dimitrijevic J., 2006. Correlation between phenotypic characteristics of
mononuclear cells isolated from human periapical lesions and their in vitro
production of Th1 and Th2 cytokines. Archives of Oral Biology (51): 1120 -
1130

Cox JS, Chapman RE, and Walter P., 1997. The Unfolded Protein Response
Coordinates The Production of Endoplasmic Reticulum Protein and
Endoplasmic Reticulum Membrane. Mol. Biol. Cell 8:1805 - 1814.

Crawford WH. 2008. Oral and Maxillofacial Pathology in Teeth and Jaws: Dental
Caries, Inflamatory Pulp, and Inflamatory Periapical Conditions.

Dinarello C & Moldawer C. 2000. Proinflammatory and Antiinflammatory Cytokine in

Rheumathoid Arthritis. AMGEN 2nd.ed.

Doyle SL and O’Neill LA, 2006. Toll-like Receptors From The Discovery of NFκβ to
New Insight Into Transcriptional Regulations in Innate Immunity. Biochem
Pharmacol. 72(9): 1102 - 1113.

68
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Dybdahl B, Slordabl SA, Waage A, Kierulf P, Espevik T and Sundan A. 2004. On-
pump Versus off-pump Corony Artery Bypass Grafting: More Heat Shock
Protein 70 is Released After on-pump Surgery, Eur J.Cardiothorac Surg. Jun.
25(6): 985 – 992.

Faried A., 2003. Heat Shock Proteins dan kanker: Antara harapan dan Tantangan,
Postdoctoral Fellow Departemen of General Surgical Science, Graduate School
of Medicine, Gunma University, Japan 1- 4.

Garcia CC; Sempere, FV; Diago MP; Bowen EM., 2007. The Post-endodontic
Periapical Lesion: Histologic and Etiopathogenic Aspects. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal. Dec 1;12 (8): 585 - 590.

Gilmore TD. 2006. Introduction to NFκ-β: players, pathways, perspectives. Oncogene

25(51): 6680 - 6684.

Goetz MP; Toft, DO; Ames MM and Erlichman C., 2003. The Hsp90 Chaperone
Complex as a Novel Target for Cancer Therapy. Annals of Oncology 14:1169 -
1176.

Goldsby RA; Kindt TJ; Osborne BA, 2000. Immunology, 4th ed. W.H. Freeman and
Company. New York.pp. 432 - 434.

Gomes BP; Pinheiro, GT; Gade- Neto, CR, Sousa EL, Ferraz CC; Zaia AA; Teixeira,
FB; Sousa-Filho, Fj. 2004. Microbiological Examination of Infected Dental Root
Canals. Oral Microbiol Immunol, Apr, 19(2)71 - 76.

Graves DT; Chen CP; Douville C; and Jiang Y., 2000. Interleukin-1 Receptor
Signaling Rather than That of Tumor Necrosi Factor Is Critical in Protecting the
Host from the Severe Consequences of a Polymicrobe Anaerobic Infection. J.
Infect Immun. August; 68 (8): 4746-4751.

Grossman LI., Oliet S., dan Del Rio CE., 1998 . Ilmu Endodontik dalam Praktik (terj),
ed ke-11. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Gupta RS. 1995. Evolution of Chaperonin Families (Hsp60, Hsp10 and TCP-1) of
Proteins and The origin of Eukaryotic Cells. Molecular Microbiology, 15, 1-11.

Habich C; Burkart V. 2007. Heat shock Protein 60: Regulatory Role on Innate Immune
Cells. Cell Mol. Life Sci. 64, 742-751.

Haniastuti T, Nunez P, Djais, AA., 2006. Dental Pulp Immune Response to Bacterial
Invasion in Carious Lesion. Indonesian Journal of Dentistry; 13 (1):36 - 42.

Hayden MS; West AP & Ghosh S., 2006. NFκ-β and the immune response. Oncogene.
October, 25(51): 6758 - 6780.

69
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Hollender L, Omnell K. 2008. dental radiology pathology. (online), (http://www.

Medcyclopaedia.com/library/radiology/chapter11/11_4. aspx, diakses 18 April
2008).

Hume D.A., Underhill D.M., Sweet M.J., Ozinsky A.O., Liew F.Y. and Aderem A.
2001. Macrophages exposed continuously to lipopolysaccharide and other
agonists that act via toll-like receptors exhibit a sustained and additive activation
state. BMC Immunology, 2 (11): 1-12.

Itoh H; Komatsuda A; Ohtani H; Wakui H; Imai H; Sawada K; Otaka M; Ogura M;

Suzuki A; Hamada F. 2002. Mammalian Hsp60 is Quickly Sorted into The
Mitochondria Under Conditions of Dehybridation. Eur. J. Biochem. 269, 5931-
5938.

Iwy C, McFarlane TW, MacKenzie D, Stenhouse D. 1990. Microbiology of Periapical

Granulomas. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Apr; 69 (4): 502 - 521.

Jacobs MD & Harrison SC, 1998. Structure of an Iκβalpha/NFκ-β complex. Cell 95(6):
749 - 758.

Jiang Y, Magli L, and Russo M, 1999. Bacterium- Dependent Induction of Cytokines in

Mononuclear Cells and Their Pathologic Consequences In Vivo. J. Infection and
Immunity. May 67(5): 2125 - 2130.

Katie FW, David FL, Keiso T, Joyce H, Gordon DM & Denis FK., 2000. Cytokine
Expression in Periapical Granulation Tissues as Assessed by
Immunohistochemistry. European Journal of Oral Sciences. June 108(3): 195 -
207.

Kawashima N, & Stashenko P, 1999. Expression of Bone-resorptive and Regulatory

Cytokines in Murine Periapical Inflamation. J. Arch Oral Biol. Jan; 44 (1): 55 -
56.

Kawashima N, Suzuki N, Yang G, Ohi C, Okuhara S, Nakano-Kawanishi H, and Suda

H, 2007. Kinetics of RANKL, RANK and OPG expressions in experimentally
induced rat periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod (103):707 - 711

Khan AU, Qayyum Z, and Farooq MU, 2008. Characteristics and etiology of radicular
cyst. Pakistan Oral & Dental Journal 27(1) (online),
(http://www.podj.net/web/Articles/18-Podj.pdf, diakses 17 april 2008).

Kettering JD and Torabinejad M, 1994. Microbiology and Immunology. In (Cohen S

and Burns RC, eds). Pathways of The Pulp. 6th ed. St.Louis. C.V. Mosby
Company, pp. 368.

70
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Liapatas S, Nakou M, and Rontogianni D, 2003. Inflammatory Infiltrate of Chronic

Periradicular Lesions: an Immunohistochemical Study. J. Int. Endod. Jul 36(7):
464 - 471.

Lia RCC, Garcia JMQ, and Sousa-Neto MD. 2004. Clinical, radiographic and
histological evaluation of chronic periapical inflammatory lesions. J Appl Oral
Sci.

Martin FE, Nadkarni MA, Jacques NA and Hunter N, 2002. Quantitative

Microbiological Study of Human Carious Dentine by Culture and Real-Time
PCR: Association of Anaerobes with Histopathological Changes in Chronic
Pulpitis.

Melcher A, Todryk S, Hardwick N, Ford M, Jacobson M and Vile RG. 1998. Tumor
Immunogenicity is Determined by The Mechanism of Cell Death Via Induction
of Heat Shock Protein Expression. Nat Med. May. 4(5): 561 – 587.

Menezes R, Garlet TP, Letra A, Bramante CM, Campanelli AP, Figueira RC, Sogayar
MC, Granjeiro JM, and Garlet GP. 2008. Differential Patterns of Receptor
Activator of Nuclear Factor Kappa B Ligand/ Osteoprotegerin Expression in
Human Per apical Granulomas: Possible Association with Progressive or Stable
Nature of The Lesions. J. Endod, August 34(8): 932 - 938.

Mooduto L, 2001. Analisis Imunopatogenesis Pulpitis Reversibel dan Ireversibel

Berdasarkan Pola Limfosit Subset Th1 dan Th2. Disertasi. Universitas
Airlangga. Surabaya.

Mooduto L, 2004. Imunopatogenesis dan Perawatan Abses Periapikal karena infeksi

kuman saluran akar. Dental Journal, April 37 (2).

Mori K, Kawahara T, Yoshida H, Yanagi H and Yura T. 1996. Signalling from

Endoplasmic Reticulum To Nucleus: Transcription Factor With A Basic-leucine
Zipper Motif is Required for Unfolded Protein-response Pathway. Genes Cells I:
803 - 817.

Morse DR, 1977. Immunologic aspects of pulpal-periapical diseases : A review

Oral Surgery, Oral Medicine,Oral Pathology March 43 (3): 436 - 451

Nair PNR, 2004. Pathogenesis of Apical Periodontitis and The Causes of Endodontic
Failures. International and American Associations for Dental Research 15(6):
348 - 381.

Nakane A, Yoshida T, Nakata K, Horiba N, and Nakamura H., 1995. Effect of

Lopoplysaccharides on Human Dental Pulp Cells. J. Endod. (21): pp.128 - 130.

Norge Dental Center, 2006. Periapical Granuloma. (online),

(http://www.williamsburgdds.com/dhg/viewarticle.php?article_id=233, diakses
18 april 2008).

71
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Ogawa T, Asai Y, Hashimoto M, Takeuchi O, Kurita T, Yoshikai Y, Miyake K and

Akira S, 2002. Cell Activation by Porphyromonas gingivalis Lipid A Molecule
Through Toll-like Receptor 4 and Myeloid Differentiation Factor 88-dependent
Signaling Pathway. International Immunology. Nov., 14(11): 1325 - 1332.

Osterloh A, Kalineke U, Weiss S, Fleischer B and Breloer M. 2007. Sunergistic and

Defferential Modulation of Immune Responses by Hsp60 and
Lipopolysaccharide. J Biol Chem, Feb 16; 282 (7): 4669 - 4680.

Osterloh A, Veit A, Gessner A, Fleischer B, and Breloer M. 2008. Hsp-mediated T Cell

Stimulation is Independent of TLR4 and IL-12. Int. Immunol. Mar; 20 (3): 433 -
443.

Pascon EA, Pitt Ford TR, Langeland K, 2006. Epithelium and Bacteria in Periapical
Lesions. J. Endodontology. February. 101 (2).

Perkins ND, 2007. Integrating cell-signalling pathways with NFκ-β and IKK function.
Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 8(1): 49 - 62.

Pfau EA and Avilla MJ. 2005 Prevotella Intermedia and Porphyromonas Gingivalis
Isolated From Osseointegrated Dental Implants: Colonization and Antimicrobial
Susceptibility. Brazillian Journal of Microbiology (36): 281- 285.

Pršo IB, Kocjan W, Šimić H, Brumini G, Pezelj-Ribarić S, Borčić J, Ferreri S, and

Karlović IM, 2007. Tumor Necrosis Factor-Alpha and Interleukin 6 in Human
Periapical Lesions. J. Mediators Inflamm. Dec. 27: 38210.

Putra ST, 2000. Peran Paradigma dan Konsep Patobiologi Terhadap Perkembangan
IPTEK Kedokteran Era Milenium, Surabaya, Ceramah pada Kongres Nasional
Patobiologi I.

Radics T, 2004. The Role of Inflammatory and Immunological Processes in The

Development of Chronic Apical Periodontitis. Universitas of Debrecen Medical
and Health Science Center Faculty of Dentistry.

Ranford JC, Coates AR, and Hendersons B, 2000. Chaperonins are Cell-signalling
Proteins: The Unfolding Biology of Molecular Chaperones. Expert Reviews in
Molecular Medicine. 1 - 17.

Ricucci D, Pascon EA, Pitt Ford TR and Langeland K, 2006. Epithelium and Bacteria in
Periapical Lesions. J. Endodontology. February. 101 (2).

Ricucci D, Mannocci F, and Ford TR, 2006. A Study of Periapical Lesions Correlating
The Presence of a Radiopaque Lamina with Histological Findings. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Mar, 101(3): 389 - 394.
Robbins SL and Cotran RS, 1980. Pathologic Basis of Disease, 2nd ed. WB Saunders
Co., Philadelphia.

72
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Sasaki H, Balto K, Kawashima N, Eastcott J, Hashino K, Akira S and Stashenko P,

2004. Gamma Interferon (IFN-γ) and IFN-γ Inducing Cytokines Interleukin-12
(IL-12) and IL-18 Do Not Augment Infection-Stimulated Bone Resorption In
Vivo. Clin.Diagn. Lab. Immunol. January 11(1): 106 -110.

Sastroasmoro S dan Ismael S, 2002. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi-2.

Sagung Seto. Jakarta. Hal. 258 – 264.

Shimauchi H, Takayama S, Narikawa-Kiji M, Shimabukuro Y, and Okada H, 2005.

Production of Interleukin-8 and Nitric Oxide in Human Periapical Lesion.
Departement of Cytokine Biology, Forsyth Institute. 140 The Fenway. Boston.

Silva TA, Garlet GP, Fukada SY, Silva JS and Cunha FQ, 2007. Chemokines in Oral
Inflammatory Diseases: Apical Periodontitis and Periodontal Disease. J. Dent.
Res 86(4): 306 - 319.

Simon JHS, 1994. Periapical Pathology In Cohen S, Burns RC. Pathways of the Pulp.
P. 337 - 343.

Siqueira JF and Roqas IN, 2007. Bacterial Pathogenesis and Mediators in Apical
Periodontitis. Braz. Dent. J. 18(4). Ribeirao Preto.

Stanley L, Stephen KL, Dibyo P dan Hari K, 1997. Besar Sampel Dalam Penelitian
Kesehatan. Gadjah Mada University Press.

Steel RGD and Torrie JH, 1980. Principle and Procedures of Statistic, Biometrical
Approach, 2nd ed., Sao Paolo Singapore Sydney Tokyo. Mc Grow-Hill Book
Company: 68 - 120.

Stern MH, Dreizen S, Mackler BF, Selbst AC and Levy BM, 1981. Quantitative
Analysis of Cellular Composition of Human Periapical Granuloma. J. Endod.
7(3): 117.

Stolzing A, Sethe S, and Scutt AM, 2006. Stressed Stem Cells: Temperature Response
in Aged Mesenchymal Stem Cells. Stem Cells and Development 15: 478-487.

Sudiana IK, 1999. Perbedaan produktivitas limfosit B yang diambil dari kelenjar getah
bening dan limfa pada pembuatan antibodimonoklonal Toxocara cati. Disertasi.
Universitas Airlangga. Surabaya.

Suzuki T, Kumamoto H, Ooya K and Motegi K, 2002. Expression of Inducible Nitric

Oxide Synthase and Heat Shock Proteins in Periapical Inflammatory Lesions. J.
Oral Pathol. Med. May 27.

Theze J, 1999. The Cytokine Network and Immune Functions. 1st ed. Oxford University
Press. UK. P. 257.

73
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Tian B and Brasier R, 2003. Identification of a Nuclear Factor κβ-Dependent Gene

Network. Recent Prog.Horm. Res. 58:95 - 130.

Tomazinho LF and Avila-Campos MJ, 2007. Detection of Porphyromonas Gingivalis,

Porphyromonas Endodontalis, Prevotella Intermedia and Prevotella Nigrescens
in Chronic Endodontic Infection. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
Oral Radiology and Endodontology. February,103 (2): 285 - 288.

Torabinejad M and Walton RE., 1997. Penyakit Jaringan Pulpa dan Jaringan sekitar
Akar (Walton & Torabinejad). Prinsip dan Praktek Ilmu Endodonsi. Ed. Ke-2.
Penerbit buku kedokteran. EGC. Jakarta. 52 - 58.

Torabinejad M and Walton RE. 2008. Endodontics 5th Ed in Periradicular lesion.

(online),(http//dentistry.tums.ac.ir/file/lib/My%20Sites/ENDO%20(E)/docs/ch05
.pdf, diakses 17 April 2008).

Torneck CD and Torabinejad M, 1997. Biologi Jaringan Pulpa dan Jaringan Sekitar
Akar (Walton & Torabinejad). Prinsip dan Praktek Ilmu Endodonsi. Ed. Ke-2.
Penerbit buku kedokteran. EGC. Jakarta. 35 – 37.

Toyosawa S, Xian HB, Ohnishi A, Yamauchi S, and Ijuhn N, 1997.

Immunohistochemical Study of Immunocompetent Cells in Lipopolysaccharide-
induced Pulpitis of Molar. Dent. In Japan (33): 15-18.

Trowbridge HO, 1990. Immunological aspects of chronic inflammation and repair.

J.Endod. February, 16 (2). 54 - 61.

Urushibara M, Kageyama Y, Akashi T, Otsuka Y, Takizawa T, Koike M and Kihara K,

2007. HSP60 may Predict Good Pathological Response to Neoadjuvant
Chemoradiotherapy in Bladder Cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology
37(1): 56 - 61.

Van Winkelhoff AJ, Van Steenbergen TJ and de Graaff J, 1988. The Role of black-
pigmented Bacteroides in Human Oral Infection. J. Clin Periodontol 15(3): 145
- 55.

Wang PL and Ohura K, 2002. Porphyromonas Gingivalis Lipopolysaccharide Signaling

in Gingival Fibroblast CD14 and Toll-like Receptors. International and
American Association for Dental Research. 13(2): 132 – 142.

Wei J, and Hendershot LM, 1996. Protein Folding and Assembly in The Endoplasmic
Reticulum. EXT 77: 41- 55.

Widmann FK, 1979. Pathology. How disease happens, 1st ed. Little Brown and Co.,
Boston.

Yang LC, Tsai CH, Huang FM, Liu CM, Lai CC and Chang YC., 2003. Induction of
Interleukin-6 Gene Expression by Pro-inflammatory Cytokines and Black-

74
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

pigmented Bacteroides in Human Pulp Cell Cultures. J. International

Endod,May 36(5): 362 - 357.

Www. Roche-applied-Science.com. High Pure PCR Template Preparation Kit. Version

Juli 2006.

75