Praktik Kepaniteraan

Rotasi Gizi Komunitas

MODUL MATA KULIAH

Tim Dosen Gizi Komunitas

PS S1 GIZI, JURUSAN GIZI, FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA |
GENAP, TA 2021-2022

0
 Praktik
KepaniteraanPage
Rotasi
|1
Gizi Komunitas
PJMK: Ilmia Fahmi, M.Gizi
Anggota Tim Dosen
Pengampu:
Dr. Nurul Muslihah, M.Kes
Dr. Fajar Ari N, M.Kes
Catur S. Wilujeng, MPH
Agustiana D.I. V, M.Biomed
Intan Yusuf Habibie, M.Sc
Annisa R. M, M.Sc

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

Daftar Isi
A. Capaian Pembelajaran ............................................................................................................... 3
B. Pendahuluan (Deskripsi Modul)................................................................................................. 4 Page | 2
C. Modul Tree ................................................................................................................................. 4
D. Praktik Pra Kepaniteraan Rotasi Gizi Komunitas........................................................................ 6
1. Teknis Praktikum ........................................................................................................................ 6
2. Teknis Evaluasi ........................................................................................................................... 8
Daftar Nama Pembimbing Pra Kepaniteraan Rotasi Gizi Komunitas ............................................... 11
Lampiran 1 Format Laporan............................................................................................................. 12
Pembagian Kelompok dan Wahana Praktik ..................................................................................... 18
Referensi .......................................................................................................................................... 23

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

A. Capaian Pembelajaran
Kode CPL Deskripsi
S.SGZ.2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan
agama, moral dan etika
Page | 3
S.SGZ.3 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa,
bernegara, dan peradaban berdasarkan Pancasila.
S.SGZ.4 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki
nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa.
KU.SGZ.1 Mampu menerapkan pemikian logis, kritis, inovatif, bermutu, dan terukur dalam
melakukan jenis pekerjaan di bidang Gizi, serta sesuai dengan standar
kompetensi kerja bidang Gizi.
KU.SGZ.5 Mampu mengambil keputusan secara tepat berdasarkan prosedur baku,
spesifikasi desain, dan persyaratan keselamatan dan keamanan kerja dalam
melakukan supervisi dan evaluasi pada pekerjaannya.
KU.SGZ.9 Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan menemukan
kembali data untuk menjamin kesahihan dan mencegah plagiasi
KK.SGZ.1.1 1. Mampu mengaplikasikan iptek dan mengakses data, sumber pustaka, bahan
pendidikan, data konsumen dan informasi lain terkait gizi dari sumber yang
kredibel
KK.SGZ.1.3 1. Mampu merencanakan, menggunakan iptek dan mengukur status gizi
individu (termasuk dengan kondisi kesehatan umum), kelompok dan populasi
dalam pelayanan gizi
KK.SGZ.1.4 1. Mampu mengaplikasikan iptek dalam merencanakan dan mengelola penilaian
status gizi klien dalam kondisi kesehatan umum
KK.SGZ.2.2 1. Mampu berkomunikasi efektif dalam menyampaikan informasi dalam edukasi
gizi untuk sasaran tertentu, keadaan sehat, atau sakit tanpa komplikasi dalam
pelayanan gizi dengan menggunakan prosedur baku serta media dan materi
yang sesuai
KK.SGZ.2.3 1. Mampu menggunakan komunikasi efektif dalam berkolaborasi dengan tenaga
gizi, tenaga kesehatan dan tenaga pendukung lain dalam memberikan
pelayanan gizi
KK.SGZ.3.2 1. Mampu melakukan pengukuran status gizi kepada individu, kelompok, dan
populasi (sehat/sakit tanpa komplikasi) secara mandiri
KK.SGZ.3.3 1. Mampu menetapkan diagnosa gizi berdasarkan masalah, penyebab, dan
tanda/gejala yang ditemukan pada sasaran secara mandiri
3. Mampu memberikan penyuluhan kepada kelompok orang sehat atau sakit
KK.SGZ.3.4.3
tanpa komplikasi
KK.SGZ.3.5 1. Mampu melakukan monitoring dan evaluasi hasil intervensi gizi yang
dilakukan pada sasaran
KK.SGZ.4.1 1. Mampu membuat keputusan dalam menilai status gizi klien dalam keadaan
sehat dan sakit tanpa komplikasi
KK.SGZ.4.2 1. Mampu membuat keputusan dalam penentuan diagnosa gizi

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

 Kode CPL Deskripsi
1. Mampu membuat keputusan untuk menentukan intervensi gizi individu dan
KK.SGZ.4.3
kelompok baik orang sehat maupun orang sakit
KK.SGZ.6 1. Mampu mendesain pendidikan gizi kepada masyarakat

Page | 4
B. Pendahuluan (Deskripsi Modul)
Pada modul ini peserta didik akan mendapatkan gambaran tentang Praktik Kerja Lapang yang
memberikan pengalaman keprofesian yang nyata (real world setting) dan tersupervisi untuk
dapat mencapai standard kompetensi yang dipersyaratkan pada tingkat Pre-Dietetics
Internship yang memungkinkan mahasiswa untuk mengaplikasikan pembelajaran teoritis,
menyesuaikan praktek yang ideal dengan situasi dan kondisi yang ada dalam berbagai setting,
dan berinteraksi sebagai seorang professional dengan profesional yang lain khususnya pada
setting gizi masyarakat.

C. Modul Tree

No Topik Waktu Materi Metode Pengampu

1 Mahasiswa mampu 3 x 170’ x Etika profesi Pembelajaran 1. Ilmia Fahmi,
bersikap professional 16 TM = dunia kerja berbasis S.Gz, Dietisien,
dan sesuai dengan kode 8160’ proyek M.Gizi (PJMK)
etik ahli gizi (CPMK-1)
2. Dr. Nurul
2 Mahasiswa mampu - Pengukuran
~ 136 antropometri Muslihah, SP,
melakukan pengkajian
status gizi dengan tepat jam - Penilaian M.Kes
pada kelompok sasaran ~ 17 hari riwayat makan 3. Dr. Fajar Ari N,
- Pengkajian
tertentu dengan ~ 3 data
S.Gz, M.Kes
menggunakan indikator minggu sociodemografi 4. Catur S.
yang tepat (C3, P3) Wilujeng. S.Gz,
(CPMK-2)
MPH
Mahasiswa mampu - Manajemen
data 5. Agustyana D. I.
menganalisis penyebab
masalah berdasarkan - Biostatistik Ventiyaningsih,
data yang telah didapat - Perencanaan M.Biomed
program gizi
dengan tepat 6. I. Yusuf
menggunakan metode Habibie, S.Gz,
analisa OOPP (Membuat M.Sc
situational analysis dan
7. Annisa Rizky
problem tree) (C3, P3)
(CPMK-2) M, S.Gz, M.Sc
Mahasiswa mampu Asuhan Gizi
menetapkan diagnosa masyarakat
masalah di masyarakat
yang sesuai dengan NCP
(C3, P3) (CPMK-2)
Mahasiswa mampu Asuhan Gizi
merencanakan masyarakat
intervensi yang tepat
sesuai dengan penyebab

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

masalah pada kelompok
sasaran. (Membuat
objective tree;
participation analysis;
alternative analysis;
PPM (Project Planning
matrix); Melakukan Page | 5
kegiatan edukasi gizi
massa) (C3, P3) (CPMK-
3)
Mahasiswa mampu - Metode
menyusun laporan penelitian
dengan bahasa yang - Penulisan
efektif dan laporan
menggunakan referensi
ilmiah terbaru dan dapat
dipertanggungjawabkan.
(C3, P3) (CPMK-1)
Mahasiswa mampu - Komunikasi
menunjukkan efektif
kemampuan komunikasi - Teknik
yang efektif dan penyuluhan
- Edukasi gizi
profesional serta dapat
mempertahankan
pendapatnya
berdasarkan literatur
ilmiah (C3, P3) (CPMK-
3)

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

D. Praktik Pra Kepaniteraan Rotasi Gizi Komunitas

1. Teknis Praktikum
Berisi tahapan kegiatan praktikum pada tiap topik pembelajaran.
Page | 6
NO KODE KOMPETENSI INDIKATOR MONEV
Kegiatan 1: Peserta Pre DI mampu bersikap profesional dan sesuai dengan kode etik ahli gizi serta
mampu menggunakan IT dan mendokumentasikan kegiatan dengan baik.
S.SGZ.2 1. Peserta Pre DI mampu bersikap sesuai dengan kode etik Form Penilaian
S.SGZ.3 ahli gizi dan peraturan institusi lahan yang ditempati.
S.SGZ.4 2. Peserta Pre DI mampu berkerjasama dengan tenaga
KU.SGZ.9 professional atau staff lain di lokasi lahan
3. Peserta Pre DI mampu menggunakan Teknologi Informasi
sebagai penunjang dalam menjalani kegiatan Pre DI Rotasi
Gizi Masyarakat
4. Peserta Pre DI mampu mendokumentasikan dan
mempersiapkan dokumen pendukung dalam menjalani
kegiatan Pre DI Rotasi Gizi Masyarakat
5. Peserta Pre DI mampu melakukan koordinasi dan
komunikasi dengan pihak institusi lahan dan masyarakat
6. Peserta Pre DI mampu berperilaku professional dalam hal
etos kerja dengan memperhatikan manajemen waktu dalam
menjalani kegiatan Pre DI Rotasi Gizi Masyarakat

Kegiatan 2: Peserta Pre DI mampu merencanakan intervensi gizi dan monitoring-evaluasi sesuai
dengan kelompok sasaran
KK.SGZ.1.1 2.a. peserta Pre DI mampu melakukan pengkajian status gizi Laporan, Form
KK.SGZ.1.3 dengan tepat pada kelompok sasaran tertentu dengan Penilaian
KK.SGZ.1.4 menggunakan indikator yang tepat.
Keterangan:
1. Kelompok sasaran telah ditentukan saat pembekalan Pre
DI Rotasi Gizi Masyarakat dengan jumlah minimal
responden 20 orang.
2. Langkah pengkajian status gizi meliputi:
a. Membuat instrumen data collection (dilakukan
saat pembekalan Pre DI Rotasi Komunitas)
b. Melakukan pengambilan data/ data collection
sesuai dengan metode sampling yang tepat
c. Menganalisa secara deskriptif data yang telah
didapat
d. Menginterpretasikan hasil data

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

KK.SGZ.3.2 2.b.1 Peserta Pre DI mampu menganalisis penyebab Laporan, Form
KK.SGZ.3.3 masalah berdasarkan data yang telah didapat dengan tepat Penilaian
menggunakan metode analisa OOPP dengan langkah
analisa masalah:
a. Membuat situational analysis
b. Membuat problem tree
Page | 7
2.b.2. Peserta Pre DI mampu menetapkan diagnosa masalah
di masyarakat yang sesuai dengan NCP
KK.SGZ.3.4.3 2.c.1 Peserta Pre DI mampu merencanakan intervensi yang Laporan, Form
KK.SGZ.3.5 tepat sesuai dengan penyebab masalah pada kelompok Penilaian
KK.SGZ.4.1 sasaran.
KK.SGZ.4.2 Langkah perencanaan intervensi meliputi:
KK.SGZ.4.3 a. Membuat objective tree
KK.SGZ.6 b. Membuat participation analysis
KK.SGZ.2.2 c. membuat alternative analysis
d. membuat PPM (Project Planning matrix)

Keterangan:
1. Kegiatan intervensi meliputi 3 aspek yaitu :
a. Membuat media health promotion / promosi
kesehatan sesuai dengan penyebab masalah yang
ditemukan
b. Melakukan edukasi kepada kelompok sasaran
berdasarkan penyebab masalah yang ditemukan
2.d.1 Peserta Pre DI dapat mengevaluasi satu program gizi
dan kesehatan yang dilakukan pada level puskesmas,
mampu menjelaskan alasan ilmiah penetapan program serta
memberikan masukan/rekomendasi untuk keberlangsungan
program tersebut
Kegiatan 3: Peserta Pre DI menunjukkan kemampuan menulis dan komunikasi dengan baik
KU.SGZ.1 3.a. Peserta Pre DI diharapkan mampu menyusun laporan Laporan, Form
KU.SGZ.9 dengan bahasa yang efektif dan menggunakan referensi Penilaian
KK.SGZ.1.1 ilmiah terbaru dan dapat dipertanggungjawabkan.
Ketentuan referensi untuk laporan adalah minimal 5
referensi, referensi maksimal 10 tahun terakhir.
3.b. Peserta Pre DI mampu menunjukkan kemampuan
komunikasi yang efektif dan profesional serta dapat
mempertahankan pendapatnya berdasarkan literatur ilmiah
pada saat presentasi laporan di Puskesmas dan oral
examination / ujian lisan dengan supervisor.

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

 2. Teknis Evaluasi

a. Mahasiswa akan dievaluasi kemajuannya sepanjang kegiatan Pre-DI.

b. Penilaian meliputi pembekalan (10%), selama praktek di lahan oleh CI, Supervisor (total
35%), presentasi laporan pada akhir rotasi oleh perceptor, CI dan supervisor (total 25%),
Page | 8
ujian komprehensif oleh supervisor (10%) serta laporan oleh supervisor (20%).
c. Penampilan dalam presentasi akan dinilai berdasarkan penyajian dan pemahaman
substansi kajian dan argumentasi hasil pengkajian studi kasus presentasinya.
d. Penilaian oleh preceptor sesuai dengan berikut: A = excellent, B+ = di atas rata-rata, B=
memuaskan, C+/C= marginal, D= tidak memuaskan. Jika rotasi tidak berhasil diselesaikan
preceptor akan mengindikasikan bahwa mahasiswa tersebut tidak lulus rotasi tertentu dan
harus mengulang rotasi tersebut di tempat lain dalam semester berikutnya.

PROPORSI PENILAIAN AKHIR

% Penilaian
Aspek yang
Peer
dinilai Perceptor CI Supervisor Total
Assessment
Pembekalan - - 10% - 10%
Praktek di lahan - 20% 10% 5% 35%
Presentasi
5% 10% 10% - 25%
laporan
Ujian
Komprehensif - - 10% - 10%
di akhir rotasi
Laporan - - 20% - 20%
TOTAL 100%

RUBRIK PENILAIAN SUPERVISI LAPANGAN (DIISI OLEH SUPERVISOR)

PERSEN NILAI
NO ITEM SKOR* (%) AKHIR
1 Penguasaan terhadap materi 15
2 Kerapihan penampilan sesuai standard 10
3 Partisipasi di kegiatan 40
4 Keaktifan selama kegiatan 20
5 Kerjasama dengan anggota kelompok 10
6 Kerjasama dan komunikasi dengan staf lain 5
TOTAL NILAI 100

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

RUBRIK PENILAIAN LAPANGAN (DIISI OLEH CI)
NILAI
ITEM SKOR (%) AKHIR*
1 Kehadiran - dari form kehadiran 15
2 Kerapihan penampilan sesuai standard 10
3 Partisipasi di kegiatan 40 Page | 9
4 Keaktifan selama kegiatan 20
5 Kerjasama dengan anggota kelompok 10
6 Kerjasama dan komunikasi dengan staf lain 5
TOTAL NILAI 100

*Nilai berkisar antara 0-100

Hari kehadiran tanpa terlambat: _________hari

Jumlah hari terlambat:________________hari

RUBRIK PENILAIAN LAPORAN (diisi oleh Supervisor)

Nilai Bobot Nilai Akhir

No Apek yang Dinilai
(1-100) (%) (Nilai x Bobot)

1 Nutritional Assessment
a. Kelengkapan data dasar dan ketepatan sintesa data
b. Data screening primer komunitas dan data sekunder 20
komunitas

2 Nutrition Diagnosis
NCP komunitas, meliputi: Problem tree, identifikasi 20
masalah (PES) dan klasifikasi ke dalam domain
3 Nutrition intervention
a. Kesesuaian rencana kegiatan dengan etiologi masalah
b. Tujuan program/kegiatan
c. Visibilitas penetapan target 20
d. Kejelasan penetapan indikator untuk tiap target
e. Kesesuaian intervensi dengan latarbelakang sasaran
(faktor budaya, soksek, dll)
4 Monitoring dan evaluasi
Penggunaan metode dan instrumen yang tepat dalam 20
evaluasi intervensi.
5 Pembahasan
a. Interpretasi hasil screening (data primer) dan
Interpretasi data sekunder, Problem tree, Diagnosa 20
Gizi komunitas, Pelaksanaan penyuluhan gizi,
Pelaksanaan monitoring evaluasi

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

 Nilai Bobot Nilai Akhir
No Apek yang Dinilai
(1-100) (%) (Nilai x Bobot)

b. Program Puskesmas terkait dengan sasaran, landasan

program tersebut diadakan, serta kesesuaian
penggunaan indikator pencapaian. Page | 10
c. Penggunaan literatur dalam laporan (maks 10 tahun
terakhir)
Total Nilai
100

RUBRIK PENILAIAN PRESENTASI (diisi oleh CI, Supervisor dan Perceptor)

Nilai Bobot Nilai Akhir
No Aspek yang dinilai
(1-100) (%) (Nilai x Bobot)
1 Penyajian (teknik penulisan dan 30
presentasi)
2 Pemahaman substansi kajian 30
3 Kemampuan mempertahankan 40
pendapat berdasarkan
landasan ilmiah
Total Nilai 100

RUBRIK PENILAIAN UJIAN KOMPREHENSIF (diisi oleh Supervisor)

Nilai Bobot Nilai Akhir

No Aspek yang dinilai
(1-100) (%) (Nilai x Bobot)
1 Penguasaan materi terkait 30
dengan hasil screening dan
intervensi yang diberikan
2 Penguasaan materi terkait 30
dengan program puskesmas
terkait kelompok sasaran
3 Kemampuan mempertahankan 40
pendapat berdasarkan
landasan ilmiah
Total Nilai 100

RUBRIK PEER ASSESSMENT (DIISI OLEH ANGGOTA KELOMPOK YANG LAIN)

Nilai Nama mahasiswa yang dinilai**

NO ASPEK YANG DINILAI Maks 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8...
Keberadaan selama kegiatan
1 20
dan kerja kelompok
Keaktifan dan partisipasi
2 20
selama kegiatan

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

 Nilai Nama mahasiswa yang dinilai**
NO ASPEK YANG DINILAI Maks 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8...
Inisiatif dan kreativitas dalam
3 20
kegiatan
Kerjasama dengan anggota Page | 11
4 20
kelompok
Kerjasama dan komunikasi
5 20
dengan staf lain
TOTAL NILAI
100
(aspek 1 s/d 5)

Daftar Nama Pembimbing Pra Kepaniteraan Rotasi Gizi Komunitas

CSW : Catur Saptaning Wilujeng, M.P.H

NM : Dr. Nurul Muslihah, M.Kes
FAN : Dr. Fajar Ari Nugroho, S.Gz, M.Kes
IYH : Intan Yusuf Habibie, MSc
IF : Ilmia Fahmi, M.Gizi, RD
ADIV : Agustiana Dwi Indiah Ventiyaningsih, M.Biomed
ARM : Annisa Rizky Maulidia, M.Sc

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

Lampiran 1 Format Laporan
A. KETENTUAN PENULISAN LAPORAN
1. Mengutip informasi harus menunjukkan referensi.
2. Laporan harus dikumpulkan tepat waktu, keterlambatan diberi penalti.
Page | 12
3. Format laporan harus sesuai.
4. Laporan harus dibaca dulu untuk menghindari salah eja, struktur bahasa yang jelek atau kalimat
yang tidak koheren.
5. Pengetikan 1.5 spasi pada kertas putih A-4, Arial ukuran 11, dengan keliling margin 2.5 cm/1 inchi.
Tidak boleh tulisan tangan.
6. Laporan terdiri dari 1 file laporan kelompok dan file laporan masing-masing kelompok sasaran.
7. Batas akhir pengumpulan 1 minggu setelah rotasi Gizi Masyarakat atau sesuai dengan waktu yang
disepakati oleh mahasiswam – pembimbing.

B. FORMAT LAPORAN
1. FORMAT PENULISAN LAPORAN
Format Laporan Rotasi Gizi Masyarakat adalah sebagai berikut:

HALAMAN JUDUL
LEMBAR PERSETUJUAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI, DAFTAR TABEL, DAFTAR GAMBAR (jika ada), DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan
BAB II METODOLOGI

2.1 Tempat
2.2 Waktu
2.3 Sasaran
2.4 Cara Pengumpulan Data
2.4.1 Cara Pengumpulan Data Primer
2.4.2 Cara Pengumpulan Data Sekunder

2.5 Cara Pengolahan Data

2.6 Cara Penyajian Data
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1. Gambaran Wilayah Pengambilan Data
3.2. NCP Komunitas Pada Sasaran (3.2.1. Sasaran Balita, dsb)
A. Interpretasi Data (Tabel Sintesa Data & Participant Analysis)

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

 B. Diagnosa Gizi Komunitas (Problem Tree)

C. Rencana Intervensi (Objective Tree, Alternative Analysis, Project Planning Matrix)

D. Pelaksanaan Intervensi Gizi (Edukasi Kelompok & Media Health Promotion)
E. Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi
Page | 13
F. Kegiatan lain-lain
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
- Kuesioner
- Soal Pre-Test dan Post-Test
- Dokumentasi
- Media edukasi
- Master tabel data + responden

Keterangan:

Laporan untuk 1 kelompok dikompilasi menjadi satu file, dipisahkan dengan lembar persetujuan untuk
masing2 laporan kelompok sasaran.

Laporan individu disusun sesuai dengan format laporan mulai Sub Bab 3.2 sampai dengan Lampiran dan
di halaman dua (setelah cover) ada Lembar persetujuan laporan individu

2. KETENTUAN PENGUMPULAN LAPORAN SOFTFILE

1. Laporan lengkap (Kompilasi Laporan Individu)

2. Lembar pengesahan yang sudah ditanda tangani dan distempel
3. Kuesioner setiap kelompok sasaran
4. Database SPSS per sasaran beserta nilai Z score dan asupan gizi lengkap*
5. Nutrisurvey per sasaran (Dalam folder terdapat master Nutrisurvey)*
6. Dokumentasi
7. Media edukasi
8. PPT presentasi
9. Kuesioner
10. Pre-Test dan Post-Test
11. Rekap daftar hadir kegiatan

*menyesuaikan dengan data yang didapatkan saat pengambilan data

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

C. Format Penulisan

FORMAT HALAMAN JUDUL

a. Untuk Cover Depan

LAPORAN PRE-DIETETIC INTERNSHIP Page | 14

ROTASI GIZI MASYARAKAT

Tanggal ………. s.d………….

Oleh:

Kelompok…

Nama Mahasiswa 1 NIM

Nama Mahasiswa 2 NIM

Dst

PROGRAM STUDI ILMU GIZI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG. 2021

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

a. Cover Laporan Individu

LAPORAN PRE-DIETETIC INTERNSHIP ROTASI GIZI MASYARAKAT

(PELAKSANAAN KEGIATAN NCP KOMUNITAS PADA KELOMPOK SASARAN…)

Page | 15
Tanggal ………. s.d………….

Oleh:

Nama Mahasiswa NIM

PROGRAM STUDI ILMU GIZI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2021

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

LEMBAR PERSETUJUAN (ditandatangani Perceptor, CI, Supervisor dan KPS Ilmu Gizi)

a. Lembar persetujuan untuk laporan keseluruhan (bagian depan)

LEMBAR PERSETUJUAN

Page | 16
LAPORAN PRE-DIETETICS INTERNSHIP

ROTASI GIZI MASYARAKAT

Tanggal:

Oleh :

Kelompok ...

Nama Mahasiswa 1 NIM

Nama Mahasiswa 2 NIM

dst

Telah mendapat persetujuan dan dipresentasikan pada:

Hari/Tanggal:

Perceptor, Instruktur Pembimbing Lahan,

Nama Perceptor Nama Instruktur

NIP. NIP.

Disahkan oleh,
Ketua Program Studi Ilmu Gizi Supervisor

Nama KPS Ilmu Gizi Nama Supervisor

NIP. NIP/NIK.

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

b. Lembar Persetujuan untuk masing-masing individu

LEMBAR PERSETUJUAN

Page | 17
LAPORAN PRE-DIETETICS INTERNSHIP

ROTASI GIZI MASYARAKAT

(PELAKSANAAN KEGIATAN NCP KOMUNITAS PADA KELOMPOK SASARAN…….)

Tanggal ………………………..

Oleh :

Nama Mahasiswa NIM

Telah mendapat persetujuan dan dipresentasikan pada

Hari/Tanggal:

Perceptor, Instruktur Pembimbing lahan,

Nama Perceptor Nama Instruktur

NIP. NIP.

Supervisor

Nama Supervisor
NIP/NIK.

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

Pembagian Kelompok dan Wahana Praktik

No NIM Nama Gelombang Kelompok Tanggal Kel Sasaran Puskesmas Page

Dosen | 18
1 185070301111024 METTA MELIANI 1 1 21 Feb - 12 Mar 2022 Bayi-Busui Puskesmas Bululawang ARM
2 185070301111032 REVA RERE LASESE 1 1 baduta Puskesmas Bululawang
3 185070307111006 EMIRZA HANUM SALSABILA 1 1 Balita Puskesmas Bululawang
4 185070307111015 DANISYA PUTRI SYALWA 1 1 AUS Puskesmas Bululawang
5 205070309111002 AMALIA MAHARANI NURIL HARIYANTO 1 1 Rematri Puskesmas Bululawang
6 205070309111010 ELCARISTA SHINTA DEWI 1 1 WUS Puskesmas Bululawang
7 205070309111019 DWINDA APRILIA MARDHIANASARI 1 1 Ibu Hamil Puskesmas Bululawang

8 205070309111023 ZULHADIMAN 1 1 Lansia Puskesmas Bululawang

9 185070301111026 ULINNUHA LAILANUR MAWARNI 1 2 21 Feb - 12 Mar 2022 Bayi-Busui Puskesmas Wajak CSW
10 185070301111034 IDFI MELANIA 1 2 baduta Puskesmas Wajak
11 185070307111007 ARYA BASKARA ANUGRAH RAMADAN 1 2 Balita Puskesmas Wajak
12 185070307111017 DEWI KHOLILATUR ROHMANIYAH 1 2 AUS Puskesmas Wajak
13 205070309111004 GUSTI DINA MUSTIKA 1 2 Rematri Puskesmas Wajak
14 205070309111013 LYVIA ZHARA ZHAFIRA 1 2 WUS Puskesmas Wajak

15 205070309111029 RIZKA AYU LESTARI 1 2 Ibu Hamil Puskesmas Wajak

16 185070301111028 FRIDA ARSANA KERISNA CAHYANI 1 3 21 Feb - 12 Mar 2022 Bayi-Busui Puskesmas Tajinan ADIV
17 185070307111001 SAKINA AINANI YASIN 1 3 baduta Puskesmas Tajinan
18 185070307111010 FATIMAH ZUHRA 1 3 Balita Puskesmas Tajinan
19 185070307111018 MUHAMMAD ZAKWAN 1 3 AUS Puskesmas Tajinan
20 205070309111006 DEVI LUFTHANSA FIRDAUS 1 3 Rematri Puskesmas Tajinan
21 205070309111015 ANNISA MAYANG SOLIHA 1 3 WUS Puskesmas Tajinan

22 205070309111031 LIRI SISCA WULANDARI 1 3 Ibu Hamil Puskesmas Tajinan

23 185070301111030 DELLA MARTHA HALIMATUSSA`DIAH 1 4 21 Feb - 12 Mar 2022 Bayi-Busui Puskesmas Wagir CSW

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

No NIM Nama Gelombang Kelompok Tanggal Kel Sasaran Puskesmas Dosen
24 185070307111003 VIORY DENINDYA PUTRI 1 4 baduta Puskesmas Wagir
25 185070307111012 LEBY MARDIANA FADLY 1 4 Balita Puskesmas Wagir
26 185070307111021 NURRIZQA SUHDAN RAHMAHESTY 1 4 AUS Puskesmas Wagir Page | 19
27 205070309111008 AULIA DWI CANTIKA 1 4 Rematri Puskesmas Wagir
28 205070309111017 NISRINA VIDIYAH DALLILAH 1 4 WUS Puskesmas Wagir
29 205070309111025 KRISTINA WALDETIN SETO 1 4 Ibu Hamil Puskesmas Wagir

30 205070309111033 AGNI NUR IMANTI 1 4 Lansia Puskesmas Wagir

31 185070300111001 SALMA JUKHAIRINA 2 1 14 Mar - 2 April 2022 Bayi-Busui Puskesmas Kepanjen IF

32 185070300111026 QONITA AMALIYAH 2 1 baduta Puskesmas Kepanjen
33 185070301111008 RIZKY AMALIA 2 1 Balita Puskesmas Kepanjen
34 185070300111009 AGHFI AJENG ANGGRAINI 2 1 AUS Puskesmas Kepanjen
35 185070300111035 CHOIRUN NISA RIZKI 2 1 Rematri Puskesmas Kepanjen
36 185070301111016 HARWINDA AJENG AYU NINGTIAS 2 1 WUS Puskesmas Kepanjen
37 185070300111017 KHANSA NABILA RAMADHANI 2 1 Ibu Hamil Puskesmas Kepanjen

38 185070300111044 JESSICA RUTH VANIA 2 1 Lansia Puskesmas Kepanjen

39 185070300111007 DELLA RISQYANI 2 2 14 Mar - 2 April 2022 Bayi-Busui Puskesmas Tumpang ARM
40 185070300111032 SHAMEELA LUBNA PUTRI 2 2 baduta Puskesmas Tumpang
41 185070301111014 ROHIS INGGRIT APRILIA 2 2 Balita Puskesmas Tumpang
42 185070300111015 NABILLA GHAIDA ERLANDITA 2 2 AUS Puskesmas Tumpang
43 185070300111042 ANNISA` HANA TSURAYA 2 2 Rematri Puskesmas Tumpang
44 185070301111022 SAFIRA RIFDAH HAFSHAH 2 2 WUS Puskesmas Tumpang
45 185070300111023 ISABELA RACHMA AGUSTIN 2 2 Ibu Hamil Puskesmas Tumpang

46 185070300111003 BREFI ROFIUDDZIKRI 2 2 Lansia Puskesmas Tumpang

47 185070300111013 DEFI NABILA MILLANIA 2 3 14 Mar - 2 April 2022 Bayi-Busui Puskesmas Tirtoyudo IYH
48 185070300111039 NADIA KHANSA RAMADHIANI 2 3 baduta Puskesmas Tirtoyudo
49 185070301111020 TASYA PERMATA AFIFAH 2 3 Balita Puskesmas Tirtoyudo

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

No NIM Nama Gelombang Kelompok Tanggal Kel Sasaran Puskesmas Dosen
50 185070300111021 KEZIA BENITA JOSEPHINE 2 3 AUS Puskesmas Tirtoyudo
51 185070301111004 SALSA NABELA 2 3 Rematri Puskesmas Tirtoyudo
52 185070300111005 NURUL AULIYA DEVI 2 3 WUS Puskesmas Tirtoyudo Page | 20
53 185070300111030 NABILA WIDYASARI PUTRI 2 3 Ibu Hamil Puskesmas Tirtoyudo

54 185070301111012 FINDA MEIFY NUR ALIEFIA 2 3 Lansia Puskesmas Tirtoyudo

55 185070300111019 MUHAMMAD SURYA MADANI 2 4 14 Mar - 2 April 2022 Bayi-Busui Puskesmas Pakis ADIV
56 185070301111002 ELVIRA NUR SA`IDAH HARIANI 2 4 baduta Puskesmas Pakis
57 185070301111006 REYNOVISA INKA JOLANDA 2 4 Balita Puskesmas Pakis
58 185070300111028 NUR LAILAH AZIZAH FAYRUZ TSAQILAH 2 4 AUS Puskesmas Pakis
59 185070301111010 MUSLIMATURRAHMA 2 4 Rematri Puskesmas Pakis
60 185070300111011 DIYAH AYU PUSPITASARI 2 4 WUS Puskesmas Pakis
61 185070300111037 WYNA NABILLA 2 4 Ibu Hamil Puskesmas Pakis

62 185070301111018 IMTINAN NADHIFAH SALSABILA 2 4 Lansia Puskesmas Pakis

63 185070301111025 NINDIRA PRAMITA DIYANTI 3 1 11 - 30 April 2022 Bayi-Busui Puskesmas Karangploso NM

64 185070307111020 OLIVIA SEGIANTO 3 1 baduta Puskesmas Karangploso
65 205070309111018 BERLIA PUTRI NATASYA 3 1 Balita Puskesmas Karangploso
66 205070309111020 NI PUTU WANDA OSIANA PUTRI 3 1 AUS Puskesmas Karangploso
67 185070301111035 CITRA HUSNUL KHOTIMAH 3 1 Rematri Puskesmas Karangploso
68 205070309111001 HILMI FRISKA 3 1 WUS Puskesmas Karangploso

69 205070309111028 SEPTIMIKE YOURINTAN MUTIARA 3 1 Ibu Hamil Puskesmas Karangploso

70 185070301111031 NUUR AMALDA RUDITA 3 2 11 - 30 April 2022 Bayi-Busui Puskesmas Ngajum IYH
71 185070307111019 ANANDA TASYA HANNY KHARISMA PUTRI 3 2 baduta Puskesmas Ngajum
72 205070309111024 RIA YUNITA LASMANA 3 2 Balita Puskesmas Ngajum
73 185070301111033 ANANDA FADHILA AZZAH 3 2 AUS Puskesmas Ngajum
74 205070309111009 MUHAMMAD RIZQI RAMADHAN PRAMONO 3 2 Rematri Puskesmas Ngajum
75 205070309111026 DWI FEBRI HANDAYANI 3 2 Dewasa Awal: 26–35 Tahun Puskesmas Ngajum

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

No NIM Nama Gelombang Kelompok Tanggal Kel Sasaran Puskesmas Dosen
76 185070307111009 ADE OKTOVIA MUNATSIR 3 2 Dewasa Akhir: 36–45 Tahun Puskesmas Ngajum
77 205070309111007 IGA NUR LAKSMI DEWI 3 2 Ibu Hamil Puskesmas Ngajum

78 185070307111014 ZAHIDA AZMI ZAQIA ZULFANI 3 2 Lansia Puskesmas Ngajum Page | 21

79 185070307111002 MUHAMMAD NABIL AKBAR 3 3 11 - 30 April 2022 Bayi-Busui Puskesmas Kasembon FAN
80 205070309111003 INDIRA HANIN INAYAH 3 3 baduta Puskesmas Kasembon
81 205070309111030 DWI NUR AINI 3 3 Balita Puskesmas Kasembon
82 185070307111005 SAFINATUN NAJAH 3 3 AUS Puskesmas Kasembon
83 205070309111005 RATIH NUZUL INDRIARAHMA 3 3 Rematri Puskesmas Kasembon
84 205070309111032 WITRIA 3 3 WUS Puskesmas Kasembon
85 185070307111016 HANIFA INSANI AULIA 3 3 Ibu Hamil Puskesmas Kasembon

86 205070309111016 AFRIJA IZATUL MUTTAQI 3 3 Lansia Puskesmas Kasembon

87 185070307111011 UMRAH SRI RAHAYUH AFANDY 3 4 11 - 30 April 2022 Bayi-Busui Puskesmas Lawang IF
88 205070309111012 AISYAH PUTRI SALSABILLAH 3 4 baduta Puskesmas Lawang
89 185070301111027 INDAH NURKHOFIFAH 3 4 Balita Puskesmas Lawang
90 205070309111014 ANISA WAHYUNI 3 4 AUS Puskesmas Lawang
91 185070301111029 PUTRI NUR APRILLIA 3 4 Rematri Puskesmas Lawang
92 185070307111008 NURULIA ADRIANI 3 4 WUS Puskesmas Lawang

93 205070309111022 RISMA WIJI UTAMI 3 4 Ibu Hamil Puskesmas Lawang

94 165070107111003 VINI AISYA DISASTRA 4 1 9 - 28 Mei 2022 Bayi-Busui Puskesmas Bantur IYH
95 185070300111008 NIKE LAILA 4 1 baduta Puskesmas Bantur
96 185070300111016 PRISKA SALSABIILA 4 1 Balita Puskesmas Bantur
97 185070300111024 DIVA DIANDRA FIRNANDA 4 1 AUS Puskesmas Bantur
98 185070300111034 IKE WULANDARI 4 1 Rematri Puskesmas Bantur
99 185070300111043 HAYOMI LANTIANA SYAH PUTRI 4 1 Dewasa Awal: 26–35 Tahun Puskesmas Bantur
100 185070301111007 NANDA LARAS SYATI 4 1 Dewasa Akhir: 36–45 Tahun Puskesmas Bantur
101 185070301111015 YOLANDA VIONITA ONGGARA 4 1 Ibu Hamil Puskesmas Bantur

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

No NIM Nama Gelombang Kelompok Tanggal Kel Sasaran Puskesmas Dosen

102 185070301111023 SYAFIRA CANDRA KIRANA 4 1 Lansia Puskesmas Bantur

103 185070300111002 DEVIRA PUTRI HANDOYO 4 2 9 - 28 Mei 2022 Bayi-Busui Puskesmas Bululawang IF
104 185070300111010 IMAM BUKORI 4 2 baduta Puskesmas Bululawang Page | 22
105 185070300111018 ASRI KRISDAYANTI VALENCIA 4 2 Balita Puskesmas Bululawang
106 185070300111027 NURUL IZZAH ADHANI CHUSNINNINGRUM 4 2 AUS Puskesmas Bululawang
107 185070300111036 HANIN MAULIDA FASYA 4 2 Rematri Puskesmas Bululawang
108 185070301111001 RIDA AYU AMALIA 4 2 WUS Puskesmas Bululawang
109 185070301111009 NEUVA ARTHAMEUVIA ANJANI 4 2 Ibu Hamil Puskesmas Bululawang

110 185070301111017 SOFHIN MADISON YUHASNARA 4 2 Lansia Puskesmas Bululawang

111 185070300111004 NAMIRA BELA RAHMANISA 4 3 9 - 28 Mei 2022 Bayi-Busui Puskesmas Kromengan FAN
112 185070300111012 RICO BUDHIARTA CHANDRA 4 3 baduta Puskesmas Kromengan
113 185070300111040 EKKEL LINTANG AISYIYAH 4 3 Balita Puskesmas Kromengan
114 185070300111029 ISY KAMILAH 4 3 AUS Puskesmas Kromengan
115 185070300111038 SIFANA PUTRI NUR IMAMAWATI 4 3 Rematri Puskesmas Kromengan
116 185070301111003 DANIA RENATASYA 4 3 WUS Puskesmas Kromengan

117 185070301111019 DIAJENG OLIVIA PUTRI WIDIARTI 4 3 Ibu Hamil Puskesmas Kromengan

118 185070300111006 SERA RUKIA 4 4 9 - 28 Mei 2022 Bayi-Busui Puskesmas Kepanjen ARM
119 185070300111014 AUDRA IMANISSA TAUFIK 4 4 baduta Puskesmas Kepanjen
120 185070300111022 HUSNA NUR RAHMATIKA 4 4 Balita Puskesmas Kepanjen
121 185070300111031 RAHMA CATUR BRIANTI 4 4 AUS Puskesmas Kepanjen
122 185070300111020 MUHAMMAD HANIF MA`RUF MAWARDI 4 4 Rematri Puskesmas Kepanjen
123 185070301111005 WIDI AMANI RAFIDAH 4 4 WUS Puskesmas Kepanjen
124 185070301111013 GHINA PUTRI DYANTI 4 4 Ibu Hamil Puskesmas Kepanjen

125 185070301111021 FIKA RIZKYANTI 4 4 Lansia Puskesmas Kepanjen

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH

Referensi
1. Wirawan, N, dkk. 2017. Metode Perencanaaan Gizi Di Masyarakat. UB Press
2. Berggren, Wray. 2002. Positive deviant behavior and nutrition education. Food and
Nutrition Bulletin Vol. 23 No. 4 (Supplement). United Nation University
3. COMIT. 1998. ZOPP An Introduction to the Method. Page | 23
http://portals.wi.wur.nl/files/docs/ppme/ZOPP_introduction.pdf. Diakses pada 6 Juli
2017
4. GTZ. 1997. ZOPP Objectives-oriented Project Planning A planning guide for new and
ongoing projects and programmes. Deutsche Gesellschaft für Technische
Zusammenarbeit (GTZ) GmbH Unit 04 Strategic Corporate Development. Germany

PRAKTIK KEPANITERAAN ROTASI GIZI KOMUNITAS | MODUL MATA KULIAH