Borang Feny Juni 1

1. By.
Ny H/0 harj/BBL = 3325 gram/PB = 52 cm
RIA [ BAYI/ ANAK ]
Tgl Pelayanan: 29-APR-2022

Stase: RUMAH SAKIT [ Pendamping: Aisyah Dewi Lysistrata Jamal ]
Kode Kegiatan: KEBIDANAN dan PERINATAL
Diagnosis:
O82 - Single delivery by caesarean section
Detil Diagnosis:
neonatus lahir cukup bulan + sesuai masa kehamilan lahir SC
Kategori Kasus:
Non-Covid
Penanganan yg telah diberikan :
-perawatan rutin dan rawat tali pusat
- rawat infant warmer (pakaian lengkap)
-inj. Vit K 1mg (im) paha kiri
-inj. Hb-0 0.5ml (im) paha kanan
-chloramphenicol zalf ODS
- obs di ruang neonatologi selama 2 jam / SC 4-6 jam
- Rencana rawat gabung bila bayi normal dan ibu stabil
-ASI on demand
-obs.ttv dan keadaan umum
S : Telah Lahir bayi OK RSMA pkl. 22.45 wita
SC atas indikasi oligohidramnion, fetal compromise, primi tua dari Ibu G2P1A0H , UK 40-41 minggu. Bayi
berjenis kelamin laki-laki,
bayi lahir menangis setelah beberapa saat, gerakan kurang aktif, tonus kuat, refleks hisap baik, bab (+),
bak (-)
O:
HR = 160 x/mnt
RR = 50 x/mnt
T = 36 C
AS = 5/7/9
BBL = 3325 gram
PB = 52 cm
LD = 32 cm
LK = 33 cm
LILA = 11 cm
SPO2 : 97% on room air
Pemeriksaan fisik :
*K/L : fontanel (+) sutura (+), caput succadenum(+), cephal hematom (-), an (-/-), ikt (-/-), rp(+/+), nafas
cuping hidung (-), sianosis perioral (-), celah palatum (-), pinna telinga dbn.
*Thoraks : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi (-) , ikterus (-).
- Pulmo : bronves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
- Cor : s1s2 tunggal, reguler, bjt (-)
*Abdomen : Ikterus (-), Umbilikus putih segar, tulang belakang dbn, distensi (-), BU (+), timpani (+),
massa (-)
*Genitalia :
Testis bilateral, ruggae cukup jelas, anus (+)
*Ekstremitas : Akral hangat(+/+//+/+), Ikterus (-), jari2 lengkap
2. By. Ny T/0 hari/BBL =3655 gramPB = 54 cm
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Diagnosis:
Detil Diagnosis:
Kategori Kasus:
Non-Covid
- obs di ruang neonatologi selama 2 jam
-ASI on demand

S : Telah Lahir bayi OK RSMA pkl 16.10 wita
SC atas indikasi kala 1 fase laten, BSC 1kali, Low Height Mother dari Ibu G3P2A0H , UK 39-40 minggu.
Bayi berjenis kelamin laki-laki
bayi lahir langsung menangis, gerakan aktif, tonus kuat, refleks hisap baik, bab (+) bak belum
O:
HR = 166 x/mnt
RR = 54 x/mnt
T = 37 C
AS = 8/9/10
BBL =3655 gram
PB = 54 cm
LD = 36 cm
LK = 33 cm
LILA = 11 cm
SPO2 : 91 %
Ketuban : warna hijau.
Pemeriksaan fisik :
*K/L : fontanel (+) sutura (+), caput succadenum(+), cephal hematom (-), an (-/-), ikt (-/-), rp(+/+),
nafas cuping hidung (-), sianosis perioral (-), celah palatum (-), pinna telinga dbn.

massa (-)
*Genitalia :
3. By. Ny R/0 hari/BBL = 3135 gram/PB = 50 cm
WANITA [ BAYI/ ANAK ]
Tgl Pelayanan: 01-MEI-2022

Diagnosis:
O80 - Single spontaneous delivery
Detil Diagnosis:
neonatus lahir cukup bulan + sesuai masa kehamilan lahir secara spontan
Kategori Kasus:
Non-Covid

-ASI on demand
S : Telah Lahir bayi di Vk pkl 19.10 wita secara Spontan
dari Ibu G5P3A1H , UK 39-40 minggu, dg KPD lebih dari 12 jam. Bayi berjenis kelamin perempuan, bayi
lahir langsung menangis, gerakan aktif, tonus kuat, refleks hisap baik, bab belum, bak belum
O:
HR = 144 x/mnt
RR = 60 x/mnt
T = 36 C
AS = 8' 9' 10'
BBL = 3135 gram
PB = 50 cm
LD = 32 cm
LK = 33 cm
LILA = 11 cm
SPO2 : 98 %
Pemeriksaan fisik :
*K/L : fontanel (+) sutura (+), caput succadenum(+), cephal hematom (-), an (-/-), ikt (-/-), rp(+/+), nafas
massa (-)
*Genitalia : labia mayora menutupi labia minora , anus (+)
4. By. Ny Y/0 hari/BBL = 3125 gram/PB = 50 cm
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Diagnosis:
Detil Diagnosis:
Kategori Kasus:
Non-Covid

- obs di ruang neonatologi selama 2 jam / SC 4-6 jam
-ASI on demand
S : Telah Lahir bayi OK RSMA pkl 13.42 wita
SC atas indikasi CPD floating head dan KPD dari Ibu G3P2A0H , Uk 38 - 39 minggu. Bayi berjenis kelamin
laki-laki,
bayi lahir langsung menangis, gerakan aktif, tonus kuat, refleks hisap baik, bab (+) bak (+)
O:
HR = 150 x/mnt
RR = 56 x/mnt
T = 36 C
AS = 8/9/10
BBL = 3125 gram
PB = 50 cm
LD = 32 cm
LK = 33 cm
LILA = 11 cm
SPO2 : 98% UR
Pemeriksaan fisik :
*K/L : fontanel (+) sutura (+), caput succadenum(-), cephal hematom (-), an (-/-), ikt (-/-), rp(+/+), nafas
massa (-)
*Genitalia :
5. By. Ny. FR/0 hari/ BBL = 3.105gram,dPB = 54 cm
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Diagnosis:
Detil Diagnosis:
Kategori Kasus:
Non-Covid

-rencana inj. Hb-0 0.5ml (im) paha kanan
-ASI on demand
S : Telah Lahir bayi OK RSMA pkl 21.46 wita SC atas indikasi CPD dari Ibu G1P0A0H , UK 40 minggu,
T/H/IU. Bayi berjenis kelamin laki-laki bayi lahir langsung menangis, gerakan aktif, tonus kuat, refleks
hisap baik, bab dan bak belum
O:
HR = 158 x/mnt
RR = 49 x/mnt
T = 36,5 C
AS = 8/9/10
BBL = 3.105gram
PB = 54 cm
LD = 32 cm
LK = 35 cm
LILA = 11 cm
SPO2 : 96 %
Pemeriksaan fisik :
*K/L : fontanel (+) sutura (+), caput succadenum(-), cephal hematom (-), an (-/-), ikt (-/-), rp(+/+), nafas
massa (-)
*Genitalia : anus (+)
6. Tn. A, 66 th, BB 70 kg, TB 167 cm
PRIA [ DEWASA ]

Kode Kegiatan: MEDIK
Diagnosis:
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
E87 - Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance
I11 - Hypertensive heart disease
N18 - Chronic renal failure
Detil Diagnosis:
DM Tipe II + HT Stg I + DKD V + Hiperkalemia + Anemia on CKD V + Asites Grade III Susp. Nefrogenic
Kategori Kasus:
Non-Covid
Tx :
Advice dr. Franky, Sp.PD

-Diet DND 40, rendah kalium, pantang kaldu, buah, sayur
-IVFD NS 250cc/24 jam, pakai inf pump, minum bebas
-Drip kidmin 1 bag/24 jam, habis dalam 1 jam
-Pungsi Cairan ascites 2000 cc
-sansulin 10-0-0 sc
-novorapid 8-8-8 sc tiap 5 menit ac
-Ca glukonas 1000mg iv pelan, habis dalam 5 menit
-bolus d40 50cc + novorapid 8 ui iv tiap 6 jam
-nebulisasi albuterol 2 resp/4 cc NS selama 10 menit
-Transfusi PRC 1 bag/24 jam
-Ramipril 5 mg tiap pagi
-CaCo3 3x500mg
S:
Px saat di ruangan masih mengeluh perut terasa membesar dan terasa sedikit nyeri pada ulu hati VAS
6/10 dokter. Keluhan disertai juga dengan badan terasa lemas dan sedikit sesak dikarenakan perut yang
membesar dokter. Kadang px masih mengeluh rasa mual tapi tidak disertai dengan muntah dokter.
Nafsu makan normal dokter. BAB serta BAK lancar dokter. Saat ini px sedang dilakukan pungsi asites
sebanyak 2000 cc sesuai advice dokter.
O:
KU : Lemah
GCS 456
TD 136/82 mmHg
N 102 x/min kuat reguler
S 37,2 °C
RR 20 x/min
Sp O2 98 % on Room Air
- Kepala dan Leher : Anemi (+/+), Sklera ikterik kesan (-/-) minimal, pupil isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : I dbn dokter
- Thorax :
Pulmo: vesikular (+/+) , wh -/-, rh -/-
Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), g (-)
- Abdomen :
I: Distended (+) Asites (+)
A: bu (+) normal
Pe: tympani
Pa: soepl, nyeri tekan (+) epigastrium VAS 6/10
Hepar dan lien sde
- Ekstremitas
AH +/+, CRT <2"dextra et sinistra, oedema tungkai -/-
Pemeriksaan penunjang
ekg irama sinus
lab dl: wbc 4,35, hb 7,9, RBC 2,5, plt 158, gda 244 mg/dl, otpt normal, ur 146, cr 3,6, K 6,0
x ray cor dan pulmo normal
7. An. R/12 tahun/ TB 135 cm/ BB 25 cm
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Diagnosis:
G04 - Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis
G06 - Intracranial and intraspinal abscess and granuloma
R56 - Convulsions, not elsewhere classified
Detil Diagnosis:
Obs. Konvulsi AMS ec suspek encephalitis dd intracranial + Sepsis
Kategori Kasus:
Non-Covid
Advice dr. Rizky, Sp. An:
Ringer fundin 65 cc/jam
NE 4 mg/50 cc NS —> jalan 0,3 mcg/kgBB/mnt
Dopamin 200 mg dlm 50 cc NS —> jalan 10 mcg/kgBB/mnt
Dobutamin 250 mg dalam 50 cc NS —> jalan 10 mcg/kgBB/mnt
Midazolam 1 mg/jam (20 cc murni)
Advice dr. Anggun, Sp. A:
RL 1500 cc/24 jam
Ceftriaxone 1 gr/12 jam (drip 100 cc NS habis dalam 1 jam)
Ranitidin 25 mg/12 jam
Dexamethasone 4 mg/8 jam
Fenobarbital 500 mg dalam 50 cc NS habis dalam 30 menit (jika kejang loading)
Fenobarbital 60 mg/12 jam dalam 50 cc NS habis dalam 30 menit (bebas kejang 12 jam)
Advice dr. Yuli, Sp. S:
Citicolin 250 mg/12 jam
Asam folat 400 mg 1x1
Plan Rujuk ke RSUP NTB bagian Bedah Saraf dan Anak
S:
Keluhan utama: Kejang
RPS: Pasien datang rujukan dari PKM Moyo Hilir dengan keluhan kejang. Awalnya pasien mengeluhkan
demam dan sakit kepala kurang lebih 6 hari yang lalu. 4 hari yang lalu, muncul sakit kepala disertai mata
kiri tidak bisa dibuka. Kemudian pasien berobat ke Praktek Sp. A, nyeri kepala dan demam hilang, namun
mata masih tidak bisa membuka. Dirujuk ke poli mata dan diacarakan untuk rujuk ke mataram sore ini
untuk pemeriksaan lanjut. Muntah sejak kemarin, hari ini tiba-tiba kejang, durasi kurang lebih 1 menit
dirumah, kedua tangan dan kaki menghentak. Kejang kurang lebih 5 kali saat sebelum sampai di IGD
RSMA. Di IGD kejang 1 kali durasi <1 menit. Saat masuk ICU sudah bebas kejang > 12 jam.
RPD: (-)
RPK: (-)
Riwayat alergi: disangkal
RPO:
Citicolin 1x250, PCT, cefad, ondan, vit B6

O:
KU: Lemah ; GCS E1VxM1
TTV saat tiba diruangan:
TD: 102/46 mmHg
N: 120 kali/menit
RR: 18 kali/menit
S: 36 •C
SpO2: 98%
Kepala Leher :
CA (-/-), SI (-/-)
Pupil isokor 3/3 mm
RP (-/-)
Kaku kuduk (-)
Thorax :
Normochest, simetris, retraksi (-)
Pulmo:
Vesikular (+/+)
Rhonki +|-
-|-
-|-
Wheezing (-/-)
Cor: S1S2 reguler, murmur (-), g(-)

Abdomen
Distensi (-), BU (+) N, supel
NT -|-|-
-|-|-
-|-|-
Ekstremitas
Akral hangat (+), CRT < 2 detik,
edem tungkai -/-
-/-
Hasil pemeriksaan penunjang:
Lab DL: WBC 17000(h)
SE: normal
RT PCR: Negatif
Ct Scan : Abses Cerebri regio Frontalis Sinistra + Fracture Communitive sinus frontalis + Edema Otak
8. Ny. A/59 th/TB 155 cm/BB 55 kg/Sumbawa
WANITA [ DEWASA ]
Tgl Pelayanan: 30-MAR-2022

Diagnosis:
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
I11 - Hypertensive heart disease
R11 - Nausea and vomiting
Detil Diagnosis:
Nausea Vomitting ec Gastropati DM + DM Tipe 2 + HT grade 1
Kategori Kasus:
Non-Covid
Advice dr. Dwi, SpPD
IVDF NS 20 tpm
Metoclopramide 10 mg iv lanjut 3x5 mg iv
Rebamipide 3x100 mg PO
Omeprazole 2x40 mg iv
Sansulin 0-0-12 iu sc
Novorapid 10-10-10 iu sc
Lisinopril 1x5 mg PO
Alprazolam 1x0.5 mg PO
Cek dan Observasi Nausea dan Vomitting
S/
Keluhan Utama: Muntah
RPS :
Pasien datang dibawa oleh keluarga karena keluhan muntah2 sejak kemarin , hari ini frekuensi > 10x
Muntah setiap kali masuk makan atau minum, muntah berupa makanan dan minuman yg masuk, darah
(-), Mual (+), Sesak (-), Demam (-) bapil (-),Nyeri dada (-)
Nyeri perut (+) terutama ulu hati
Bab cair (-)
RPD :
Riwayat DM, neuropati DM, gastropati DM, HT dan perforasi gaster (+).
Riwayat MRS dg kel sama bulan lalu
RPO :
Sansulin 0-0-12 iu sc, novorapid 10-10-10 iu sc, lisinopril 1x5 mg
O/di ruangan
TD 149/94 mmHg
N 98 x/min
S 36,0 °C
R 20 x/min
Spo2 97% RA
Kepala Leher : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : retraksi (-)
Pulmo: ves +/+ , ronchi -/-, wh -/-
Cor: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I: datar, soepl
A: BU (+) normal
Pe : timpani
Pa: NTE (+), defans muscular (-) , organomegali (-)
Ekstremitas
CRT <2", AH +/+, edema -/-
Px. Penunjang
Ekg: sinus ritmis
Cxr: cor dan pulmo normal
Lab darah: wbc 10,7, rbc 4,5, hb 12,7, GDS 148 mg/dl, SE : K 4,5
Swab antigen negative
9. An. I/12 thun/TB 140 cm/ BB 40 kg/Sumbawa
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Diagnosis:
A86 - Unspecified viral encephalitis
G40 - Epilepsy
Detil Diagnosis:
Kejang refrakter Susp ensefalitis
Kategori Kasus:
Non-Covid
P:
Terapi terakhir
IVFD D5 1/2 NS 30 cc/jam
Drip propofol 150 mg/jam iv
Inj fenitoin 150 mg/12 jam iv
Inj fenobarbital 100 mg/12 jam iv
Inj ampisilin sulbactam 1 g/6 jam iv
Inj Metocloperamide 5 mg/8 jam iv
Inj dexamethasone 5 mg/6 jam iv
Inj ranitidin 50 mg/12 jam iv
Inj parasetamol 300 mg/4-6 jam iv
Extra metamizole 300 mg iv (bila < 4 jam demam > 38C)
Rujuk ke RS Kota mataram untuk tatalaksana lanjutan

S/
KU: Kejang
RPS:
Kejang sejak tgl 8-3-2022. Setelah kejang pasien mengalami penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien
demam sejak tgl 6-3-2022. Pasien sdh terintubasi, hari ini kejang sebanyak 3 kali. Kejang terakhir pkl
20.15, durasi -+ 10 detik. Kejang berupa tonik klonik. Riw trauma sblmnya disangkal.
*RPD*
- Riw kejang sebelumnya disangkal
RPK:
- Riw epilepsi disangkal
- Riw HT, DM, penyakit jantung, paru dan ginjal sebelumnya disangkal.
RPO:
(-)
_O _
KU lemah
GCS E1V1M1 (pengaruh sedasi)
TTV terakhir
TD 114/53 mmhg
N 75 x/min
S 37,2 ° C
RR 19 x/min
Spo2 100% on venti

*Kepala Leher* :
a/i/c/d -/-/-/-
RP +/+
Isokor 3 mm/ 3 mm
*Thorax* :
Normochest, simetris, retraksi (-)
Pulmo:
ves +/+, wheezing -/-, Rhonki -/-
Cor: S1S2 reguler, m(-), g(-)
*Abdomen*
Distensi (-), BU (+) N, soefl
NT (-)
*Ekstremitas*
Akral hangat +/+, CRT <2”
Pitting edem -/-
-/-
St neurologis
Kaku kuduk (-)
PU: 350 cc/12 jam
Pemeriksaan penunjang.
CT scan kepala + kontras : Sinusitis maxila dan ethmoidalis sinistra
Cxr: cor dan pulmo normal
Lab: wbc 14,4, rbc 4,5, Hb 12,9, Ot/Pt Normal, SE normal

10. By. Ny M/ 0 Hari/ BBL = 2750 gram PB = 50 cm
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Diagnosis:
P00 - Fetus and newborn affected by maternal conditions that may beunrelated to present pregnancy
Detil Diagnosis:
Neonatal Affected by SC + NCB + SMK
Kategori Kasus:
Non-Covid
-ASI on demand
S : Telah Lahir bayi di OK IBS RSMA pkl 10.48 wita dari Ibu G3P1A1H1, UK 37-38 minggu T/H/I/U, preskep
dengan BSC 1 kali dan riwayat mikroadenoma hipofisis on terapi. Bayi berjenis kelamin perempuan, bayi
lahir langsung menangis, gerakan aktif, tonus kuat, refleks hisap sedang, bab (+) bak (-)
O:
HR = 157 x/mnt
RR = 50 x/mnt
T = 36,0 C
AS = 8/9/10
BBL = 2750 gram
PB = 50 cm
LD = 33 cm
LK = 35 cm
LILA = 11 cm
SPO2 : 97 % on room air
Pemeriksaan fisik :
*K/L : fontanel (+) sutura berhimpit (+), caput succadenum(-), cephal hematom (-), an (-/-), ikt (-/-),
rp(+/+), nafas cuping hidung (-), sianosis perioral (-), celah palatum (-), pinna telinga dbn.Fe
massa (-)
*Genitalia :
Labia major tutupi labia minor, anus (+) BAB (+) BAK (-)
11. Tn. Ai/21 th/ BB 50 kg/ TB 160 cm
PRIA [ DEWASA ]

Kode Kegiatan: BEDAH
Diagnosis:
K56 - Paralytic ileus and intestinal obstruction without hernia
Detil Diagnosis:
Ileus Obstruktif dd Paralitik
Kategori Kasus:
Non-Covid
Advice dr. Trisye, SpB
IVFD Rl 20 tpm
Inj Paracetamol 3x500 mg iv
Inj Ranitidine 3x1 gr iv
Inj Metoclopramide 3x10 mg iv
inj Ceftriaxone 2x1 gr iv
Keluhan membaik --> USG Perpoli
Kel.Utama: Nyeri perut
RPS:
Nyeri perut di rasakan sejak 3 hari terakhir, nyeri terus menerus dirasakan, diperberat kalo
bergerak dan tidak membaik dengan istirhat, pasien, mual dan muntah (-), terakhir BAB
kemaren warna hitam sedikit2 sperti kambing. BAK (+) normal
RPD: DM (-), HT(-), keganansan(-), Stroke (-)

RPK: DM(-), HT(-), Stroke(-),
R Alergi
Disangkal
KU saat ini : Lemah, E4V5M6/CM
VS RUANGAN
TD : 110/70 mmHg
HR : 73x/min, kuat, reguler
S : 36,7 °C
RR : 20 x/min, regular
SpO2 97% UR
Kepala Leher : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 4 mm|4mm, RCL -/-, RCTL -/-, kaku kuduk (-)
Thorax :
Pulmo: bentuk dan gerak simetris, retraksi (-), vesikular +/+
ronchi -/- , wh -/-
Abdomen
I: Flat
A: BU (+) normal, peristaltik menurun
Pe: Timpani seluruh regio
Pa: supel, NT(+) terutama di iliac dekstra, splenomegali (-), hepatomegali (-), defans
muskular(-)
Ekstremitas
CRT <2 detik, akral hangat,
Edema
-/-
-/-
Pem Penunjang
Lab DL: WBC 16,1; RBC 3,56; HGB 16,73; GDS 101
SE dbn
UR 40 SC 1,0
Foto Abdomen 3 posisi
Herring bone app
tampak free air di dinding abdomen
12. An. Q/9 thn/ BB 29 kg/ TB 128 cm
PRIA [ BAYI/ ANAK ]

Kode Kegiatan: BEDAH
Diagnosis:
J35 - Chronic diseases of tonsils and adenoids
Detil Diagnosis:
Tonsilitis Kronis + OSAS
Kategori Kasus:
Non-Covid
Advice dr. Reno, SpTHT KL
Puasa 6 jam preop
IVFD RL 20 tpm
Pro Tonsilektomi + UPPP
S/
Pasien rujukan dari praktek dr. Reno, SpTHT-KL pro tonsilektomi + UPPP
Pasien mengeluh nyeri telan beberapa hari terakhir, mual(-), muntah(-), Demam tidak terlalu
tinggi, mimisan(+), BAB BAK t.a.k
O/
Ku sedang
TD: 96/50 mmHg
N 108 x/m
T 36
RR 19x/m
SpO2 98% UR
Tonsil T2/T3, hiperemis(-), cripte(+)

Thorax :
ronchi -/- , wh -/-
Abdomen
I: Flat
A: BU (+) normal
Pa: supel, NT(-), splenomegali (-), hepatomegali (-)
Ekstremitas
Edema
-/-
-/-
Pem Penunjang
Lab DL: WBC 7,24; RBC 4,56; HGB 11,2; CT 03'33''; BT -1'38''
Swab antigen Negatif
13. Tn. M/58 th/ BB 70 kg/ TB 170 cm
PRIA [ DEWASA ]

Diagnosis:
I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
J32 - Chronic sinusitis
Detil Diagnosis:
Disatria ec SH - sinusisits maxila dekstra
Kategori Kasus:
Non-Covid
Advice dr. yuli, SpS(Via IGD)
Loading manitol 20% 200 cc selanjutnya 100 cc tiap 4 jam
inj Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Ekstra Ondansentron 8 mg iv
Simvastatin 20 mg 0-0-1
inj Vit K 1 amp tiap 24 jam iv
inj Asam Tranexamat 500 mg tiap 12 jam iv
Flunarizin 10 mg 2x1 tab
Kel.Utama: Bicara pello
RPS:
Pasien mengalami keluhan bicara tidak jelas, timbul secara tiba-tiba pkl 13.00 hari ini setelah
sholat jumat, dengan diawali pusing berputar, muntah 2x dan terasa kesemutan seluruh
bawah tubuh, lemah anggota gerak (-), gelisah(-), pusing(-), demam(-), nyeri dada(-), Batuk(-).
RPD: DM (+), HT(+), keganansan(-), Stroke (-)
R Alergi
Disangkal
VS IGD
TD : 152/80 mmHg
HR : 88x/min, kuat, reguler
S : 36,7 °C
RR : 22 x/min, regular
SpO2 97% UR
VS RUANGAN
TD : 140/90 mmHg
HR : 68x/min, kuat, regular
S : 36,5 °C
RR : 20x/m
SpO2 : 98% UR
Thorax :
ronchi -/- , wh -/-
Abdomen
I: Flat
A: BU (+) normal
Pa: supel, NT(-), splenomegali (-), hepatomegali (-)
Ekstremitas
Edema
-/-
-/-
Pem. Neurologis
Motorik 3/5/3/5
Nervus Cranial
N. VII -> lateralisasi ke dekstra
N. IX -> lateralisasi ke Dekstra

Pem Penunjang
Lab DL: HGB 14,7; mcv 83,1;mch 29; wbc 11,42; GDS 179 mg/dl; SE dbn
X ray cor cardiomegali dan pulmo dbn
CT Scan Kepala
Kesan:
-Intracranial hemorragic di pons dengan volume lk 2,14 cc
-infark cerebri di lobus frontalis dan parietalis sinistra
-lacunar infark di capsula eksterna sinistra dan putamen dekstra
-sinusisits maxila dekstra
14. Tn. M/44 th/BB 59 kg/TB 169 cm
PRIA [ DEWASA ]

Diagnosis:
K35 - Acute appendicitis
N28 - Other disorders of kidney and ureter, not elsewhere classified
N30 - Cystitis
Detil Diagnosis:
Kolik abdomen susp ureterolitiasis dd appendisitis acute dd sistitis
Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi
Ivfd ns 20 tpm
Paracetamol 3x1 gr iv
Ketorolac 3x1 ampl
Tramadol 100 mg dlm 100 cc ns habis 30 mnit tiap 8 jm
Ceftriaxon 2x1 gr iv
Ekstra fleet enema
Plan usg abdomen
CO Bedah
Kel.Utama: Nyeri Perut
RPS:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, nyeri dirasakan sejak pkl 17.00 tiba-tiba, tidak ada trauma,
nyeri sperti diremas, tidak membaik dengan istirhat, nyeri tembus kebelakang sampai ke selangkangan,
tidak ada riw. kencing darah, maupun berpasir sebelumnya, demam disangkal, keringat dingin (+), mual
(-), muntah(-), nyeri dada(-), sesak(-), BAB dikit2 berbentuk bulat sperti kambing, BAK sedikit dan
nyeri(+)
RPD: DM(-), HT(-), keganansan(-), Stroke (-)
R Alergi
Disangkal
KU saat ini : Lemah, E4V5M6(CM)

VS RUANGAN
TD : 100/60 mmHg
S : 36,3 °C
RR : 20x/m
SpO2 : 98% UR
VAS score : 10/10
Thorax :
ronchi -/- basal paru, wh -/-
Abdomen
I: Flat
A: bu (+)
Pe: timpani seluruh regio
Pa: supel, NT(+) Iliac dekstra et sinistra dan Hipograstrik, splenomegali (-), hepatomegali (-)
Ekstremitas
Edema
-/-
-/-
Pem. Penunjang
x ray : cor dan pulmo dalam batas normal
ecg : sinus ritmis
Lab darah : WBC 14,05; GDS 119 mg/dl
UL : leukosit 25-50/LP - Bakterial ++/sedang
15. By. Ny I/0 hari/BBL 2480 gr, PBL 48 cm,
WANITA [ BAYI/ ANAK ]

Diagnosis:
P07 - Disorders related to short gestation and low birth weight, notelsewhere classified
Detil Diagnosis:
NCB/BBLR/SC
Kategori Kasus:
Non-Covid
Penanganan yg telah diberikan:
- Perawatan bayi baru lahir
- Perawatan tali pusat
- Chloramphenicol zalf ODS ue
- injeksi VitK 1 mg IM, paha kiri
P/ rencana terapi :
- Observasi KU, TTV, BAK, BAB, BB

- thermoregulasi
- injeksi hepatitis B0 0.5ml IM, paha kanan
- Observasi di ruangan selama 2 jam
- Rencana rawat gabung bila bayi dan ibu stabil
- ASI on demand
S:
Bayi lahir di OK IBS RSMA tanggal 11-05-2022 pukul 10.10 wita secara perabdominal dari ibu dg
diagnosis G2P1A0H1 UK 38 minggu T/H/IU preskep dengan CPD+ Riw. SC. Bayi jenis kelamin perempuan,
bayi langsung menangis gerakan aktif, tonus kuat, refleks hisap kuat, refleks genggam kuat (+), BAB (+),
BAK (+)
O:
Gerakan aktif, nangis kuat
HR = 156 x/mnt
RR = 56 x/mnt
T = 36,7°C
SpO2 = 98% on room air
AS (8-9-10)
BBL 2480 gr,
PBL 48 cm,
LK 31 cm,
LILA 11 cm,
LP 25 cm,
LD 30 cm
Pemeriksaan fisik :
K/L :
normocephal
fontanel ante dan poste datar(+), sutura berhimpit (+)
caput succadeneum (-), cephal hematom (-)
sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-) sianosis oral (-) celah palatum (-) pinna telinga dbn ,
Thoraks : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi (-), ikterus (-).
- Cor : s1s2 normal, reguler, murmur (-)
Abdomen : Ikterus (-), umbilikus putih segar, distensi (-), BU (+), timpani (+), massa (-)
Anogenitalia : anus (+), Testis(+)
Ekstremitas : Akral hangat(+), ikterus (-), CRT<2sec, edema (-/-)
Jari lengkap (+)
GDS Stik 63 mg/dl
16. Tn. A/74 th/BB 56 kg/TB 161 cm
PRIA [ DEWASA ]

Diagnosis:
A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically
D50 - Iron deficiency anaemia
J13 - Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae
L02 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle
Detil Diagnosis:
Abses antebrachii dan manus D ( post debridemen) Pneumonia Sepsis TB paru Anemia sedang HM ec susp acd
dd/ adb
Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi
-02 2 lpm nc
-Loading 500 cc
-Ivfd ns 1000 cc/24 jm
-Ceftriaxon 2x2 gr iv
-Levofloxacin 1x750 mg iv
-Tranfusi prc 1 kolf/ hari ( siapkn 3 kolf)
-paracetamol 3x1 gr iv
-Pasang drip NE start 0,05 mcg/ kg bb/ min uptitrasi target MAP >= 65
-Pasang DC
-Minitor prod urine/12 jm
PDx
-TCM sputum
-DL post tranfusi prc 3 kolf
Kel.Utama: Nyeri tangan kanan
RPS:
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak +- 1 minggu lalu, makan minum sedikit, pasien poat op Abses
antebrachii dan digiti manus 3 dan 4 dekstra seminggu lalu, sekrang mengeluh sesak, demam dan
keringat dingin malam hari, tidak membaik saat istirhat, dan tidak bisa bangun karna lemas.
RPD: DM (-), HT(+), keganansan(-), Stroke (-)
R Alergi
Disangkal
VS RUANGAN
TD : 160/82 mmHg
S : 36,0 °C
RR : 20x/m
SpO2 : 96% UR
Thorax :
ronchi +/+ seluruh lapang paru , wh -/-

Abdomen
I: Flat
A: BU (+) normal
Pa: supel, NT(-) hipogastrik, splenomegali (-), hepatomegali (-)
Ekstremitas
Edema
-/-
-/-
Pem Penunjang
x ray : TB Paru duplex bilateral, cor normal
Lab darah : HGB 7,3; mcv 67,4; mch 21,0; wbc 15,14; GDS 117 mg/dl
UL normal
swab antigen negative
17. Ny. S/34 th/BB 54 kg/TB 155 cm
WANITA [ DEWASA ]

Diagnosis:
D50 - Iron deficiency anaemia
D63 - Anaemia in chronic diseases classified elsewhere
K27 - Peptic ulcer, site unspecified
N17 - Acute renal failure
Detil Diagnosis:
-Melena susp peptic ulcer dd/ variseal bleeding -Anemia berat ec bleeding dd adb -Aki dd/ ackd -SIRS
Kategori Kasus:
Non-Covid
Terapi dr. dwi, sppd
-O2 2 lpm canul
-Pasang ngt gastric lavage—> lapor hasil gastric lavage (bila ada perdarahan puasakan)
-Loading ns 500 cc
-Tranfusi prc 1 kolf/ 12 jam ( tranfusi 1 kolf malam ini) siapkan 5 kolf
-Bolus omeprazole 80 mg iv lanjut drip 8 mg / jam
-As tranexamat 1 gr lnjut 3x500 mg iv
-Sukralfat syr 4x c1 io
-ceftriaxon 2x 2 gr iv
-paracetamol 3x 1 gr iv
-cek ulang gds stik
- cek ot,pt, hbsag, UL
-ttv ulang post loading
Kel.Utama: Nyeri uluhati
RPS:
Pasien dtg mengeluh nyeri uluhati sejak +-7 hari, nyeri terasa sepertu terbakar didaerah dada, mual(+),
muntah(-), nyeri tidak membaik baik makan atau istirhat, nyeri terus menerus(+), sperti tertusuk di
daerah uluhati, BAB warna hitam, kencing sperti teh, batuk(-), pilek(-), Demam(-)
RPD: DM (-), HT(-), keganansan(-), Stroke (-)
R Alergi
Disangkal
VS RUANGAN
TD : 86/60mmHg
HR : 125x/min, lemah, regular
S : 36,7 °C
RR : 20x/m
SpO2 : 98% UR
Kepala Leher : CA (+/+), SI (-/-), pupil isokor 4 mm|4mm, RCL -/-, RCTL -/-, kaku kuduk (-)
Thorax :
Pulmo: bentuk dan gerak simetris, retraksi (-), vesikular +/+ menurun, ronchi -/- , wh -/-
Abdomen
I: Distended
A: BU (+) normal
Pa: supel, NT(+) Epigastrik, splenomegali (-), hepatomegali (-)
Ekstremitas
Edema
-/-
-/-
Pem. Penunjang
X ray : cardiomegali pulmo dbn
ECG sinus ritem
Lab darah: HGB 5,4; mcv 70c5; mch 22,4; wbc 23,82; GDS 91 mg/dl
SE dbn
S/
RPS
Pasien mengeluh nyeri tenggorokan sejak seminggu yll, nyeri terus menerus, batuk (-), pilek (-)
O/
KU: E4M6V5
VS ruangan
TD: 116/80 mmHg
N: 87x/min
S: 36,2 °C
Rr: 20x/min
SpO2: 98%
Kepala Leher :
CA (-/-), SI (-/-) , Tonsil T2/T2, hiperemis
Thorax :
Pulmo: bentuk dan gerak simetris
- VES +/+
- Rh -/-
-/-
-/-
- Wz -/-
-/-
-/-
Abdomen
I: distensi (-)
A: BU(+) normal
Pe: Timpani (+)
Pa: Supel, NT(-)
Ekstremitas
Akral hangat (+)
Pitting edema (-|-)
(-|-)
CRT < 2" detik
Pemeriksaan Penunjang
DL: Hb: 15,5; WBC 7030; PLT 349000
Koagulasi: CT 4' 12" ; BT 1' 37"
Advice TS THT-KL
- Cek DL, CT, BT, Rapd test antigen
- Konsul Anestesi
- Puasa 6 jam pre op
- RL 20 tpm
- Diet TKTP
- pro tonsilektomi + UPPP
KU: Nyeri pada benjolan di leher kiri atas
RPS: Pasien rujukan Poli bedah datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di leher kiri atas
yang di rasakan sejak 2 minggu yll. Awalnya muncul benjolam seperti jerawat yang semakin
lama semakin membesar. Pasien juga merasakan nyeri saat menelan, namun saat ini sudah
berkurang.
_O _
Ku baik
Gcs E4V5M6
TD 120/80 mmHg
N 80x/mnt
S 36,5 ⁰C
RR 22x/min
SpO2 98%
Kepala: CA-/-, SI-/-,

Status lokalis Leher:
Tampak massa pada submandibula sinistra, hiperemis, teraba hangat dengan konsistensi
lunak, ukuran +- 8x4 cm
Disertai nyeri tekan
pem KGB(-)
Thorax
Simetris(+)
SDV+/+, Wh-/-, Rh-/-
S1-S2 tunggal, m(-), g(-)
Abdomen
* BU(+)N, supel(+), NT (-)
Ekstremitas: akral hangat(+), CRT <2 dtk, edema(-),
Pemeriksaan Penunjang
DL : Hb 15,5; WBC 13370; PLT 205000
Koagulasi: PT 7,1; APTT 25,0; INR 0,04
GDS: 96 mg/dL
Advice TS Bedah
- Pro debridement Abses
- Cek DL, GDS, APTT/PTT
- Inj Ceforoxim 1,5 gr pre op
- Konsul TS Anestesi

Borang Feny Juni 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Feny Juni 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. By.

Ny H/0 harj/BBL = 3325 gram/PB = 52 cm

Tgl Pelayanan: 29-APR-2022

Penanganan yg telah diberikan :

-perawatan rutin dan rawat tali pusat

- rawat infant warmer (pakaian lengkap)

-inj. Vit K 1mg (im) paha kiri

-inj. Hb-0 0.5ml (im) paha kanan

-chloramphenicol zalf ODS

- obs di ruang neonatologi selama 2 jam / SC 4-6 jam

- Rencana rawat gabung bila bayi normal dan ibu stabil

-obs.ttv dan keadaan umum

S : Telah Lahir bayi OK RSMA pkl. 22.45 wita

BBL = 3325 gram

SPO2 : 97% on room air

*Thoraks : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi (-) , ikterus (-).

- Pulmo : bronves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

- Cor : s1s2 tunggal, reguler, bjt (-)

*Ekstremitas : Akral hangat(+/+//+/+), Ikterus (-), jari2 lengkap

2. By. Ny T/0 hari/BBL =3655 gramPB = 54 cm

Tgl Pelayanan: 30-APR-2022

Penanganan yg telah diberikan :

-perawatan rutin dan rawat tali pusat

- rawat infant warmer (pakaian lengkap)

-inj. Vit K 1mg (im) paha kiri

-inj. Hb-0 0.5ml (im) paha kanan

-chloramphenicol zalf ODS

- obs di ruang neonatologi selama 2 jam

- Rencana rawat gabung bila bayi normal dan ibu stabil

-obs.ttv dan keadaan umum

BBL =3655 gram

Ketuban : warna hijau.

*Thoraks : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi (-) , ikterus (-).

- Cor : s1s2 tunggal, reguler, bjt (-)

Testis bilateral, ruggae cukup jelas, anus (+)

*Ekstremitas : Akral hangat(+/+//+/+), Ikterus (-), jari2 lengkap

3. By. Ny R/0 hari/BBL = 3135 gram/PB = 50 cm

Tgl Pelayanan: 01-MEI-2022

Penanganan yg telah diberikan :

-perawatan rutin dan rawat tali pusat

- rawat infant warmer (pakaian lengkap)

-inj. Vit K 1mg (im) paha kiri

-chloramphenicol zalf ODS

- obs di ruang neonatologi selama 2 jam

- Rencana rawat gabung bila bayi normal dan ibu stabil

S : Telah Lahir bayi di Vk pkl 19.10 wita secara Spontan

AS = 8' 9' 10'

BBL = 3135 gram

- Pulmo : bronves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

- Cor : s1s2 tunggal, reguler, bjt (-)

*Genitalia : labia mayora menutupi labia minora , anus (+)

*Ekstremitas : Akral hangat(+/+//+/+), Ikterus (-), jari2 lengkap

4. By. Ny Y/0 hari/BBL = 3125 gram/PB = 50 cm

Tgl Pelayanan: 02-MEI-2022

Penanganan yg telah diberikan :

-perawatan rutin dan rawat tali pusat

- rawat infant warmer (pakaian lengkap)

-inj. Vit K 1mg (im) paha kiri

-inj. Hb-0 0.5ml (im) paha kanan

-chloramphenicol zalf ODS

- Rencana rawat gabung bila bayi normal dan ibu stabil

-obs.ttv dan keadaan umum

S : Telah Lahir bayi OK RSMA pkl 13.42 wita