PEMERINTAHAN KOTA TANJUNG BALAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. May. Jend. Sutoyo No.39 Telp./Fax. 0623-92089
KOTA TANJUNGBALAI

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 445 / 145 / RSUD KOTA / VI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemerintah Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Tanjungbalai menerangkan bahwa :

Nama : Miftahul Husna

Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungbalai, 18 agustus 1999
Alamat : Jl. Letjend S. Parman Kota Tanjunbalai
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pekerja Honorer
Telah diperiksa kesehatannya hari : Senin, Tanggal 24 Oktober 2022 dengan
hasil cek kesehatan yang bersangkutan dinyatakan sehat/tidak sehat* Fisik dan
mental, Surat keterangan ini digunakan untuk pernyataan mengikuti sidang
skripsi. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan seperlunya.

Tanjungbalai, 28 Oktober 2021

dr. Lucida Siahaan

NIP: 19591111 198703 2 004
Hasil Pemeriksaan Fisik :
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Tekanan Darah : 95/80 mmHg
Glukosa darah : 80 mg/dL
Kolestrol : 140 mg/dL
Gol. Darah : B-

Catatan :
*Coret yang tidak perlu
Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal di terbitkan