PENCABUTAN GIGI PERMANEN

No. : 440/312//UPTD-
Dokumen PT/SOP/2017
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal : 24 Februari 2017
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS Aina, SKM
KECAMATAN NIP. 19670910 198712 2 005
PONTIANAK TIMUR
1. Pengertian Pencabutan gigi permanen adalah pencabutan gigi permanen yang terindikasi
untuk dicabut dengan menggunakan anestesi injeksi
1. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah menangani pencabutan gigi
permanen

2. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Pontianak Timur Nomor 440/10/UPTD-PT/SK/2017
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas
3. Referensi 1. Permenkes no.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Permenkes no. 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
3. Permenkes no. 02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi
Dokter Gigi
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Ditjen Bina Upaya Kesehatan
tahun 2015
4. Prosedur/ 1. Petugas memberikan informed consent pada pasien atau wali pasien untuk
Langkah-langkah ditandatangani
2. Petugas menginjeksi anestesi pada gusi gigi yang akan dicabut
3. Petugas menunggu hingga gusi pasien terasa kebas, sekitar 1 – 2 menit
4. Petugas melakukan pencabutan pada gigi yang dimaksud
5. Petugas memberikan tampon yang dioles povidone iodine pada area bekas
pencabutan
6. Petugas memberikan resep obat dan instruksi pasca pencabutan
7. Petugas mencatat pelayanan pada rekam medis
5. Diagram Alir
Petugas memberikan Petugas menginjeksi Petugas menunggu hingga
informed consent pada anestesi pada gusi gigi gusi pasien terasa kebas,
pasien atau wali pasien untuk yang akan dicabut sekitar 1-2 menit
ditandatangani

Petugas memberikan resep Petugas memberikan tampon Petugas melakukan

obat dan instruksi pasca yang dioles povidone iodine pencabutan pada gigi yang
pencabutan pada area bekas pencabutan dimaksud

Petugas mencatat pelayanan

pada rekam medis

7. Unit Terkait Ruang Pendaftaran, Ruang Farmasi

8. Dokumen Terkait Rekam Medis

1/1
9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan diberlakukan

1. Orientasi kertas Dari landscape ke potrait Februari 2017

2. Diagram alir di awal dan di akhir Dari bentuk elips ke bentuk kotak Februari 2017

1/1
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
No. Dokumen : 440/312/UPTD-PT/SOP/2017
No. Revisi : 01
DAFTAR Tgl. Mulai : 24 Februari 2017
TILIK Berlaku
Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No.
1 Apakah Petugas memberikan informed consent pada
pasien atau wali pasien untuk ditandatangani
2 Apakah Petugas menginjeksi anestesi pada gusi gigi
yang akan dicabut
3 Apakah Petugas menunggu hingga gusi pasien terasa
kebas, sekitar 1 – 2 menit
4 Apakah Petugas melakukan pencabutan pada gigi
yang dimaksud
5 Apakah Petugas memberikan tampon yang dioles
povidone iodine pada area bekas pencabutan
6 Apakah Petugas memberikan resep obat dan instruksi
pasca pencabutan
7 Apakah Petugas mencatat pelayanan pada rekam
medis

CR : …………………………%.

Pontianak, ……………………
Pelaksana / Auditor,

(………………………………)

1/1