DRAFT NEUROPSYCHIATRY

DK 1 - GANGGUAN SOMATISASI
SKENARIO
Seorang perempuan berusia 35 tahun datang ke poliklinik Pasien datang dengan keluhan nyeri diseluruh
badan dan badan terasa lemas. dan pasien percaya bahwa itu disebabkan oleh penyakit serius.
Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Masalah ini menyebabkan dia banyak memeriksakan diri ke
dokter sejak tahun lalu. Keluhan badan terasa lemas , nyeri diseluruh badan disertai keluhan mual, nafsu makan
berkurang, nyeri kepala, sehingga berat badan pasien berkurang. Pasien juga mengeluh nyeri saat berhubungan
seksual dengan suaminya. Karena kondisi penyakinya ini aktifitas pasien sehari-hari terganggu. Keluhan disertai
gangguan tidur, pasien sering terbangun dan tidak dapat tidur Kembali. Pasien juga mengeluh sedih, cemas dan ,
putus asa karena kondisi penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh. Pasien khawatir penyakitnya merupakan
penyakit berat yang tidak dapat disembuhkan.
Pasien sudah memeriksakannya ke dokter spesialis penyakit dalam 5x dan dokter spesialis saraf 1x untuk
mendapatkan pengobatan. Walaupun pasien sudah diberikan obat namun tak kunjung membaik, sehingga
pasien kembali berobat ke dokter spesialis Penyakit Dalam dan dokter menjelaskan kepada pasien bahwa pasien
tidak mengalami suatu penyakit tertentu. Pasien sudah melakukan pemeriksaan laboratorium, EKG, CT-Scan,
endoskopi hasilnya dalam batas normal . Pasien juga sudah diberikan obat-obatan oleh dokter-dokter
sebelumnya dan merasa tidak ada perbaikan. Pemeriksaan terakhir ke dokter spesialis penyakit dalam pasien
disarankan untuk konsultasi ke psikiater. Awalnya pasien tidak menerima dengan saran tersebut dan karena
tidak ada perbaikan ,akhirnya pasien datang berobat ke psikiater. mengalami ketidakmampuan disebabkan oleh
gejala-gejalanya dan ini membuatnya menjadi tertekan. Pada pemeriksaan status mental terlihat mood cemas
dan afek cemas, ,sesuai.
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, mempunyai 2 anak masih kecil, suami seorang guru honorer.
Pasien juga termasuk orang yang pendiam, apabila ada masalah pasien tidak pernah menceritakan masalahnya
hanya memendamnya sendiri. Sebelum sakit pasien termasuk perempuan yang aktif, rapi, bersih dan segala
sesuatu harus dikerjakan sesuai dengan keinginan pasien. Kegiatan sehari-hari pasien sebagai ibu rumah tangga
dan mengantarkan anak-anaknya sekolah.
Suami pasien termasuk orang yang cuek, tidak romantis, kadang menyimpan barang sembarangan.
Pada pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan neurologis dalam batas normal
TANDA DAN GEJALA
SKENARIO ANALISIS
● Identitas
Seorang perempuan berusia 35
● Insidensi (Pada ggn. Somatisasi rasio
tahun
perempuan : laki-laki = 5 : 1)
Pasien datang dengan keluhan nyeri ● Salah satu karakteristik diagnosis
diseluruh badan dan badan terasa lemas. Gangguan Somatisasi menurut
Dan pasien percaya bahwa itu PPDGJ-III:
disebabkan oleh penyakit serius. Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang
Keluhan dirasakan sejak 2 tahun bermacam-macam yang tidak dapat
yang lalu. dijelaskan atas dasar adanya kelainan
 fisik, yang sudah berlangsutg
sedikitnya 2 tahun
● Kronis
Doctor shopping
Masalah ini menyebabkan dia Ciri khas gangguan somatoform:
banyak memeriksakan diri ke dokter Keluhan- keluhan fisihkyang
sejak tahun lalu. berulang-ulang disertai dengan
permintaan pemeriksaan medik
● Termasuk kriteria diganostik DSM IV-
TR Gangguan Somatisasi:
- Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang
Keluhan badan terasa lemas , nyeri berkaitan dengan sedikitnya empat
diseluruh badan disertai keluhan mual, tempat atau fungsi yang berbeda.
nafsu makan berkurang, nyeri kepala, - Dua gejala gastrointesiinal: riwayat
sehingga berat badan pasien berkurang. sedikitnya dua gejala gastrointestinal
Pasien juga mengeluh nyeri saat selain nyeri.
berhubungan seksual dengan suaminya. - Satu gejala seksual: Riwayat
sedikitnya satu gejala seksual atau
reproduksi selain nyeri.

Karena kondisi penyakinya ini

aktifitas pasien sehari-hari terganggu.
● Gangguan yang dirasakan telah
Keluhan disertai gangguan tidur, pasien
menyebabakan hendaya fungsi sosial
sering terbangun dan tidak dapat tidur
dan pekerjaan, penderitaan
Kembali. Pasien juga mengeluh sedih,
psikologis.
cemas dan , putus asa karena kondisi
penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh.
● Terdapat gejala depresi
Pasien khawatir penyakitnya merupakan
penyakit berat yang tidak dapat
disembuhkan.
Pasien sudah memeriksakannya ke ● Doctor shopping
dokter spesialis penyakit dalam 5x dan ● Ciri khas gangguan somatoform:
dokter spesialis saraf 1x untuk Keluhan- keluhan fisihkyang berulang-
mendapatkan pengobatan. Walaupun ulang disertai dengan permintaan
pasien sudah diberikan obat namun tak pemeriksaan medik, meskipun sudah
kunjung membaik, sehingga pasien berkali-kali terbukti hasilnya negative
kembali berobat ke dokter spesialis
Penyakit Dalam dan dokter menjelaskan
dan juga sudah dijelaskan oeh
kepada pasien bahwa pasien tidak
dokternya bahwa tidak ditemukan
mengalami suatu penyakit tertentu.
kelainan yang menjadi dasar
Pasien sudah melakukan pemeriksaan
keluhannya.
laboratorium, EKG, CT-Scan, endoskopi
hasilnya dalam batas normal
Pasien juga sudah diberikan obat-
obatan oleh dokter-dokter sebelumnya ● Ciri khas gangguan somatoform:
dan merasa tidak ada perbaikan. Penderita menyangkal dan menolak
Pemeriksaan terakhir ke dokter spesialis untuk membahas kemungkinan kaitan
penyakit dalam pasien disarankan untuk antara keluhan fisiknya dengan
konsultasi ke psikiater. Awalnya pasien problem atau konflik dalam
tidak menerima dengan saran tersebut kehidupan yang dialaminya, bahkan
dan karena tidak ada perbaikan ,akhirnya meskipun didapatkan gejala-gejala
pasien datang berobat ke psikiater. anxietas dan depresi.
Mengalami ketidakmampuan disebabkan
oleh gejala-gejalanya dan ini
membuatnya menjadi tertekan. Pada
pemeriksaan status mental terlihat mood ● Mood : cemas; afek : cemas, Sesuai.
cemas dan afek cemas, ,sesuai.
Pasien merupakan seorang ibu
rumah tangga, mempunyai 2 anak masih
kecil, suami seorang guru honorer. Pasien
Latar belakang individu
juga termasuk orang yang pendiam,
berkepribadian tertutup.
apabila ada masalah pasien tidak pernah
menceritakan masalahnya hanya
memendamnya sendiri.
Sebelum sakit pasien termasuk
perempuan yang aktif, rapi, bersih dan
segala sesuatu harus dikerjakan sesuai Sebelum mengalami kondisi saat ini,
dengan keinginan pasien. Kegiatan pasien merupakan seorang yang
sehari-hari pasien sebagai ibu rumah produktif dan perfectionist.
tangga dan mengantarkan anak-anaknya
sekolah.
Suami pasien termasuk orang yang Kurangnya dukungan dari orang
 cuek, tidak romantis, kadang menyimpan
sekitar
barang sembarangan.
Pada pemeriksaan fisik, termasuk
pemeriksaan neurologis dalam batas DBN
normal
DD/
1. Gangguan somatisasi
2. Gangguan hipokondrik
3. Gangguan depres
DK/Gangguan somatisasi dengan
episode depresif derajat sedang

STATUS PSIKIATRIKUS

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
5 Gangguan Somatoform Spesifik Menurut DSM IV :
- Gangguan Somatisasi -> Banyak keluhan fisik yang mengenai sistem organ
- Gangguan Konversi -> Terdapat 1 atau 2 keluhan neurologis
- Gangguan Dismorfik Tubuh -> Keyakinan atau persepsi yang salah dan berlebihan bahwa bagian
tubuhnya terdapat cacat
- Hipokondriasis -> Lebih sedikit fokus terhadap gejala pasien daripada keyakinan bahwa memiliki
suatu penyakit spesifik
- Gangguan Nyeri -> Gangguan nyeri yang dirasakan dengan diperberat oleh faktor psikologi
- Gangguan campuran anxietas dan depresif -> Terdapat gejala – gejala anxietas maupun depresi,
dimana masing – masing tidak menunjukan gejala yang cukup berat untuk menegakan diagnosis
tersendiri.
- Gangguan hipokondrik -> Keyakinan menetap adanya minimal 1 penyakit fisik serius yang
melandasi keluhannya

DIAGNOSIS KERJA

DK/ Gangguan Somatisasi dengan episode depresif derajat sedang

Dasar Diagnosis
- Banyak keluhan subjektif meskipun hasil pemeriksaan fisik dan penunjang normal
- Kriteria gangguan diagnosis somatisasi -> Badan lemas, nyeri di seluruh badan, mual, nafsu makan berkurang,
nyeri kepala, BB menurun, nyeri saat berhubungan seksual
- Gejala utamanya -> Nyeri pada satu atau lebih tempat yang tidak seutuhnya disebabkan oleh keadaan medis
atau neurologis & non-psikiatri
- Gejala nyeri disertai dengan penderitaan emosi
- Banyak keluhan subjektif meskipun hasil pemeriksaan fisik dan penunjang normal
PATOFISIOLOGI
 Faktor Biologi (genetik, penurunan metabolisme pada lobus frontalis, kelemahan atresia & kognisi 🡪 penurunan
fungsi kognitif 🡪 kelemahan pemahaman pengambilan keputusan 🡪 doctor shopping
Faktor biologi, faktor psikologi (kerentanan individu : usia > 30 tahun ), sosial (pola asuh keluarga dan child
abuse) -🡪 stress 🡪 penurunan serotonin 🡪 inhibisi nyeri menurun 🡪 persepsi nyeri meningkat🡪 nyeri dada, punggung ,
kepala, perut
Mood menurun 🡪 afek disforik dan mood depresi

IKD

Sistem Limbik

TATALAKSANA
Kompetensi 4A
Tujuan perawatan :
Membantu kendalikan gejala dan memungkinkan individu dapat melakukan kegiatan
yang dipikir mengganggu karena keluhan somatisasinya dalam upaya meningkatkan fungsi dan
mengatasi stres

Non farmakologi :
● Pasien perlu memiliki satu dokter utama dan konsultasi secara rutin perbulannya
● Dengar dan nilai keluhan, ekspresi, dan emosi pasien
● Hindari pemeriksaan penunjang jika sudah di diagnosis gangguan somatisasi
● Pasien skenario tergolong sebagai gangguan berat dimana sebaiknya dirujuk pada dokter
Sp.Kj yang kemudian biasanya diberikan terapi perilaku kognitif
 Farmakologi :
Anti depresan atau antianxietas dapat digunakan jika pasien alami depresi atau anxiety
yang signifikan
● Diazepam (antianxietas)
⮚ Inhibisi neuron dengan GABA sebagai mediatornya
⮚ Kadar tinggi : 8 jam setelah oral, teteap tingggi >24 jam
⮚ Pemberian : <3 mg, 2-20 mg / hari oral
⮚ Eksresi melalui ginjal, lambat
⮚ Efek samping : pusing, seddasi, kering mulut, dan konstipasi
● Fluoxetine (antidepresan)
⮚ SSRI : serotonin selective reuptane inhibitor, menghambat ambilan serotonin
⮚ Dosis : 20 mg / hari
⮚ Waktu paruh : 1 - 4 jam
⮚ Efek samping : insomnia, cemas, mual, tremor, dll

Resep :
Dokter xxx
SIP
No.
Alamat
No. 1
R/ fluoxetine tab 20 mg No.
VII
S/1 dd 1 tab
R/ diazepam tab 2 mg No.
XIV
S/2 dd 1 tab
Nama pasien: ibu x
Usia: 35 th
Alamat: xx

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

a. Prognosis
QaV : ad bonam
QaF : Dubia ad bonam
Apabila kasus ini ditangani dengan baik dan dilakukan pengawasan ketat terhadap
penggunaan obat yang diberikan, pasien masih dapat terhindar dari komplikasi.
b. Komplikasi SD
Pada beberapa kasus gangguan somatoform yang tidak teratasi ini dapat menyebabkan
 komplikasi seperti gangguan disosiatif, adapun komplikasi Gg Somatoforom pada umumnya
adalah :
(1) Penurunan fungsi kerja dan sosial dalam hubungan
(2) Investigasi dan tindakan yang tidak dibutuhkan terhadap keluhan sekunder
(3) Penggunaan zat berlebih dan ketergantungan
(4) Bunuh diri
(5) Medical Indication
Beneficence: Dokter mendiagnosis dengan benar (dilihat dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dokter) yaitu
diagnosisnya Gangguan Somatisasi, dokter juga mampu membuat status
psikiatrik dengan benar.

(6) Patient Preference

Autonomy: Dokter harus menjaga kerahasiaan pasien dan memberikan penjelasan
mengenai Tindakan yang akan dilakukan.

(7) Quality of Life

Beneficence: Meminimalisir akibat buruk
Non-Maleficence: Mencegah bahaya (komplikasi)🡪 Dokter melakukan
penatalaksanaan sesuai dengan kompetensi dokter umum untuk menangani
gangguan somatisasi. Baik non farmakologi maupun farmakologi

(8) Contextual Features

Justice: Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian🡪 memperhatikan
masalah ekonomi, sosial, budaya, dan agama) dan pasien mempunyai hak
untuk sembuh.
DK – 2 SKIZOFRENIA
SKENARIO
Seorang laki-laki bernama UJ, berusia 19 tahun dibawa ke poliklinik RS Dustira ke Puskesmas karena galak. Pasien
memukul orangtuanya karena merasa dirinya anak presiden, bicara suka melantur, dan sering tampak berbicara
sendiri. Keluhan dirasakan mengganggu sejak 1 minggu yang lalu, tetapi sejak 2 bulan yang lalu memang tampak ada
perubahan tingkah laku. UJ tampak sering melamun, menolak kuliah, menyendiri dalam kamar dan berlama-lama di
kamar mandi.
Riwayat Keluarga:
UJ adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Kakaknya perempuan berumur 24 tahun dan sudah menyelesaikan kuliah dan
berkeluarga, sedangkan adiknya laki-laki berumur 16 tahun masih SMA. Salah seorang paman dari pihak ayah
mempunyai riwayat gangguan jiwa dan rutin berobat di RSJ. UJ dikenal sebagai seorang yang baik, tertutup, pendiam,
selalu patuh, mempunyai prestasi akademik yang sedang. UJ merasa kurang percaya diri karena kedua saudaranya
mempunyai prestasi yang baik.
Perjalanan Penyakit:
UJ pertamakali sakit setahun yang lalu, ketika lulus SMA dan tidak diterima di jurusan dan perguruan tinggi yang
diinginkannya. Gejala yang dialami sama dengan saat ini, sehingga perlu dilakukan rawat inap selama 1 bulan. Setelah
diperbolehkan pulang dan dianjurkan rawat jalan, hanya melakukan kontrol 1 kali karena merasa sudah sembuh. Obat
yang diberikan sebanyak 3 macam dan sudah beberapa bulan tidak minum obat lagi.

Gejala lain saat ini :

Saat ini UJ menjadi sensitif, mudah marah, galak, kadang tiba-tiba memukul ayahnya dan mengatakan kedua
orangtuanya adalah orang lain, orangtuanya adalah presiden. Hal tersebut selalu dibisikkan oleh suara-suara yang
didengarnya. Ia juga selalu memakai topi untuk mencegah isi pikirannya diketahui orang lain, karena tanpa topi isi
pikirannya bisa tersiar.

Pemeriksaan Fisik :
Sebelumnya UJ tidak sedang sakit, tidak ada keluhan fisik seperti panas, kejang, pusing, dan tidak pernah mengalami
kecelakaan yang mengakibatkan cedera kepala.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran komposmentis, raport tidak adekuat, tampak galak, bicara terbatas.Suhu badan
36,8 ºC , tekanan darah 120/80 mm Hg, denyut nadi 80x/menit , respirasi 30x/menit. Pemeriksaan fisik lain dan
pemeriksaan neurologis dalam batas normal.
Pemeriksaan Psikikus :

TANDA DAN GEJALA

STATUS PSIKIATRIKUS
Penampilan : roman muka galak, kesan tidak mampu mengurus diri sendiri
Perilaku dan Psikomotor : agresifitas motorik
Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
Bicara : agresifitas verbal
Mood dan Afek : galak, mudah tersinggung
Pikiran
Bentuk pikiran : autistik
Isi pikiran : waham kebesaran, thought broadcasting (pikiran disiarkan)
Persepsi : halusinasi dengar (+)
Sensorium
Kesadaran : komposmentis
Orientasi (orang, tempat, waktu) : disorientasi (-)
Memori (immediate, recent, long term) : tidak terganggu
Perhatian : kurang
Wawasan/Tilikan diri (Insight) : buruk
Kemampuan mengambil keputusan (Judgement) : buruk

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Diagnosis Banding
Skizofrenia Hebefrenik

F20
Poin 1 : (a) thought broadcasting, (c) halusinasi auditorik, (d) waham menetap
Poin 3 : Gejala berlangsung satu bulan lebih yaitu 2 bulan

F 20.1
Memenuhi
usia pasien 19 tahun masuk ke kategori onset terjadinya schizophrenia
pasien tertutup 🡪 jadi menyendiri : kepribadian premorbid
Gangguan Skizoafektif tipe manik

Gg emosi : sensitif, mudah marah

Gg Skizofrenia : bicara sendiri
Kedua gangguan tersebut muncul bersamaan
Gangguan Bipolar kini episode manik dengan gejala psikotik

DIAGNOSIS KERJA
DK/ Skizofrenia Hebefrenik
Dasar Diagnosis

PATOFISIOLOGI
Etiologi
Bio
Psiko
Sosial

Patogenesis

Mekanisme Penyakit

IKD

Neuroanatomi
a. prefrontal area 🡪 memainkan peran sentral dalam fungsi kontrol kognitif dan dopamin
- bagian terdepan dari lobus frontale
- memainkan peran penting dalam generasi dan regulasi emosi
b. sistem limbik
- area perbatasan cortex cerebri dan hipotalamus
- perannya untuk pengendalian emosi
- sistem limbik :
1. formasi hipercampus (archy cortex) = hipocampus dan gugus dentatas
2. limbik lobe (meso cortex) = gyrus parahipocampus, gyrus linguli, gyrus subkalosal
3. terdapat amigdala ditengah
🡪pada skizofrenia terdapat pengurangan ukuran regio yang meliputi amigdala, hipokampus dan gyrus parahipokampus
Biokimiawi
- dopamin 🡪 terjadi peningkatan aktivitas dopaminergik. pelepasan dopamine yang terlalu berlebihan pada
pasienskizofrenia dikaitkan dengan keparahan gejala psikotik positif
- serotonin 🡪 neurotransmiter yang dapat mempengaruhi mood. Kelebihan serotonin sebagai penyebab gejala positif
dan negatif pada skizofrenia
- norepinefrin 🡪sistem noradrenergik memodulasi sistem dopaminergik dalam suatu cara sehingga terjadi
abnormalitas sistem noradrenergik
- GABA 🡪 pada pasien skizofrenia terjadi kehilangan neuron GABAnergik di hipotalamus menyebabkan hiperaktivitas
dopaminergik dan noradrenergik
- glutamat 🡪 terjadi disfungsi sistem glutamat (bisa hiperaktivitas, hipoaktivitas, dan noradrenergik)

Sistem limbik
Fungsi: mengatur tingkah laku, emosi, dan dorongan motivasi
Letak: Area perbatasan antara korteks serebri dan hipotalamus

Neuroanatomi presinap dan post sinap serta mekanisme kerja neurotransmitter

TATALAKSANA
NON FARMAKOLOGI
Keluarga berusaha untuk menghindari ungkapan-ungkapan emosi yang bisa mengakibatkan penyakit penderita
kambuh kembali.
Dan diberi informasi tentang cara-cara untuk mengekspresikan perasaan-perasaan, baik yang positif maupun yang
negative secara jelas, dan untuk memecahkan setiap persoalan secara bersama-sama
Psikoterapi
untuk memperkuat fungsi ego dengan cara psikoterapi suportif
Agar penderita dapat bersosialisas
Manipulasi lingkungan dilakukan agarlingkungan dapat;
Memahami dan menerima keadaan penderita
Membimbing pasien dalam kehidupan sehari-hari,memberi kesibukan atau pekerjaan
Mengawasi minum obat secara teratur dan terus menerus serta membawa pasien untuk pemeriksaan ulang

Kesembuhan pasien Skizofrenia dapat berupa:

Kesembuhan total (totalrecovery):mungkin sembuh seterusnya,mungkin sembuh seterusnya mungkin kambuh 1-2 kali
Kesembuhan social (social recovery)
Keadaan kronis yang stabil(stable cronicity)
Terjadi deteriorasi

FARMAKOLOGI
Saat ini standar emas adalah APG-II. Antipsikotika Generasi II adalah obat-obat antipsikotika yang baru dengan efikasi
yang ebih baik dan efek samping minimal.

Risperidon (Antipsikotika generasi II)

Indikasi: Psikosis akut dan kronik, mania.
Kontra Indikasi: Menyusui
Efek Samping: Insomnia, agitasi, ansietas, sakit kepala. Kurang umum terjadi: Mengantuk, gangguan konsentrasi, lelah,
pandangan kabur, konstipasi, mual dan muntah, dispepsia, nyeri abdominal, hiperprolaktinemia (dengan galaktorea,
gangguan menstruasi, ginekomastia), disfungsi seksual, priapisme, inkontinensia urin, takikardi, hipertensi, udem,
ruam kulit, rhinitis, trauma serebrovaskular, dilaporkan juga terjadinya neutropenia dan trombositopenia. Jarang
terjadi: kejang, hiponatremia, pengaturan temperatur yang abnormal, serta epitaksis.
Mekanisme Obat: Risperidon merupakan antagonis kuat baik terhadap serotonin (terutama 5-HT 2A) dan reseptor D2.
Risperidon juga mempunyai afinitas kuat terhadap alpa 1 dan alpa 2 tetapi afinitas terhadap beta reseptor dan
muskariniknya rendah.

Farmakokinetik:
Absorbsi: Risperidon dimetabolisme di hati menjadi 9-hydroxyrisperidone, yang profil farmakologinya sama dengan
komponen induknya. Puncak plasma level, komponen induk, dicapai setelah 1 jam pemberian sedangkan untuk hasil
metabolitnya setelah 3 jam.
Metabolisme dan Eliminasi: Bioavailabilitas risperidon adalah 70%. Enzim hepar yang memetaolismenya adalah CYP
2D6. Enzim ini tidak aktif pada sekitar 7% orang kulit putih (genetik polimorfisme). Oleh karena metabolitnya
mempunyai aktivitas yang hampir sama dengan komponen induknya, variasi ini tidak begitu berpengaruh.

Farmakodinamik: Tidak terdapat hubungan yang jelas antara konsentrasi risperidon dalam darah dengan efikasi klinik.

Dosis: Tablet 2-6 mg/hari.

R/ Risperidon tab 2 mg No. XIV

S 2 dd 1 tab

Pro: Tn. UJ
Usia: 19 th
PROGNOSIS

QAV : ad bonam
QAF : dubia ad malam --> karena fungsi nya gabisa kembali (disabilitas seumur hidup)
QAS : dubia ad malam --> karena rekurensi atau kekambuhan penyakit ini sangat tinggi

BHP

Medical Indication
Beneficence: Golden Rule Principle.
Dokter mampu menegakkan mendiagnosis, diagnosisnya tentunya selain anamnesis ada
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, juga pemeriksaan psikikus.

Patient Preference
Autonomi: Informed Consent.
Dokter melakukan informed consent dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien
karena pasien tidak termasuk pasien kompeten.

Quality of Life
Non-Maleficence: Mengobati secara proporsional
Mengetahui prognosis pasien dan memberikan penatalaksanaan secara proporsional.

Contextual Features
Justice: Mendistribusikan keuntungan dan kerugian
Pasien berhak untuk mendapat pengobatan dan dukungan dari keluarga atau lingkungan
social

Primafacie : Nonmaleficence
SKENARIO
RPS:
Seorang perempuan Nona M, berusia 22 tahun, mahasiswi semester 7, diantar orang tuanya ke poliklinik RS dengan
keluhan: sejak seminggu yang lalu menjadi kurang tidur, banyak bicara tentang kehebatan diri, merasa menjadi yang
polular dan banyak disukai lawan jenis, memiliki banyak uang, serta menjadi boros senang belanja barang-barang
walaupun tak diperlukan pasien. Ia juga senang membagi-bagikan barang dan mentraktir teman-temannya. Nona M
tampak lebih bersemangat dibandingkan sebelumnya, ia memiliki banyak ide dan keinginginan yang membuat dirinya
merasa tidak membutuhkan waktu untuk istirahat. Terkadang ia merasa mendengarkan bisikan, dan sukit menahan
emosi. Ia menjadi lebih mudah tersinggung dan mudah marah. Pasien tidak ada riwayat trauma kepala serta tidak
pernah minum alkohol ataupun obat-obat telarang. Pemeriksaan EEG dalam batas normal.
RPD:
± 2 tahun yang lalu pasien selama ± 3 bulan pernah mengalami perasaan sedih, berubah menjadi pendiam, bicara
terbatas dan suka menyendiri di kamar. Pasien jarang makan minum dan baru mau mandi bila disuruh. Pasien tidak
masuk kuliah, dan lebih banyak menangis.
Premorbid:
Perasa, menghadapi sesuatu mudah sedih dan mudah gembira. Sehari-hari sebagai orang yang rajin dan cukup
bersemangat.
Pemeriksaan fisik :
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 88 x/menit, S: 36.5°C, Respirasi: 22 x/menit
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium: dalam batas normal

Skenario Keterangan
Seorang perempuan Nona M, berusia Identitas pasien
22 tahun, mahasiswi semester 7 Insidensi
diantar orang tuanya ke poliklinik RS Onset akut
dengan keluhan: sejak seminggu yang lalu Gejala gangguan jiwa:
menjadi kurang tidur, banyak bicara tentang ● Halusinasi
kehebatan diri, merasa menjadi yang polular ● Waham kebesaran
dan banyak disukai lawan jenis, memiliki ● Autistic
banyak uang, serta menjadi boros senang
● Insomnia
belanja barang-barang walaupun tak
diperlukan pasien. DD:/
1. Gangguan mental organic
2. Gangguan afektif bipolar disorder I
episode manik dengan gejala psikotik
3. Gangguan afektif bipolar disorder II
episode manik dengan gejala psikotik
4. skizoafektif

Ia juga senang membagi-bagikan barang Gejala prilaku impulsif🡪 tanda gejala

dan mentraktir teman-temannya. Nona M
tampak lebih bersemangat dibandingkan
sebelumnya, ia memiliki banyak ide dan
keinginginan yang membuat dirinya merasa
tidak membutuhkan waktu untuk istirahat.
Terkadang ia meras mendengarkan bisikan,
dan sukit menahan emosi. Ia menjadi lebih
mudah tersinggung dan mudah marah.
Pasien tidak ada riwayat trauma kepala
serta tidak pernah minum alkohol ataupun
obat-obat telarang. Pemeriksaan EEG dalam
batas normal.
RPD:
manik
● boros
● bersemangat/ hiperaktif
● banyak ide
● tidak butuh istirahat
halusinasi auditorik🡪gejala psikotik
euforia🡪 gejala bipolar episode manik
irritable
Tidak ada gangguan mental organik
GMO(-)
>2 minggu merupakan gejala episodik
 ± 2 tahun yang lalu pasien selama ± 3 depresif
bulan pernah mengalami perasaan sedih, Gejala episodik depresif:
berubah menjadi pendiam, bicara terbatas ● menjadi tertutup
dan suka menyendiri di kamar. Pasien jarang ● menurunnya kebersihan
makan minum dan baru mau mandi bila ● kehilangan minat
disuruh. Pasien tidak masuk kuliah, dan lebih
banyak menangis.
Premorbid: Terdapat perubahan mood
Perasa, menghadapi sesuatu mudah Kepribadian siklotim🡪 faktor predisposisi
sedih dan mudah gembira. Sehari-hari bipolar
sebagai orang yang rajin dan cukup Faktor Risiko Personalitas : perubahan
bersemangat. mood yang tidak stabil
Pemeriksaan fisik :
● TD: 110/80 mmHg, Nadi: 88 x/menit, S: DBN
36.5°C, Respirasi: 22 x/menit
Pemeriksaan fisik lain dalam batas GMO(-)
normal. Gangguan afektif bipolar karena
Pemeriksaan laboratorium: dalam batas penyakit medis dan obat (-)
normal
DD:/ DK:/
1. Gangguan afektif bipolar episode I Gangguan afektif bipolar episode I manik
manik dengan gejala psikotik dengan gejala psikotik
2. Gangguan skizoafektif tipe manik

STATUS PSIKIATRIKUS
Status psikiatrik
Penampilan
● Sikap: positif
● Rupa/roman: gembira, bersemangat
● Decorum: baik
● Tingkah laku: hiperaktif
● Kontak & rapport: ada, tidak adekuat
● Cara bicara: logorrhea & flight of idea
● Emosi-afek: eksaltasi-irritable

Pikiran dan persepsi

● Bentuk pikiran: autistic
● Jalan pikiran: irelefan
● Isi pikiran: waham kebesaran
● Persepsi: halusinasi auditorik

Fungsi kognisi
● Kesadaran: composmentis
● Orientasi: baik
● Konsentrasi: baik
● Memori: baik
● Perhatian: kurang
● Wawasan/tilikan (insight): buruk
● Kemampuan mengambil keputusan (judgment): buruk derajat 3

DIAGNOSIS DIFERRENTIAL

a) Gangguan Afektif Bipolar

Adanya epiode berulang (sekurang kurangnya I minggu ) dimana afex pasien dan aktivitasnya jelas
tenganggu . Poda waktu tetrentu terdiri dari peningkatann afek disertai penambahan energi
 dan aktivitas (mania / hipomania) dan pada waktu lain berupa penurunan afek diserroi
pengurongonenergi & aktivitas (depresi).
▪ Khas : Ada penyembuhan sempurnaa antar episode
▪ Episode mania : Mulai tibatiba dan berlangsung antara 2 minggu – 4 sampai 5
bulan.
▪ .Epile depresi : Berlengsung lebih lama (ratarata 6 bulan ) jarang lebih dari 1
tahun , kecuali pada usia lanjut

● Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik

Untuk mendiagnostik pasti :
a . Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F3.1)

b. Harus ada sekurang kurangnya satu episode afektif lain ( Hipomanik, manik, depresif,
atau campuran ) dimasa lampau

● Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

Untuk mendiagnostik pasti :

a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik
(F3.2)

b. Harus ada sekurang kurangnya satu episode afektif lain ( Hipomanik, manik,
depresif, atau campuran ) dimasa lampau

b) Gangguan Skizoafektif
 DIAGNOSIS KEJRA

DK/ Gangguan bipolar Tipe 1, episode kini manik dengan gejala psikotik

Dasar Diagnosis
Anamnesis:
● sejak seminggu yang lalu menjadi kurang tidur,
● banyak bicara tentang kehebatan diri, merasa menjadi yang polular dan banyak
disukai lawan jenis, memiliki banyak uang,
● serta menjadi boros senang belanja barang-barang walaupun tak diperlukan
pasien.
● Ia juga senang membagi-bagikan barang dan mentraktir teman-temannya.
● Nona M tampak lebih bersemangat dibandingkan sebelumnya, ia memiliki banyak
ide dan keinginginan yang membuat dirinya merasa tidak membutuhkan waktu
untuk istirahat.
● Terkadang ia merasa mendengarkan bisikan, dan sulit menahan emosi.
● Ia menjadi lebih mudah tersinggung dan mudah marah.
● Pasien tidak ada riwayat trauma kepala serta tidak pernah minum alkohol ataupun
obat-obat telarang.
● Pemeriksaan EEG dalam batas normal.
● ± 2 tahun yang lalu pasien selama ± 3 bulan pernah mengalami perasaan sedih,
berubah menjadi pendiam, bicara terbatas dan suka menyendiri di kamar.
● Pasien jarang makan minum dan baru mau mandi bila disuruh. Pasien tidak masuk
kuliah, dan lebih banyak menangis.
● Premorbid:
Perasa, menghadapi sesuatu mudah sedih dan mudah gembira. Sehari-hari sebagai orang
yang rajin dan cukup bersemangat.
 2. Analisislah kemungkinan etiologi, neuroanatomi dan biokimiawi yang berkaitan dengan
kasus
Jawaban
ETIOLOGI
1) Genetik
Komponen genetik memainkan peran penting yang lebih bermakna dalam menurunkan
gangguan bipolar I daripada gangguan depresif. Pewarisan gangguan bipolar I juga
tampak dalam fakta bahwa sekitar 50% pasien gangguan bipolar setidaknya
memiliki 1 orang tua dengan gangguan mood. Jika salah satu orang tua memiliki
gangguan bipolar 1, terdapat 25% kemungkinan bahwa setiap anaknya juga
memiliki gangguan mood. Jika kedua orang tua memiliki, maka kemungkinan
menurunnya meningkat menjadi 50-70%.
2) Pencitraan Struktural dan Fungsional: Hiperintensitas abnormal di daerah
subkortikal, terutama talamus, ganglia basal, dan daerah periventrikular pada
gangguan bipolar, menunjukkan episode berulang dan menunjukkan
neurodegenerasi. Pasien dengan depresi berat atau riwayat keluarga gangguan
mood menunjukkan peningkatan metabolisme glukosa di daerah limbik dengan
penurunan metabolisme korteks serebral anterior. 
3) Amina Biogenik:  Disregulasi neurotransmiter yang terlibat dalam gangguan ini
termasuk dopamin, serotonin, dan norepinefrin, namun, datanya belum menyatu
untuk mengungkap hubungan yang valid. 
4) Pembawa Pesan Kedua: Protein G atau nukleoprotein pengikat guanin adalah
target untuk penstabil suasana hati. Mereka berinteraksi dengan reseptor
membran dan membentuk pembawa pesan kedua seperti siklik adenosin
monofosfat (cAMP) dan siklik guanosin monofosfat (cGMP). Pembawa pesan kedua
mengatur saluran membran saraf. 

5) Lingkungan/Psikososial > Stress psikososial

 Stresor kehidupan yang signifikan dapat menyebabkan perubahan saraf seperti
tingkat neurotransmiter, perubahan sinyal sinaptik, serta hilangnya saraf. Hal ini
berimplikasi pada episode pertama gangguan mood, serta pengulangan episode
berikutnya.

Mereka yang memiliki ciri kepribadian histrionik, obsesif-kompulsif, atau ambang

yang hidup berdampingan dalam pengaturan BD lebih rentan terhadap
pengendapan episode depresi

- Peristiwa hidup dan stress lingkungan

- Faktor kepribadian
6) Neuroanatomi
Sistem Limbik
Fungsi Lobus Frontal : reasoning, abstraction, planning
Anatomi
7) Neurobiologi
Ketidakseimbangan neurotransmitter seperti serotonin, dopamin dan norepineprin yang
berperang dalam pengaturan mood.
Dopamin > Episode manik
Serotonin > Episode depresi
8) Neuroendokrin
Pada pasien hipotiroid akan, gejala nya timbul mirip dengan depresi.

3. Analisislah patofisiologi yang terjadi sehingga muncul tanda dan gejala pada kasus.
Jawaban
PATOFISIOLOGI

4. Rumuskanlah penatalaksanaan farmakologi dan nonfarmakologi pada kasus sesuai dengan

kompetensi dokter umum.
Jawaban
SKDI
Gangguan Afektif
19. Gangguan afektif bipolar = 3A
NONFARMAKOLOGI
a. Psikoedukasi
- Individu : khusus untuk pasien
 - Keluarga : kalau membahayakan perkawinan pasien atau fungsi keluarga, kalau gg mood
bisa ditangani keluarga, kepatuhan penggunaan obat, dan keadaan pasien.
b. Psikososial
- Terapi kognitif & perilaku : kognitif dan tingkah laku dilakukan setelah melewati episode
manik supaya mencegah terjadinya episode manik berulang
FARMAKOLOGI
a. Pemilihan obat
● Lini I
- Litium, divalproex, olanzapine, risperidone, quetiapine, aripriprazol
- Litium/divalproex + risperidone
- Litium/divalproex + quetiapine
- Litium/divalproex + olanzapine
- Litium/divalproex + aripriprazol
● Lini II
- Karbamazepin, ECT, litium+divalproex, paliperidone
● Lini III
- Haloperidole, klorpromazin litium/divalproex + haloperidol
- Litium + carbamazepine, klozapin

b. Farmakokinetik dan Farmakodinamik

● Divalproex
- Indikasi: Episode manik, gangguan bipolar, skizofrenia
- Farmakodinamik: Menghambat saksinat semialdehid dehydrogenase, yang berefek
sebagai inhibisi GABA
- Farmakokinetik
- Absorbsi: Cepat dan sempurna, bioavabilitas 90%
- Distribusi: Ikatan protein plasma
- Metabolisme: Di hepar
- Eksresi: Melalui urin
- T ½: 5-20 jam
- Dosis: 1-2x/sehari, maks 60 mg/kgbb/hari
- Efek samping: Mual, muntah, anoreksia, diare, disfungsi trombosit, sedasi, peningkatan
BB, gangguan hepar.
● Risperidone
- Indikasi: Skizofrenia, gangguan bipolar, dan iritabilitas
- Farmakodinamik: Afinitas tinggi terhadap reseptor 5HT2 dan afinitas mencegah
terhadap reseptor D2, alfa 1, dan alfa 2 adrenergik dan reseptor histamin.
- Farmakokinetik:
- Absorbsi: Cepat dan baik, bioavabilitas 70%
- Distribusi: 90% terikat dalam albumin plasma
- Metabolisme: Di hepar
- Eksresi: Melalui urin
- Dosis: 2-3 mg/hari maks 6 mg

c. Resep:

R/ Karbamazepin tab 200 mg No. X

S 2 dd 1
R/ Risperidone 2 mg No. X
S 2 dd 1
R/ Haloperidol tab 1 mg No. X
S 2 dd 1

Pro: Ny. M
Usia: 22 th
 Notes :Antipsikotik bisa Haldol / Risperidone

5. Bagaimanakah epidemiologi dan prognosis pada kasus tersebut.

Jawaban
EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi
- Data WHO (2017) menunjukkan gangguan bipolar mempengaruhi sekitar 60 juta
orang di seluruh dunia.
- Sekitar 1 dari setiap 100 orang dewasa terkena gangguan bipolar pada beberapa titik
dalam kehidupan mereka.
- Biasanya dimulai antara usia 15 sampai 19 tahun dan jarang terjadi setelah usia 40 tahun.
- Episode mania lebih sering terjadi di wanita, namun Gg Bipolar Tipe 1 sama pada laki-laki dan
Wanita
PROGNOSIS
QaV : dubia ad bonam (karena ada kemungkinan untuk bunuh diri)
QaF : dubia ad malam ( gangguan di neurotransmitter, sulit kembali normal)

KOMPLIKASI & EMERGENSI

1. Bunuh diri atau pembunuhan
Bila pasien sulit dikendalikan ( pada saat manik sekali atau depresif sekali) maka pasien harus di
rawat inap.
2. Gejala penurunan drastis

6. Bagaimana tinjauan bioetika humaniora serta profesionalisme pada kasus tersebut

Jawaban
BHP
❖ Beneficence
Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik.
→ Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien
Mendengarkan keluhan pasien dan sambung rasa yang baik
❖ Non Maleficence
→ Mengobati secara proporsional
Kasus 3A, sebagai dokter umum melakukan tatalakasana awal, kemudian merujuk ke dokter
spesiali kejiwaan.
→ Mencegah pasien dari bahaya
❖ Autonomy
→ Informed consent
Walaupun pasien sudah kompeten secara usia, namun kapabilitasnya menurun karena
terdapat gejala psikotik yaitu waham kebesaran, halusinasi dengar, dll. Sehingga,
untuk informed consent dilakukan oleh pendamping pasien seperti orang tua.
❖ Justice
Tidak membedakan-bedakan pelayan terhadap pasien.

SKENARIO
Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun dibawa ke tempat anda bekerja dengan keluhan anak
banyak bermain internet, memukul orangtuanya, dan tidak mau belajar.
Sejak 1 tahun yang lalu, anak sering bermain internet, karena sahabatnya pindah sekolah ke luar
kota, sehingga anak merasa kesepian dan sering menggunakan internet untuk menghilangkan
kesedihannya. Sejak pandemic Covid-19, orangtua memperhatikan kebiasaan menggunakan
internet anaknya semakin tidak terkendali. Anak menjadi sering di kamarnya bermain internet
dan tidak mau melakukan hobbi-hobbinya lagi. Anak bermain internet hingga larut malam,
apabila diberitahu anak marah-marah, anak kadang sembunyi-sembunyi dibawah selimut dalam
kegelapan. Anak bermain internet hingga lupa makan, belajar, meninggalkan tanggung jawabnya
di rumah dan sering tidak mau mandi. Selama mengikuti pembelajaran jarak jauh, anak sering
mendapat teguran dari guru karena sering tidak konsentrasi pada saat guru mengajar, karena
anak selalu menggunakan laptopnya untuk bermain game ketika guru bicara. Anak juga sering
berbohong kepada orangtuanya terkait uang yang seharusnya untuk keperluan sekolah,
digunakan untuk membeli pulsa. Orangtua pernah melarang pasien untuk tidak menggunakan
internet, anak menjadi gelisah, marah-marah dan mengancam orangtuanya akan keluar dari
sekolahnya.
Pasien sebelum bermain internet adalah seorang anak yang pintar dikelasnya, dan sering
mendapat rangking. Sejak anak mengenal game internet prestasi belajar anak menjadi sangat
menurun, dan anak tidak perduli dengan konsekuensinya
Pasien adalah anak tunggal dengan pola asuh overprotective, orangtua sangat sibuk dan
memberikan apa yang diinginkan anak, agar anak tidak keluar rumah. Pasien mengenal alat
digital sejak kecil, diasuh oleh pembantu yang memberikan alat digital untuk pengasuhannya.
Tumbuh kembang anak sesuai anak seusianya.
Riwayat trauma, menggunakan konsumsi obat-obat terlarang, sakit berat disangkal.

HASIL DISKUSI

1. Buatlah analisis case overview dan status psikikus berdasarkan skenario kasus!
JAWAB:
Scenario Keterangan
Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun Identitas pasien
KU: keluhan anak banyak bermain DD/
internet, memukul orangtuanya, dan tidak 1. Internet gaming disorder/ internet
mau belajar. compulsim
2. Mobile of cell phone compulsim
3. ADHD
4. OCD
5. Gangguan kepribadian antisosial

Sejak 1 tahun yang lalu, anak sering KD IGD (dalam jangka 12 bulan)
bermain internet, karena sahabatnya pindah KD IGD (use of internet games to escape
sekolah ke luar kota, sehingga anak merasa a nesature mood)
kesepian dan sering menggunakan internet
untuk menghilangkan kesedihannya
Sejak pandemic Covid-19, orangtua KD IGD (lost of lateral in prefeous
memperhatikan kebiasaan menggunakan hobies)
internet anaknya semakin tidak terkendali.
Anak menjadi sering di kamarnya bermain
internet dan tidak mau melakukan hobbi-
hobbinya lagi.
Anak bermain internet hingga larut KD IGD (tolerances the need to spend
malam, apabila diberitahu anak marah- increasing amours of time enggod in internet
marah, anak kadang sembunyi-sembunyi games, with drawal symtoms)
dibawah selimut dalam kegelapan.
Anak bermain internet hingga lupa Preoccupation with internet games
makan, belajar, meninggalkan tanggung (internet game menjadi kegiatan sehari-hari
jawabnya di rumah dan sering tidak mau yang diminati)
mandi
Selama mengikuti pembelajaran jarak KD IGD (adanya penurunan yang
jauh, anak sering mendapat teguran dari guru signifikan pada kebiasaan dalam pendidikan
karena sering tidak konsentrasi pada saat karena games)
guru mengajar, karena anak selalu
menggunakan laptopnya untuk bermain
game ketika guru bicara.
Anak juga sering berbohong kepada KD IGD (berbohong)
orangtuanya terkait uang yang seharusnya
untuk keperluan sekolah, digunakan untuk
 membeli pulsa.
Orangtua pernah melarang pasien untuk KD IGD (gelisah, marah-marah,
tidak menggunakan internet, anak menjadi mengancam)
gelisah, marah-marah dan mengancam
orangtuanya akan keluar dari sekolahnya.
Pasien sebelum bermain internet adalah Menyingkirkan DD ganguuan
seorang anak yang pintar dikelasnya, dan kepribadian social
sering mendapat rangking. Sejak anak KD IGD (adanya penurunan yang
mengenal game internet prestasi belajar anak signifikan pada hubungan, pada kegiatan
menjadi sangat menurun, dan anak tidak pendidikan karena games)
perduli dengan konsekuensinya
Pasien adalah anak tunggal dengan pola Pola asuh yang salah
asuh overprotective, orangtua sangat sibuk Factor predisposisi lingkungan
dan memberikan apa yang diinginkan anak,
agar anak tidak keluar rumah. Pasien
mengenal alat digital sejak kecil, diasuh oleh
pembantu yang memberikan alat digital
untuk pengasuhannya
Tumbuh kembang anak sesuai anak Menyingkirkan DD gangguan mental
seusianya. organik
Riwayat trauma, menggunakan
konsumsi obat-obat terlarang, sakit berat
disangkal

STATUS PSIKIKUS
Penampilan / Kesan :
●         Roman : marah-marah
●         Decorum : Baik, rapih, cukup merawat diri
●         Kontak : ada,  Rapport  tidak adekuat.
●         Sikap: Tidak kooperatif, marah, gelisah
Pemeriksaan psikis :                                 
●         Cara Bicara : menjawab singkat, terbatas à terkesan malas menjawab
●      Perilaku/Psikomotor : kompulsif, marah, gampang tersinggung  ,kompulsif
●         Emosi–Afek : cemas dan irritable
●         Persepsi : Halusinasi dan Ilusi tidak ada
●         Pikiran :
o   Bentuk pikiran : realistik
o   Jalan pikian : koheren dan cepat
o   Isi pikiran : tidak ada delusi/waham/fobia , tetapi ada pre-okupasi terhadap kesulitan dirinya
(pre-okupasi terhadap game internet)
●         Fungsi Kognitif - Sensorium  :
o   Kesadaran : compos mentis
o   Orientasi diri/tempat/waktu : tidak terganggu
o   Perhatian / Attensi : Kurang konsentrasi (aproseksia)
o   Memori : tidak terganggu
o   Intelegensi : sesuai dengan usia dan tingkat pendidikan
o   Kalkulasi : tidak terganggu, sesuai dengan tingkat pendidikan
●         Penilaian Abstrak : tidak terganggu
●    Tilikan/Judgement/Wawasan diri : kurang baik, tidak menyadari punya keluhan
 
 
2. Rumuskan diagnosis banding dan diagnosis kerja berdasarkan hasil analisis diatas dan
menggunakan kriteria diagnosis DSM 5/ ICD 11
JAWAB:
a. Diagnosis banding
1) Internet Gaming Disorder
 2) Gangguan Emosi Tidak Stabil

b. Diagnosis kerja
DK/IGD Moderate

3. Bagaimana epidemiologi kasus?

JAWAB:
Penelitian terdahulu menunjukan bahwa tidak hanya anak remaja saja yang mengalami
internet gaming disorder tetapi anak yang beranjak dewasa juga banyak. Di Negara Asia
kebanyakan terjadi pada usia 12-20 tahun dan laki-laki > perempuan karena jika dilihat dari
fisiologinya laki2 lebih sulit mengontrol diri, dan game nya lebih banyak untuk laki-laki, pada
studi kasus di asia 84% terjadi pada laki-laki.
Hasil pengukuran IGD di berbagai negara menunjukkan prevalensi yang berbeda antar
negara.
- Internet Gaming Disorder di Indonesia prevalensi 6,1% pemain game mengalami
kecanduan, maka dapat diperkirakan bahwa saat ini terdapat 2,7 juta pemain game yang
mungkin kecanduan. (2012)
- Di DKI Jakarta sekitar 14% remaja berstatus pelajar SMP dan SMA mengalami kecanduan
internet. (2018)
- Menurut APJII (Asosiasi Penyelenggara Jasa Internet Indonesia) prevalensi penggunaan
internet di Indonesia sebanyak 34,9%
- Di Jerman prevalensi IGD remaja usia 13-18 tahun pada tahun 2015 sekitar 1,16%.
- Studi prevalensi IGD pada tahun 2015 di tujuh negara Eropa menunjukkan angka 1,6% pada
remaja usia 14-17 tahun.
- Studi lainnya menunjukkan prevalensi 0,6% di Norwegia (2011),
 - prevalensi 2,0% pada remaja China (2014),
- prevalensi 1,3% pada pemain games di Belanda (2012),
- prevalensi 1,5% pada remaja usia 13-16 tahun di Belanda (2011),
- dan prevalensi 1,8% pada remaja di Australia (2013).
- potensi adiksi saat pandemic semakin meningkat
- sering terjadi pada anak2 yang stress dan gangguan cemas
-di Indonesia> di Negara asia, 14% pada remaja smp dan sma
-korea selatan 12% yang mengalami IGD
-8,4% laki laki 4,5% perempuan yang mengalami 5 atau lebih gejala igd
FB : kecanduan tidak hanya dari game saja, banyak kecanduan lain yang sekarang sangat
terasa di kehidupan sehari-hari, seperti kecanduan main hp, shoping online dan lain2

4. Analisislah etiologi dan faktor risiko yang berkaitan dengan kasus!

JAWAB:
Etiologi:
- Biologi: genetik 🡪 Remaja laki-laki cenderung lebih berisiko mengalami internet gaming
disorder.
- Psikososial: Kurangnya kasih sayang dan perhatian orang tua
- Pola asuh
- Ketersediaan alat digital dan koneksi internet
- Konflik dengan keluarga, teman, atau orang-orang disekitarnya.

Faktor risiko:
1) Usia (12 – 20 tahun)
2) Jenis kelamin (Laki-laki > perempuan)
3) Status emosional
4) Kerentanan stress
5) Ketersediaan fasilitas

5. Analisislah patofisiologi, neuroanatomi, serta biokimiawi/ neurotransmitter yang

berperan pada kasus!
JAWAB:

NEUROANATOMI
 ● Area Prefrontal dan Ventral striatum → Bertanggung Jawab dalam keputusan
untuk memulai perilaku adiktif
● Area Asosiasi Limbik → Area ini ditemukan di belahan anterior lobus
temporalis, di bagian ventral lobus frontalis, dan di girus singuli yang terletak di
bagian dalam fisura longitudinalis di permukaan tengah setiap hemisferium
serebri. Area-area tersebut secara primer berhubungan dengan tingkah laku,
emosi, dan motivasi. Sistem limbik ini menghasilkan banyak sekali dorongan-
dorongan emosi untuk mengaktifkan area-area lain di otak ke dan bahkan
menghasilkan dorongan berdasarkan motivasi untuk proses belajar itu sendiri.

sumber : Guyton edisi12 hal 701

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3832462/

BIOKIMIAWI/NEUROTRANSMITTER
- Dopamine
Dopamine adalah neurotransmitter zat-kimia yang di produksi oleh sel-sel saraf yang
memproses dan membawa ainformasi. Tugas dari dopamine adalah untuk memproduksi
perasaan senang/enak, oleh karena itu jalur ini disebut dengan jalur pleasure pathway.

Dopamine merupakan neurotransmitter yang memiankan peran dalam SSP dan

bertanggungjawab dalam “rewadrs driven learning”. Pada setiap reward, akan terjaid
peningkatan kadar transmisi dopamine.

Dopamin dibentuk di substansia nigra (Midbrain dan Ventral Tegmental Area) yang
berfungsi untuk kognitif, motivasi, atensi, konentrasi, tidur, mood, memori, rasa sayang.

dan pada saat itu terjadi dopamine ini dikeluarkan dari ujung sel saraf menuju celah
tersebut. Kemudian ditangkap oleh reseptor ini akan memberikan respon nyaman dalam
tubuh. Dan pasien atau si anak akan tetap melanjutkan permainan. Setelah itu akan
dilanjutkan oleh molekul transporter (Dopamine Active Transporter) dan dibawa ke
neuron asal. Jika seseorang melanjutkan permainannya dan menjadi kecanduan zat, zat
yang masuk ke dalam darah akan memblokir kerja dari Dopamine Active Transporter
dan akan menyebabkan meningkatnya dopamin.

PATOFISIOLOGI
TAMBAHAN:
Patofisiologi

6. Rincilah macam-macam/jenis kelainan dalam kasus!

JAWAB:
Bentuk-bentuk internet addiction banyak jenisnya, Young (1996) mengklasifikasi-kannya
menjadi lima kategori yaitu cyber-sexual addiction, cyber-relationship addiction, net
compulsion, information overload, dan computer addiction. Salah satu bentuk internet
addiction yang banyak dialami remaja dan dewasa saat ini adalah online game addiction
atau internet gaming addiction (Young, 2009) yang sebelumnya disebut sebagai
computer addiction

1) Cyber Sexual Addiction

Pencarian materi seksual di internet yaitu berupa chatting dan browsing gambar
pornografi sebagai bentuk aktivitas eksplorasi seksual yang dilakukan secara terus
menerus sehingga menjadi kompulsif.
Aspek-aspek Cybersexual Addiction Menurut Delmonico dan Griffin (2011) terdapat
beberapa aspek dari cybersexual addiction, yaitu :
- Online sexual compulsivity
- Online sexual behaviour social- Online behaviour isolated: Perilaku cybersex
yang terjadi tanpa ada hubungan sosial di dalamnya dan melibatkan interaksi
interpersonal yang terbatas dengan orang lain.
- Online sexual spending
- Internet in online sexual behaviour: Kecenderungan untuk menggunakan
komputer untuk tujuan seksual, seperti bookmarked atau menandai situs seksual.

2) Cyber Relationships Addiction

Karena betapa mudahnya orang kecanduan menciptakan diri sendiri (di dalam diri
mereka sendiri) di Internet untuk memenuhi keingintahuan atau fantasi yang berbeda.
Pecandu dapat mengembangkan lebih dari beberapa persona online dan pada mencari
titik manakah persona tersebut memengaruhi kehidupan nyata mereka.
 3) Net Compulsion
Seseorang yang terobsesi pada situs‐situs per‐ dagangan (cyber shopping atau day
trading) atau perjudian (cyber casino).

4) Information Overload
Seseorang yang menelusuri situs‐situs informasi secara kompulsif.

5) Computer Addiction
Seseorang yang terobsesi pada permainan‐permain‐ an online (online games) seperti
misalnya Doom, Myst, Counter Strike, Ragnarok dan lain sebagainya.

7. Bagaimanakah komorbiditas, dan dampak terhadap bagian tubuh yang lainnya pada
kasus?
JAWAB:
Komorbid
Kesehatan mungkin diabaikan karena pasien selalu mementingkan untun bermain game.

Dampak bagi tubuh yang lain:

- Kelelahan
- Sakit Fisik
- Kurang Tidur
- Gangguan pencernaan

8. Rumuskanlah bagaimana penatalaksanaan pada kasus sesuai kompetensi dokter umum!

JAWAB:

TAMBAHAN:
A. Nonfamakologi
1) Edukasi tentang adiksi game 🡪 orang tua wajib berkomunikasi secara terbuka dengan
anak dan jangan terlalu elarang anak Ketika timbul gejala adiksi. Karenaapabila terlalu
keras akan menyebabkan anak menjadi berperilaku menyimpang.
2) Kerja sama antara orang tua dan dokter
- Mendorong minat untuk kegiatan sosial, mendukung hobi anak yang positif.
- Membatasi dan menjadwalkan waktu bermain game online dengan pengawasan.
- Mengatur pengaturan pada gadget agar kuota data dipakai secara wajar.
- Membatasi akses game online dengan menyesuaikan fasilitas operator penyedia
jaringan.
- Menyediakan waktu untuk berkomunikasi secara terbuka dengan anak.

Sumber: Reza m, Adnyana IS, Windiani IGA, Soetjiningsih. Masalah adiksi game online pada anak.
CDK journal 2016; 43(4): 262 – 5.

9. Bagaimana pencegahan pada kasus?

JAWAB:
a. Primer 🡪 Pencegahan universal utk org2 yg tidak peduli kesehatan, menekan perilaku bermain
games agar aman dan tdk terganggu
b. Sekunder 🡪 Upaya menghindari IGD pd invidu berisiko yg bermasalah, contohnya pada remaja
laki-laki

c. Tersier 🡪 Untuk individu yg telah terindikasi masalah dgn games

10. Bagaimana tinjauan bioetika humaniora serta profesionalisme pada kasus?
JAWAB:
• Medical Indication:
Beneficence : menerapkan golden rule principle dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan psikiatrikus yang sesuai sehingga dapat menegakkan diagnosis yang tepat yaitu
Internet Gaming Disorder

• Quality of Life:
Nonmaleficen: Memberikan penatalaksaan awal secara proporsional dan hati-hati agar tidak
terjadi penyalahgunaan

• Patient Preference:
Autonomy : Melakukan informed consent kepada orang tua pasien dikarenakan pasien yang
belum kompeten baik secara mental maupun legal, dengan terlebih dahulu menginformasikan
mengenai penyakit pasien (diagnosis, tindakan yang akan diberikan, kegunaan obat,
kemungkinan risiko dan penggunaannya)

• Contextual Features:
Justice : mendistribusikan keuntungan dan kerugian dari obat yang diberikan

SKENARIO

Skenario
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang mahasiswi sebuah perguruan tinggi, Nn.GA dibawa orangtuanya ke puskesmas karena
sudah satu bulan tampak kurang bersemangat. Nn.GA tampak malas mengikuti kuliah daring,
tampak murung, kehilangan napsu makan dan tidurnya terganggu. Hampir tiap malam mengeluh
terbangun tengah malam dan mimpi buruk. Satu bulan yang lalu ia gagal dalam ujian dan harus
mengulang tahun berikutnya. Ia belum pernah gagal dalam ujian sebelumnya. Kegagalannya ini
membuatnya merasa bersalah karena akan membebani orangtuanya dan cemas akan mengalami
kegagalan lagi.
Ketika diwawancara tampak murung, bicara pelan dan lambat, tetapi masih dapat menjawab
pertanyaan dan bicaranya masih dapat dimengerti. Ia mengeluh sulit berkonsentrasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Nn.GA belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Ia dikenal sebagai orang yang
periang, senang bersosialisasi, memunyai prestasi yang baik dan aktif mengikuti kegiatan di
kampusnya.

Riwayat Keluarga:
Nn.GA adalah anak sulung dari 2 bersaudara. Kondisi sosial ekonomi keluarga cukup, sehingga ia
bisa melanjutkan kuliah setelah lulus SMA. Adiknya laki-laki masih kelas 2 SMA. Tidak ada
keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Pemeriksaan Fisik
Sebelumnya Nn.GA tidak sedang sakit, tidak ada keluhan fisik seperti panas, kejang, pusing,
dan tidak ada riwayat cedera kepala ataupun penyalahgunaan obat.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran komposmentis, raport cukup adekuat, tampak murung, bicara
lambat. Suhu badan 36,5 ºC, tekanan darah 120/80 mm Hg, laju nadi 60x/menit, laju napas
20x/menit. Pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang darah
rutin dalam batas normal.

HASIL DISKUSI

1. Buatlah case overview berdasarkan skenario kasus dan lakukan analisis status psikiatrik !
JAWAB:
Scenario Keterangan
Riwayat Penyakit Sekarang Identitas pasien
Seorang mahasiswi sebuah perguruan
tinggi, Nn.GA
KU: sudah satu bulan tampak kurang Onset akut
bersemangat DD:/
1. Gangguan Mental Organik
2. Insomnia
3. Gangguan depresi
4. Gangguan cemas
Nn.GA tampak malas mengikuti kuliah Gejala utama depresi dan insomnia
daring, tampak murung, kehilangan napsu ● Afek cemas
makan dan tidurnya terganggu. Hampir tiap ● Kehilangan minat
malam mengeluh terbangun tengah malam
dan mimpi buruk.
Satu bulan yang lalu ia gagal dalam ujian Factor presipitasi: gagal ujian dan harus
dan harus mengulang tahun berikutnya. Ia mengulang kuliah di tahun berikutnya
belum pernah gagal dalam ujian sebelumnya. Gangguan utama depresi dan cemas
Kegagalannya ini membuatnya merasa
bersalah karena akan membebani ● Cemas berlebih
orangtuanya dan cemas akan mengalami ● Merasa bersalah
kegagalan lagi. ● pesimis
Ketika diwawancara tampak murung, Roman: murung
bicara pelan dan lambat, tetapi masih dapat Bicara: pelan dan lambat
menjawab pertanyaan dan bicaranya masih Kontak & Rapport: positif adekuat
dapat dimengerti. Ia mengeluh sulit Konsentrasi: kurang
berkonsentrasi Afek: depresi
Riwayat Penyakit Dahulu
Nn.GA belum pernah mengalami hal Episode depresi tunggal (yg pertama)
seperti ini sebelumnya. Ia dikenal sebagai Gejala gangguan depresi
orang yang periang, senang bersosialisasi, ● Perubahan sikap dan kebiasaan
memunyai prestasi yang baik dan aktif
mengikuti kegiatan di kampusnya.
Riwayat Keluarga:
Nn.GA adalah anak sulung dari 2 Riwayat keluarga tidak ada yang
bersaudara. Kondisi sosial ekonomi keluarga mengalami gangguan jiwa
cukup, sehingga ia bisa melanjutkan kuliah
setelah lulus SMA. Adiknya laki-laki masih
kelas 2 SMA. Tidak ada keluarga yang
mengalami gangguan jiwa.
Pemeriksaan Fisik
Sebelumnya Nn.GA tidak sedang sakit, GMO (-)
tidak ada keluhan fisik seperti panas, kejang,
pusing, dan tidak ada riwayat cedera kepala
ataupun penyalahgunaan obat.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran Pemeriksaan fisik dalam batas normal
komposmentis, raport cukup adekuat,
tampak murung, bicara lambat. Suhu badan
36,5 ºC, tekanan darah 120/80 mm Hg, laju
nadi 60x/menit, laju napas 20x/menit.
Pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan
neurologis, dan pemeriksaan penunjang
darah rutin dalam batas normal.

DD: DK:
1. Gangguan depresi sedang tanpa Gangguan depresi sedang tanpa gejala
gejala sikotik sikotik
2. Gangguan campuran depresi dan
 cemas

Status Psikikus
Penampilan
● Sikap: positif
● Rupa/roman: murung
● Decorum: baik
● Tingkah laku: kurang bersemangat (Hipoaktif)
● Kontak & rapport: pisitif adekuat
● Cara bicara: pelan dan lambat
● Emosi-afek: depresi
Pikiran dan persepsi:
● Bentuk pikiran: pesimis
● Jalan pikiran: koheren
● Isi pikiran: merasa bersalah
● Persepsi: pesimis
Fungsi kognisi
● Kesadaran: Composmentis
● Konsentrasi: terganggu
● Memori: baik
● Perhatian: kurang
● Wawasan/tilikan : baik
● Kemampuan mengambil kepurusan: baik
 
2. Rumuskanlah diagnosis banding dan diagnosis kerja berdasarkan anamnesis, status
psikiatri dan pemeriksaan fisik !
JAWAB:
DD/
1. Gangguan depresi
Depresi merupakan gangguan emosional atau suasana hati yang buruk yang ditandai
dengan kesedihan yang berkepanjangan, putus harapan, perasaan bersalah dan tidak
berarti. Sehingga seluruh proses mental (berpikir, berperasaan dan berperilaku) tersebut
dapat mempengaruhi motivasi untuk beraktivitas dalam kehidupan sehari-hari maupun
pada hubungan interpersonal.

2. gangguan campuran cemas dan depresi

Gangguan campuran ansietas dan depresi terdapat pada ICD-10.Gangguan ini ditandai oleh
adanya gejala-gejala ansietas dan depresi yang terjadi bersama-sama, dan masing-masing
gejala tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk dapat ditegakkannya
suatu diagnosis tersendiri.
DK/ Gangguan depresi sedang tanpa gejala psikotik
Dasar Diagnosis berdasarkan PPDGJ III :

- Didapatkan 2 gejala utama depresi: afek depresif dan kehilangan minat.

- Didapatkan 4 gejala lainnya: kehilangan nafsu makan, tidur teganggu, konsentrasi

berkurang, merasa bersalah.

Kriteria Diagnosis berdasarkan PPDGJ III dan DSM V :

 3. Analisislah kemungkinan etiologi, neuroanatomi dan biokimiawi yang berkaitan dengan
kasus !
JAWAB:
Etiologi
A. Faktor Organobiologik
Terdapat kelainan atau disregulasi pada metaolit amin biogenik seperti 5-
hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), homovanilic acid (HVA), dan 3-methoxy-4-hydroxyphenyl-
glycol (MHPG). Di dalam darah, urin dan cairan serebrospinal (CSF) pasien dengan gangguan
 mood.
B. Faktor Genetik
Genetik merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan mood tetapi jalur
penurunan sangat kompleks.
- Penelitian dalam keluarga
Generesai pertama, 2 sampai 10 kali lebih sering mengalami depresi berat.
- Penelitian yang berkaitan dengan adopsi.
Studi menunjukkan, anak biologis dari orang tua yang terkena gangguan mood berisiko
untuk mengalami gangguan mood walaupun anak tersebut dibersarkan oleh keluarga
angkat.
- Penelitian yang berhubungan dengan anak kembar.
Pada anak kembar dizigotik Gangguan Depresi Berat sebanyak 13-28%, sedangkan pada
kembar monozigot 53-69%.
C. Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan.
Peristiwa kehidupan yang membuat seseorang merasa tertekan(stres) dapat mencetuskan
terjadinya depresi. Ada teori yang mengemukakan adanya stress sebelum episode pertama
menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Hal ini menyebabkan perubahan
berbagai neurotransmiter dan sistem sinyal interneuron, termasuk hilangnya beberapa
neuron dan penurunan kontak sinaps. Dampaknya, seorang individu berisiko tinggi
mengalami episode berulang gangguan mood.
D. Faktor Kepribadian
Semua orang, apapun pola kepribadiannya, dapat mengalami depresi sesuai dengan
situasinya. Riset menunjukkan bahwa pasien yang mengalami stresor akibat tidak adanya
kepercayaan diri lebih sering mengalami depresi.
E. Faktor Psikodinamik pada depresi .
Pemahaman psikodinamik depresi yang dikemukakan oleh sigmoid Freud dan dilanjut oleh
Karl Abraham dikenal sebagai pandangan klasik depresi. Teori tersebut mencakup empat hal
utama :
1. Gaangguan hubungan ibu dan anak selama fase oral (10-18 bula) menjadi faktor
predisposisi untuk rentan terhadap episode depresi berulang.
2. Dapat dihubungkan dengan cinta yang nyata maupun fantasi kehilangan objek.

3. Intojeksi merupakan terbangkitnya mekanisme pertahanan untuk mengatasi penderita

akibat kehilangan objek cinta.
4. Kehilangan objek cinta, dipeelihatkan dalam bentukcampuran antara benci dan cinta,
serta perasaan marah yang diarahkan pada diri sendiri.

NEUROANATOMI
Depresi melibatkan patologi sistem limbik, ganglia basalis dan hipotalamus. Orang dengan gangguan
neurologis ganglia basalis dan sistem limbik (terutama lesi eksitasi pada hemisfer non
dominan) menunjukkan gejala depresif. Sistem limbik berperan penting dalam
menghasilkan emosi.

Emosi negatif yang diterima (kegagalan ujian) → amigdala menjadi lebih aktif → memicu respon stres
pada sumbu HPA → melepaskan glukokortikoid yang memicu loop umpan balik positif
dengan amigdala dan loop umpan balik negatif dengan hipokampus dan korteks prefrontal.
Jika keseimbangan eksitasi dari amigdala dan inhibisi dari hipokampus dan korteks prefrontal
mendukung aktivasi HPA (eksitasi amigdala > hipokampus, inhibisi korteks prefrontal),
umpan balik positif terjadi dan stres kronis dan depresi dapat terjadi. Stres kronis
menghasilkan kelebihan kadar glukokortikoid, yang dapat menyebabkan kematian neuron,
terutama di hipokampus.

BIOKIMIAWI
a. Norefinefrin
Penurunan regulasi respon beta adrenergik dan respon klinis anti depresi mungkin berperan
langsung sistem noradrenergik pada depresi. Bukti lain yang juga melibatkan reseptor b2-
presinaptik pada depresi, yaitu aktifnya reseptor yang mengakibatkan pengurangan jumlah
pelepasan norepinefrin. Reseptor b2-presinaptik juga terletak pada neuron serotonergik
dan mengatur jumlah pelepasan seretonin.

(Dalam sistem saraf pusat norepinefrin digunakan sebagai transmiter neuron sel tubuh yang
terletak di lokus seruleus, inti batang otak dengan banyak fungsi modulasi kompleks.)
b. Dopamin
 Aktivitas dopamin mungkin berkurang pada depresi. Penemuan subtipe baru reseptor
dopamin dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi presinaptik dan pascasinaptik
dopamin memperkaya hubungan antara dopamin dan gangguan mood. Dua teori terbaru
tentang dopamin dan depresi adalah jalur dopamin mesolimbik mungkin mengalami
disfungsi pada depresi dan reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi.

(Dopamin dibentuk di substansia nigra (Midbrain dan Ventral Tegmental Area) yang
berfungsi untuk kognitif, motivasi, atensi, konsentrasi, tidur, mood, memori, rasa sayang,
gerakan tubuh, dan terdapat 5 reseptor.)
c. Seretonin
Aktivitas seretonin berkurang pada depresi. Seretonin bertanggung jawab untuk kontrol
regulasi afek, agresi, tidur dab nafsu makan. Pada beberapa penelitian ditemukan jumlah
seretonin yang berkurang di celah sinapsdikatakan bertanggung jawab untuk terjadinya
depresi.

(Seretonin dibentuk di Nucleus Raphe ( batang otak) yang berfungsi dalam memodulasi ansietas,
mood, tidur, nafsu makan, seksual. Kadar di otak sebanyak 1-2 %.)

4. Analisislah patofisiologi yang terjadi sehingga muncul tanda dan gejala pada kasus!
JAWAB:
 5. Rumuskanlah penatalaksanaan farmakologi dan nonfarmakologi pada kasus sesuai
dengan kompetensi dokter umum!
JAWAB:
NON-FARMAKOLOGI
Psikoedukasi keluarga
Dukungan keluarga dan lingkungan untuk pasien agar mandiri dalam kegiatan hariannya, dan
keluarga diharap tidak memberikan tuntutan yang terlalu tinggi
• Karena gangguan campuran cemas depresi dapat mengganggu produktivitas pasien, keluarga
perlu memahami bahwa hal ini bukan karena pasien malas atau tidak mau mengerjakan
tugasnya, melainkan karena gejala- gejala penyakitnya itu sendiri, antara lain mudah lelah
serta hilang energi. Oleh sebab itu, keluarga perlu memberikan dukungan agar pasien
mampu dan dapat mengatasi gejala penyakitnya.
• Gangguan campuran anxietas dan depresi kadang-kadang memerlukan pengobatan yang cukup
lama, diperlukan dukunga keluarga untuk memantau agar pasien melaksanakan pengobatan
dengan benar, termasuk minum obat setiap hari.

Psikoterapi suportif
- Mendengarkan dengan baik cerita dari pasien
- Tidak menggurui pasien mengenai cerita yang disampaikan
- Rawat inap jika ada gejala depresi berat

Psikoterapi interpersonal
- Identifikasi pola interpersonal yang menimbulkan depresi
 Intervensi Psikososial
• Lakukan penentraman (reassurance) dalam komunikasi terapeutik, dorong pasien untuk
mengekspresikan pikiran perasaan tentang gejala dan riwayat gejala.
• Beri penjelasan adanya pengaruh antara faktor fisik dan psikologis, termasuk bagaimana
faktor perilaku, psikologik dan emosi berpengaruh mengeksaserbasi gejala somatik
yang mempunyai dasar fisiologik.
• Bicarakan dan sepakati rencana pengobatandan follow-up, bagaimana menghadapi
gejala, dan dorong untuk kembali keaktivitas normal.
• Ajarkan teknik relaksasi (teknik nafas dalam)
• Anjurkan untuk berolah raga teratur atau melakukan aktivitas yang disenangi serta
menerapkan perilaku hidup sehat.
• Ajarkan untuk selalu berpikir positif dan manajemen stres dengan baik.

FARMAKOLOGI
❖ Deskripsi: Fluoxetine secara selektif menghambat pengambilan kembali serotonin di neuron
SSP dengan efek minimal atau tanpa efek pada pengambilan kembali norepinefrin atau
dopamin. Ini juga tidak secara signifikan mengikat reseptor -adrenergik, kolinergik, atau
histamin.
Onset: Depresi: Dalam 1-2 minggu. Gangguan kecemasan: Dalam 2 minggu. Gangguan dysphoric
pramenstruasi: Dalam beberapa hari pertama pengobatan.
❖ Farmakokinetik:
● Absorbsi: Diserap dengan baik dari saluran pencernaan. Waktu untuk konsentrasi plasma
puncak: 6-8 jam.
● Distribusi: Didistribusikan secara luas di dalam tubuh. Melewati plasenta dan memasuki
ASI. Volume distribusi: 12-43 L/kg. Ikatan protein plasma: Sekitar 95% terutama pada
albumin dan 1-glikoprotein.
● Metabolisme: Dimetabolisme secara ekstensif di hati melalui demetilasi oleh isoenzim
CYP2D6 dan CYP2C19 menjadi metabolit aktif utamanya, norfluoxetine.
● Ekskresi: Terutama melalui urin (10% sebagai norfluoxetine; 2,5-5% sebagai fluoxetine).
Waktu paruh eliminasi: Fluoxetine: 1-3 hari (penggunaan akut); 4-6 hari (penggunaan
kronis); Norfluoxetine: 9,3 (kisaran: 4-16) hari.

dr. Dua
2222222
Cimahi

R/ Fluoxetin cap 20mg No. X

S 1 dd 1 cap (pagi)

Pro: Nn. GA
 6. Bagaimanakah epidemiologi dan prognosis pada kasus tersebut!
JAWAB:
A. Prognosis
QAV : ad bonam → ttv masih baik
QAF : dubia ad bonam → tergantung keberhasilan terapi dan rekurensi

B. Epidemiologi
• Perempuan 2x lipat lebih besar dari laki laki
• Hampir 50% awitan diantara 20-50 tahun
• Paling sering terjadi padda orang yang tidak mempunyai hubungan intrapersonal yang
erat • Hanya 9% penderita depresi meminum obat
• Insiden gangguan depresi berat 10% pada pasien yang berobat di fasilitas kesehatan
primer dan 15% di tempat rawat inap.
• Episode depresi meningkat karena perbedaan hormonal pada saat haid dan menopause,
stress psikososial, dan kelahiran anak Selain itu, hal ini juga berhubungan dengan tingkat
kecemasan pada wanita lebih tinggi, perubahan estradiol dan testosterone saat pubertas,
atau persoalan sosial dan budaya yang berhubungan dengan perkembangan kedewasaan
pada wanita.
• Pada saat pubertas resiko untuk depresi meningkat 2-4 kali lipat, dengan 20% insiden pada
usia 18 tahun

7. Bagaimana tinjauan bioetika humaniora serta profesionalisme pada tersebut!

JAWAB:
1. Medical indication 🡪Beneficence :
● Menerapkan Golden Rule Principle : Melakukan anamnesis,pemeriksaan
fisik,pemeriksaan penunjang,menentukan status psikiatrikus dan dapat menentukan
diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat dan juga seorang dokter mampu
memaksimalisasi pemuasan kebahagiaan atau preferensi : melakukan sambung rasa sebaik
mungkin dengan pasien

2. Quality of life 🡪 Non-Maleficence

● Mengobati secara proporsional : Mengobati sesuai kompetensi ( 3A-4,dokter mampu
mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas )

3. Patient preferences 🡪Autonomi

● Informed consent : pasien berkompeten namun kapabilitasnya dapat menurun ,
sehingga untuk informed consent perlu pendampingan bersama dengan pihak atau wali pasien
4.Contextual features 🡪 Justice
● Seorang dokter harus menjaga kelompok yang rentan, meminta partisipasi pasien sesuai
kemampuannya dan berhati-hati dalam membuat surat keterangan sakit yang akan
diberikan.

LOGBOOK

DISKUSI KELOMPOK KE 6

Disusun Oleh

Kelompok Diskel 2
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI TAHUN AJARAN
2022/2023
 KELOMPOK : 2

HARI/TANGGAL : Selasa, 11 Oktober 2022

TEMA DISKUSI :

FASILITATOR : Indarti Trimurtini, dr , M.Kes

TIDAK MASUK : -

HASIL DISKUSI :

Ketua : ESYL FAIZA RAHMA

Sekretaris : ERVINA TRIBERLIANTI

Anggota : 4111201009 RAFLY ARGA SHAFIRA

4111201128 SURYA PUTRA RIZAL

4111201084 JASMINE SHAFA DZAKIRA

4111201047 EVITA DWI NAFICLARIBA

4111201022 SYAFARINA AFRILA

4111201137 VIRA ELSERA

4111201093 AGSEL JESCENIA CALLISTA

4111201074 MUVIDAH ANAFIYAH RIVAI

4111201148 ERVINA TRIBERLIANTI

4111201157 ESYL FAIZA RAHMA

4111201023 LEANDIZ HALERI

4111201121 TIO PIDIE LESMANA

SKENARIO
Seorang perempuan Ny.S, usia 55 tahun, datang berobat ke Klinik tempat anda bertugas dengan keluhan sulit
tidur sejak 8 bulan yang lalu. Pada mulanya mengalami kesulitan masuk tidur tetapi dengan berjalannya
waktu, ia merasa sulit mempertahankan tidurnya, sering terbangun di malam hari dan tidak dapat kembali
tidur. Hal tersebut membuat ia merasa tidak segar saat bangun tidur.
Ny.S adalah seorang ibu rumah tangga dengan 3 orang anak yang sudah dewasa. Suaminya Tn.A , usia 58
tahun, seorang karyawan swasta dengan gaji pas-pasan. Terkadang Ny. S bekerja serabutan membantu
keuangan keluarga.
Ny.S bukan orang yang suka mengeluh, pekerja keras, realistis menghadapi kerasnya kehidupan dan selalu
positif menunjang pekerjaan sang suami. Hubungan keluarga mereka cukup harmonis. Ny. S mengatakan
bahwa dirinya juga sering merasa tegang, cemas, kawatir atau sedikit rasa sedih pada saat tidur, dan seolah
pikirannya melayang. Juga merasa tidurnya kurang, tidak cukup dan pagi harinya terasa lelah fisik dan mental,
berlanjut sore menjelang malam hari muncul perasaan sedih, murung, cemas, tegang, mudah tersinggung dan
muncul pre-okupasi bahwa dirinya nanti nya akan mengalami tidak bisa tidur.
Ny.S juga menyatakan tidak ada masalah terkait emosi / perasaan yang terganggu bila dihubungkan dengan
kesulitan tidurnya. Juga menyatakan bahwa dirinya tidak punya masalah dengan kesehatan fisiknya .
Sebulan ini keluhannya makin berat, setelah suaminya dituduh mengambil uang perusahaan yang membuat
suaminya hanya mendapat 50 persen dari gaji yang biasa diterimanya karana harus menggantikan kesalahan
yang menurut suaminya tidak dilakukannya. 4-5 hari dalam seminggu Ny.S mengalami kesulitan tidur.
Sebelumnya pasien tidak pernah menderita keluhan semacam ini, dan riwayat cedera kepala, kejang-kejang,
menderita penyakit menahun dan demam tinggi serta minum alkohol dan obat-obatan terlarang(narkoba)
semuanya disangkal. Tidak merokok dan minum kopi.

Pemeriksaan Fisik :
Tekanan darah 120/80 mmHg; Nadi: 88x/menit; Suhu: 36,5, Respirasi: 20 x/menit
Pemeriksaan fisik lainnya dan periksaan neurologis dalam batas normal
Pemeriksaan laboratorium, foto torak/paru dan EKG dalam batas normal (hasil konsul)

1. Buatlah overview-case berdasarkan skenario kasus dan lakukan analisis status psikiatrik – nya

SKENARIO ANALISIS
Seorang perempuan Ny.S, usia 55 tahun, identitas, insidensi (wanita > pria)
datang berobat ke Klinik tempat anda
bertugas
KU : sulit tidur sejak 8 bulan yang lalu DD/
1. Insomnia non organik
 2. Insomnia organik
3. Gangguan depresi
4. Gangguan cemas

Pada mulanya mengalami kesulitan Gejala insomnia

masuk tidur , tetapi dengan berjalannya - sulit masuk tidur : early insomnia
waktu, ia merasa sulit mempertahankan - sulit mempertahankan tidur : middle insomnia
tidurnya, sering terbangun di malam hari - terbangun dini hari : terminal insomnia
dan tidak dapat kembali tidur. Hal
tersebut membuat ia merasa tidak segar
saat bangun tidur.
Ny. S seorang ibu rumah tangga dengan 3 Sosioekonomi menengah ke bawah → faktor predisposisi
anak yg sudah dewasa. Suaminya Tn. A insomnia
58 tahun, seorang karyawan swasta
dengan gaji pas-pasan. Terkadang Ny. S
bekerja serabutan membantu keuangan
keluarga.
Ny.S bukan orang yang suka mengeluh, Ny. s tidak suka mengeluh, kemungkinan Ny.s suka
pekerja keras, realistis menghadapi memendam masalah sendiri sehingga bisa menimbulkan
kerasnya kehidupan dan selalu positif stress/beban pikiran
menunjang pekerjaan sang suami.

Hubungan keluarga mereka cukup Masalah bukan terletak pada keluarganya

harmonis. .

Ny. S mengatakan bahwa dirinya juga Karakteristik diagnostic insomnia non organik
sering merasa tegang, cemas, kawatir - adanya preokupasi dengan tidah bisa tldur
atau sedikit rasa sedih pada saat tidur, (sleeplessness) dan peduli yang berlebihan terhadap
dan seolah pikirannya melayang. Juga akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari;
merasa tidurnya kurang, tidak cukup dan - ketidak-puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas
pagi harinya terasa lelah fisik dan mental, tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan
berlanjut sore menjelang malam hari mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan
muncul perasaan sedih, murung, cemas,
tegang, mudah tersinggung dan muncul
pre-okupasi bahwa dirinya nanti nya
akan mengalami tidak bisa tidur. 
Ny.S juga menyatakan tidak ada masalah Tidak ada gangguan emosi/perasaan atau mood
terkait emosi / perasaan yang terganggu menyingkirkan DD/gangguan cemas dan gangguan depresi
bila dihubungkan dengan kesulitan
tidurnya. Juga menyatakan bahwa dirinya
tidak punya masalah dengan kesehatan
fisiknya . 
Sebulan ini keluhannya makin berat, Faktor presipitasi/pencetus: beban pikiran dan stressor
setelah suaminya dituduh mengambil memikirkan suaminya
uang perusahaan yang membuat Kriteria Diagnosis insomnia: minimal terjadi 3 kali dalam
suaminya hanya mendapat 50 persen seminggu selama 1 bulan (pada kasus sudah terjadi 8 bulan)
dari gaji yang biasa diterimanya karana
harus menggantikan kesalahan yang
menurut suaminya tidak dilakukannya. 4-
 5 hari dalam seminggu Ny.S mengalami
kesulitan tidur.
Sebelumnya pasien tidak pernah Menyingkirkan DD/etiologi organik (trauma kepala, penyakit
menderita keluhan semacam ini, dan kronis, penyalahgunaan zat/alcohol
riwayat cedera kepala, kejang-kejang,
menderita penyakit menahun dan
demam tinggi serta minum alkohol dan
obat-obatan terlarang(narkoba) Kesulitan tidur tidak disebabkan konsumsi kafein
semuanya disangkal.
Tidak merokok dan minum kopi.

Pemeriksaan Fisik : Menyangkal gangguan organik sebagai penyebab insomnia

Tekanan darah 120/80 mmHg; Nadi:
88x/menit; Suhu: 36,5, Respirasi: 20
x/menit
Pemeriksaan fisik lainnya dan periksaan
neurologis dalam batas normal
Pemeriksaan laboratorium, foto
torak/paru dan EKG dalam batas normal
(hasil konsul)
DD/
1. Insomnia non organik
2. Gangguan cemas
3. Gangguan depresi

DK/ Insomnia non organik

STATUS PSIKIKUS (*)

● Penampilan/kesan
o Sikap : positif
o Roman muka : terkesan penat/capai
o Decorum : cukup baik (tampak berpakaian cukup rapih, sopan santun, dan kebersihan
diri cukup baik)
● Kontak dan rapport : ada, adekuat
● Cara bicara : koheren, biasa, sedikit lambat, jelas, volume sedang
● Tingkah laku/psikomotor : normoaktif
● Emosi-afek : murung, terkesan sedikit tegang, cemas
● Pikiran dan persepsi
o Bentuk pikiran : realistic
o Jalan pikiran : koheren
o Isi pikiran : tidak terganggu
o Persepsi : tidak tergangu
● Fugsi kognisi
o Kesadaran :composmentis
o Orientasi : tidak terganggu
o Konsentrasi :tidak terganggu
o Memori : tidak terganggu
o Kalkulasi : tidak terganggu
o Intelegensia:tidak terganggu
 o Penilaian abstrak : tidak terganggu
● Wawasan/tilikan penyakit : baik, menyadari ada keluhan pada dirinya

2. Rumuskanlah diagnosis-banding dan diagnosis-kerja berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan

fisik, dan psikiatrik - nya

DD/:
1. Insomnia non-organik
Insomnia adalah kesukaran dalam memulai atau mempertahankan tidur. Keadaan ini adalah
keluhan tidur yang paling sering. Biasanya diikuti gangguan fungsional saat bangun dan
beraktivitas pada siang hari, terjadi secara menetap minimal dalam satu bulan.

2. Gangguan cemas menyeluruh

Gangguan kecemasan umum didefinisikan sebagai kecemasan yang berlebihan dan

kekhawatiran tentang beberapa peristiwa atau kegiatan hampir setiap hari selama
setidaknya periode 6 bulan. Kekhawatiran itu sulit untuk mengontrol dan berhubungan
dengan gejala somatik, seperti ketegangan otot, iritabilitas, sulit tidur, dan gelisah.
Kecemasan tidak terfokus pada ciri-ciri orang lain gangguan, tidak disebabkan oleh
penggunaan zat atau kondisi medis umum, dan tidak hanya terjadi selama suasana hati atau
gangguan kejiwaan. Kecemasan itu sulit dikendalikan, adalah menyusahkan secara subyektif,
dan menghasilkan gangguan dalam bidang-bidang penting dalam kehidupan seseorang.

3. Gangguan Campuran cemas-depresif

Gangguan derpresi dalam buku synopsis of psychiatry termasuk kedalam gangguan mood

Gangguan depresi mayor terjadi tanpa riwayat manik, campuran, atau hipomanik episode.
Episode depresi berat harus berlangsung setidaknya 2 minggu, dan biasanya seseorang
dengan diagnosis episode depresi mayor juga mengalami setidaknya empat gejala: dari
daftar yang mencakup perubahan nafsu makan dan berat badan, perubahan tidur dan
aktivitas, kekurangan energi, perasaan bersalah, masalah berpikir dan membuat keputusan,
dan berulang pikiran tentang kematian atau bunuh diri.

DK/: Insomnia non-organik

Dasar diagnosis
● Sulit masuk tidur
● Sulit mempertahankan tidur
● Terbangun terlalu dini
● Sering merasa tegang, cemas, khawatir atau rasa sedih saat tidur dan seolah pikirannya
melayang
 ● Merasa tidurnya kurang tidak cukup
● Pagi hari lelah fisik dan mental
● Siang hari muncul perasaan sedih, murung, cemas, tegang mudah tersinggung
● Muncul preokupasi tidak bisa tidur
● Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu dalam satu bulan

DSM V
Kriteria Diagnostik DSM-V

Insomnia Disorder 780.52 (G47.00)

A. Mengeluh adanya rasa kurang puas dengan kuantitas atau kualitas tidur, yang dihubungkan
dengan satu (atau lebih) dari gejala berikut ini:

1. Kesulitan dalam memasuki tidur (pada anak-anak, manifestasi ini dapat timbul sebagai
kesulitan dalam memasuki tidur tanpa adanya pengasuh).

2. Kesulitan menahan tidur, dikarakteristikkan sebagai seringnya terbangun atau adanya

masalah kembali tidur setelah terbangun (pada anak-anak, manifestasi ini dapat timbul
sebagai kesulitan kembali tidur tanpa adanya pengasuh).

3. Terbangun terlalu awal dengan ketidakmampuan untuk kembali tidur.

B. Gangguan tidur menyebabkan gangguan klinis yang signifikan dalam aktivitas sosial,
pekerjaan, edukasi, akademik, tingkah laku, dan lain-lain.

C. Kesulitan tidur terjadi setidaknya 3 malam per minggu.

D. Kesulitan tidur terjadi setidaknya selama 3 bulan.

E. Kesulitan tidur terjadi walaupun terdapat kesempatan tidur yang adekuat.

F. Insomnia tidak dapat dijelaskan dan tidak terjadi secara eksklusif selama adanya gangguan
tidur-bangun lainnya (seperti narkolepsi, gangguan tidur yang berhubungan dengan nafas,
gangguan ritme sirkadian tidur-bangun, parasomnia).

G. Insomnia bukan merupakan efek fisiologis dari suatu substansi atau zat (seperti narkoba atau
obat-obatan).

H. Gangguan mental yang mungkin hadir dan kondisi medis lainnya secara tidak adekuat
menjelaskan keluhan insomnia yang dominan.

3. Jelaskan keterkaitan ilmu Kedokteran Dasar (Anatomi-Biokimia ,Fisiologi) dalam kasus ini

ANATOMI
Formasio retikularis berperan penting dalam
menentukan tingkat kesadaran, dan karenanya
disebut reticular activating system (RAS)
 asendens.
• RAS adalah suatu jaras polisinaps yang
kompleks yang berasal dari formasio retikularis
batang otak dan hipotalamus dengan proyeksi
ke nukleus intralaminaris dan retikularis talami
yang, sebaliknya, berproyeksi secara difus dan
nonspesifik ke berbagai bagian korteks
termasuk korteks frontal, parietal, temporal,
dan oksipital.

● Anterior hypothalamus termasuk ventrolateral preoptic nucleus (VLPO), mengandung gamma-

aminobutyric acid (GABA) dan peptide galanin, yang memicu tidur. Neurotransmiter tersebut
akan diproyeksikan ke TMN dan brainstem untuk inhibisi keadaan terjaga (bangun).

FISIOLOGI
Terdapat dua jenis tidur yang berlainan: tidur rapid eye movement (REM) dan tidur non-REM
(NREM) atau tidur gelombang-lambat. Tidur REM diberi nama demikian karena terjadinya gerakan-
gerakan mata khas selama tidur tahap ini.
6 fase tidur
- Fase 0 (Fase bangun)
- Fase NREM (4 stadium)
- Fase REM
Siklusnya berulang 4-5x sepanjang malam

a. Tidur Gelombang-Lambat/Non Rapid Eye Movement (NREM)

● Tidur NREM memiliki empat stadium.

▪ Stadium 1: ditandai oleh perlambatan ringan EEG
dan irama teta
▪ Stadium 2: kumparan dan kompleks K beramplitudo
tinggi.
▪ Stadium 3 dan 4: gelombang delta lambat yang
beramplitudo tinggi.
Walaupun tidur gelombang lambat (NREM) sering disebut "tidur tanpa mimpi," namun
sebenarnya pada tahap tidur ini sering timbul mimpi dan kadang-kadang bahkan mimpi buruk
terjadi.
● Tahap tidur ini begitu tenang dan dapat dihubungkan dengan penurunan tonus pembuluh
darah perifer dan fungsi vegetatif tubuh lain
● Terjadi penurunan aktivitas sel-sel otak pada gambaran EEG
 ● Mimpi tidak dapat di ingat

o Fase 0 (Pre-sleep)
● Relaksasi tonus otot meninggi
● Gerak bola mata (-)
● EEG : didominasi gelombang alpha
o Fase I
● Tingkat paling dangkal dari tidur/tidur ringan
● Gerak bola mata lambat
● Berakhir beberapa menit
● Penurunan secara bertahap tanda- tanda vital dan metabolisme
● Mudah terbangun oleh stimulus sensori seperti suara
● EEG : alpha, beta, kadang delta
o Fase II
● Periode tidur bersuara
● Kemajuan relaksasi
● Terbangun masih relatif mudah
● Tahap berakhir 10-20 menit
● Gerak mata (-)
● EEG : terlihat komplek K, sleep spindle, teta

o Fase III
● Tahap awal tidur yang dalam
● Sulit dibangunkan dan jarang bergerak
● Otot- otot dalam keadaan santai penuh
● Tanda vital menurun tapi tetap teratur
● Tahap berakhir 15-30 menit
● Gelombang delta jadi lebih banyak
● Gerak bola mata (-)
o Fase IV
● Tahap tidur terdalam
● Tonus otot menurun
● Gerak bola mata (-)
● Sulit untuk dibangunkan
● Akan menghabiskan porsi malam yang seimbang
● Tidur sambil berjalan dapat terjadi
● Delta >50%, kumparan tidur spindle (+)

b. Tidur Rapid Eye Movement (REM)

● Tidur REM merupakan bentuk tidur aktif yang biasanya disertai mimpi dan pergerakan
otot tubuh yang aktif.
● Tonus otot hilang
● Frekuensi denyut jantung dan pernapasan biasanya menjadi tak teratur, dan ini
merupakan sifat dan keadaan tidur dengan mimpi.
● Walaupun ada hambatan yang sangat kuat pada otot-otot perifer, masih timbul gerakan
otot yang tidak teratur. Keadaan ini khususnya mencakup gerakan mata yang cepat.
● Pada tidur REM, otak menjadi sangat aktif, dan metabolisme di seluruh otak meningkat
sebanyak 20 persen

Tahap Gelombang
 Terjaga Alfa
Pre-sleep Alfa
Fase 1 Beta/LMN (Low voltage frequences)
Fase 2 Kompleks K, Spindle, delta (20%)
Fase 3 Delta (50%)
Fase 4 Slow waves dan delta
REM Beta dan LNM

Distribusi stadium tidur

Pada proses tidur malam yang biasa, seorang dewasa muda pertama-tama memasuki tidur NREM →
stadium 1 dan 2, → berada dalam stadium 3 dan 4 selama 70-100 menit → Tidur kemudian menjadi
lebih dangkal →timbul periode REM. Siklus berulang dengan interval sekitar 90 menit sepanjang
malam

BIOKIMIA

Neurotransmitter yang berperan pada ARAS yaitu neurotransmitter kolinergik, monoaminergik dan
GABA.
Neurotransmiter Batang Otak :
● Neuron Kolinergik Ponto-Mesensefalon
Neuron kolinergik ponto-mesensefalon menggunakan neurotransmiter asetilkolin yang
terletak di tegmentum laterodorsal dan nukleus tegmentum pedunkulopontin. Neuron ini
berfungsi menstimulasi aktivasi kortikal pada saat individu dalam keadaan sadar dan tidur fase
REM serta memberikan efek inhibisi pada sensori-motorik dan atonia otot. Neuron kolinergik
ini paling aktif pada saat fase sadar dan tidur fase REM
● Neuron Noradrenergik Lokus Seruleus
Neuron ini menggunakan neurotransmiter noradrenergik yang berkumpul di area
periventricular gray di midpons, di belakang dari sel kolinergik. Pelepasan noradrenalin
meningkat saat keadaan sadar dan REM, serta mencapai tahap maksimal pada saat stres.
Neuron ini berperan dalam mengaktivasi kortikal dan meningkatkan sensori motoric aktivitas.
Neuron ini bertanggung jawab jika ada stimulas baru yang datang, mempengaruhi tingkat
kewaspadaan di forebrain, dan persepsi sensorik.
● Neuron Dopaminergik Mesensefalon Ventral
Neurotransmiter dari neuron ini adalah dopamin dan terletak di substansia nigra dan ventral
tegmental area. Stimulasi pada neuron ventral mesensefalon ini menyebabkan seorang
individu dalam kondisi sadar
● Neuron Serotonergik Rafe
Neuron ini menggunakan serotonin sebagai neurotransmiternya. Lokasi : Nucleus raphe
dorsalis dibatang otak

Pada Insomnia : Peningkatan serotonin → mengantuk. Penurunan serotonin → terjaga

4. Analisislah kemungkinan etio-patologi dan proses yang terjadi (fisiologi-patofisiologi) sehingga
muncul tanda dan gejala pada kasus tersebut

Etiologi:
1) Emosi dan stress
2) Konsumsi kafein, alkohol, atau rokok di malam hari
3) Usia > 50 tahun
4) Jenis kelamin: wanita > pria
5) Riwayat insomnia sebelumnya
6) Penyakit kronis yang menyebabkan nyeri, kesulitan nafas, dan lainnya
7) Perjalanan jauh (jet lag)
8) Perubahan jadwal pekerjaan

Patofisiologi:
5. Sebutkan beberapa Pemeriksaan Penunjang yang dapat / sering digunakan untuk membantu
dalam penegakan Diagnosis pada kasus ini

● Polisomnografi
- Polisomnografi adalah alat yang paling sensitif untuk membedakan tidur dan terjaga.
Pemeriksaan dengan alat ini tidak rutin digunakan untuk mengevaluasi insomnia kronik
karena pada banyak kasus hanya mengkonfirmasi laporan subjektif dari pasien tanpa
mengindikasikan penyebab pasien terjaga, tapi pada situasi tertentu polisomnografi
sangat berguna seperti pada sleep apnea, periodic limb movement, atau parasomnia.
- Polisomnografi ini berfungsi untuk mengevaluasi gangguan tidur dan dapat memberikan
informasi mengenai durasi dan kualitas tidur pasien
- Saat tidur yang dinilai adalah
1) Analisis tingkat tidur
2) Saturasi oksigen
3) Aliran udara melalui hidung dan mulut
4) Gelombang otak
5) Gerakan mata
 6) Rekaman jantung
7) Posisi tidur
8) Gerakan anggota badan/ aktivitas otot
- Polisomnografi terdiri dari :
1) EEG : Electroencephalogram
2) EMG : Electromyogram
3) EOG : Electrooculogram, saturasi oksigen dalam darah
- Pada pasien dengan keluhan tidak wajar atau riwayat respon terhadap pengobatan tidak
baik dapat dilakukan pemeriksaan polisomnografi

● Sleep History
- Current Symptoms
- 24 hour history
- Daytime related questions
- Sleep wake behavior
- Bed partner history
- Family history of sleep disorder
- Medication use
- Preverious treatments

● EEG
- Pemeriksaan EEG adalah tes yang mendeteksi aktivitas listrik di otak, dengan
menggunakan cakram logam kecil (elektroda) yang diletakkan pada kulit kepala.
- Pemeriksaan ini bermanfaat untuk mendiagnosis gangguan tidur
- Pada pemeriksaan EEG :
o Saat terjaga ditandai oleh gelombang alfa dengan frekuensi 8-12 siklus/detik
o Saat tidur aktivitas alfa mulai menghilang

● Sleep Diary
- Sleep diary adalah formulir yang disusun oleh pasien, biasanya setidaknya selama dua
minggu berturut-turut, di mana ia mencatat waktu ia pergi tidur, waktu mematikan
lampu, waktu tidur, waktu dan durasi bangun semalam, waktu bangun di pagi hari, waktu
bangun tidur, tidur siang, durasi tidur yang dirasakan, dan terkadang kualitas tidur.
- Pencatatan ini berguna untuk menegakkan diagnosis, menegakkan pola tidur, variasi jam
tidur, dan gangguan tidur.

● Actigraphy
- Actigraphy adalah alat yang biasanya dikenakan di pergelangan tangan, yang merekam
gerakan dan menggunakan algoritma untuk memperkirakan periode tidur dan bangun.
- Aktigrafi bertujuan untuk memeriksa pola-pola yang terjadi secara temporal, variasinya
dan respon terhadap pengobatan. Aktigrafi digunakan dalam mengevaluasi gangguan
ritme sirkadian tapi belum sepenuhnya valid.\
- Aktigrafi bertujuan untuk emmeriksa pola-pola yang terjadi secara temporal, variasinya
dan respon terhadap pengobatan.

● Multiple Sleep Latency Test (MSLT)

- Pemeriksaan ini dapat mengukur seberapa cepat pasien tertidur dalam situasi sepi di
siang hari dan memantau seberapa cepat dan seberpa sering apsien memiliki tahap idur
yang disebut tidur REM.
 ● Overnight Video Record

6. Rencanakanlah penatalaksanaan pada kasus sesuai dengan kompetensi dokterumum!

NON FARMAKOLOGI
a) Edukasi : pemberian informasi tentang insomnia seperti etiologi, langkah
langkah yang dimbil untuk insomnia
b) Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter
c) Konseling dan psikoterapi
d) Sleep hygiene : pergi ke tempat tidur hanya bila mengantuk, hindari tidur
sekejap pada siang hari, dan bangun pada waktu yang sama setiap hari
e) Cognitive behavioral therapy : merupakan gabungan terapi kognitif dan
perilaku. Tujuan dari teknik perilaku yaitu untuk mengubah perilaku yang
memperburuk dan bekaitan dengan gangguan tidur, seperti pola banguntidur
tidak teratur.
f) Stimulus Control Therapy : bertujuan untuk memecahkan siklus masalah
yang berhubungan dengan kesulitan untuk tidur.

● Peraturan 1 : ke tempat tidur hanya saat ngantuk untuk memaksimalkan Sukses

● Peraturan 2 : gunakan tempat tidur hanya untuk tidur. Jangan menonton TV di tempat
tidur, jangan membaca, jangan makan, jangan berbicara di telfon saat di tempat tidur.
● Peraturan 3 : jangan berbaring di tempa tidur dan menjadi frustasi saat tidak bisa tidur.
Setelah beberapa menit (jangan melihat jam), bangun, pergi ke ruangan lain dan lakukan
sesuatu yang tidak membuat terjaga hingga rasa kantuk kembali.
● Peraturan 4 dan 5 : bertujuan untuk meningkatkan mekanisme yang melatarbelakangi
siklus sirkardian dan sleep-wake, yaitu bangun di waktu yang sama setiap hari, dan
sepenuhnya menghindari tidur siang.

g) Sleep restriction therapy

● Dibuat untuk meningkatkan efisiensi tidur dengan menurunkan waktu yang dihabiskan
terjaga saat berbaring di tempat tidur.
● Secara spesifik menjadikan pasien yang berbaring terjaga di tempat tidur target.

FARMAKOLOGI
Pemberian obat golongan benzodiazepine yang berefek hipnotik-sedatif. Pemberian
obat dimulai dengan dosis yang rendah.

● Indikasi : tujuan sebagai sedatif, anti ansietas, hipnotik. Dapat dipakai untuk insomnia
● Kontraindikasi : hipersensitif benzodiazepine, glaukoma,
● Efek samping : mengantuk, kelemahan otot, ataksia, gangguan mental, amnesia
● Obat : Diazepam
● Indikasi : pemakaian jangka pendek pada ansietas atau insomnia
● Dosis : Oral : 2-3 x 2-5 mg/hari. Injeksi : 5-10 mg (i.v / i.m)

Farmakodinamik
Diazepam adalah benzodiazepin kerja panjang yang memberikan efek anxiolytic,
sedatif, antikonvulsan, relaksan otot, dan amnestik. Ini mengikat reseptor benzodiazepin
stereospesifik pada neuron asam gamma-aminobutirat postsynaptic
 (GABA) di berbagai wilayah sistem saraf pusat, misalnya otak dan sumsum tulang
belakang sehingga meningkatkan efek penghambatan GABA yang terlibat dalam
induksi tidur, kontrol hipnosis, memori, kecemasan, epilepsi dan rangsangan saraf.

Farmakokinetik
Absorpsi: Mudah dan benar-benar diserap dari saluran pencernaan atau setelah pemberian rektal.
Penyerapan tertunda dan menurun dengan makanan berlemak
sedang. Bioavailability: >90%. Waktu untuk mencapai konsentrasi plasma puncak:
Kira-kira 30-90 menit (oral); kira-kira 10-30 menit (rektal). kira-kira 1 menit (IV); 0,25- 2 jam (IM).

Distribusi: Melintasi sawar darah-otak dan sawar plasenta; didistribusikan kembali ke

dalam depot lemak dan jaringan. Masuk ASI. Volume distribusi: 1,1 L/kg (oral); 1,2
L/kg (IV); 1 L/kg (rektal). Ikatan protein plasma: 98% (oral); 95-98% (rektal).

Metabolisme: Dimetabolisme di hati melalui N-demetilasi oleh CYP3A4 dan

CYP2C19 menjadi N¬-desmethyldiazepam, hidroksilasi oleh CYP3A4 menjadi
temazepam dan selanjutnya dimetabolisme menjadi oxazepam.

Ekskresi: Melalui urin (terutama sebagai konjugat glukuronida). Waktu paruh

eliminasi: 44-48 jam (oral); 33-45 jam (IV); kira-kira 60-72 jam (IM); 45-46 jam
(rektal).

RESEP
R/ Diazepam tab 2 mg No. X
S 1 dd 1 tab (malam)

R/ Amitriptilin 25 mg/hari

Pro : Ny. S
Usia : 55 th

7. Bagaimana upaya pencegahan dan apa saja komplikasi pada kasus

Komplikasi

Komplikasi / Insomnia dapat memberi efek pada kehidupan seseorang, antara lain
● Fisiologis 🡪 peningkatan serum noradrenalin, peningkatan ACTH dan kortisol, juga penurunan
produksi melatonin
● Psikologis 🡪 gangguan memori, gangguan berkonsentrasi, irritable, kehilangan motivasi,
depresi, dan sebagainya.
● Fisik/somatic 🡪 kelelahan, nyeri otot, hipertensi, dan sebagainya
● Social 🡪 kualitas hidup yang menurun/terganggu
● Kematian 🡪 Orang yang tidur <5jam akan terjadi penurunan angka harapan hidup lebih
sedikit dari orang yang tidur 7-8 jam semalam.

Pencegahan
1. Stimulus Control
Tujuan dari terapi ini adalah membantu penderita menyesuaikan onset tidur dengan tempat
tidur. Metode ini sangat tergantung kepada kepatuhan dan motivasi penderita itu sendiri dalam
menjalankan metode ini, seperti :
● Hanya berada ditempat tidur apabila penderita benar-benar kelelahan atau tiba waktu
tidur
● Hanya menggunakan tempat tidur untuk tidur
● Membaca, menonton TV, membuat kerja tidak boleh dilakukan di tempat tidur
● Tinggalkan tempat tidur jika penderita tidak bisa tidur, dan masuk kembali jika penderita
sudah merasa ingin tidur kembali
● Bangun pada waktu yang telah ditetapkan setiap pagi
● Menjaga waktu tidur dan terbangun agar konstan, bahkan saat hari libur.
● Hindari tidur di siang hari

2. Sleep Restriction
Pendekatan ini dilakukan dengan alasan, berada di tempat tidur terlalu lama bisa menyebabkan
kualitas tidur terganggu dan terbangun saat tidur.

3. Sleep hygiene
Terkadang penderita sering memikirkan dan membawa masalah - masalah ditempat kerja,
ekononi, hubungan kekeluargaan dan lain-lain ke tempat tidur, sehingga mengganggu tidur
mereka. Terdapat beberapa hal yang perlu dihindari dan dilakukan penderita untuk menerapkan
sleep hygiene yang
baik, seperti dibawah :
● Hindari mengkonsumsi alkohol, kafein dan produk nikotin sebelum tidur
● Meminimumkan suasana bising, pencahayaan yang terlalu terang, suhu ruangan yang
terlalu dingin atau panas
● Pastikan kamar tidur mempunyai ventilasi yang baik
● Menggunakan bantal dan kasur yang nyaman dengan penderita
● Hindari makanan dalam jumlah yang banyak sebelum tidur, tapi jangan tidur dengan
perut kosong
● Elakkan membawa pikiran yang bisa mengganggu tidur sewaktu di tempat tidur
● Olahraga ringan sebelum tidur, namun hindari melakukan aktivitas yang berat sebelum
tidur

4. Cognitive Therapy
Pendekatan dengan cognitive therapy adalah suatu metode untuk mengubah pola pikir,
pemahaman penderita yang salah tentang sebab dan akibat insomnia. Kebanyakan penderita
 mengalani cemas ketika hendak tidur dan ketakutan yang berlebihan terhadap kondisi mereka
yang sulit tidur. Untuk mengatasi hal itu, mereka lebih sering tidur di siang hari dengan tujuan
untuk mengganti jumlah tidur yang tidak efisien di malam hari.

8. Bagaimana tinjauan bioetika humaniora, prognosis dan epidemiologi pada kasus

BHP
1.Beneficence : Menerapkan golden rule principle.
Melakukan wawancara, pemeriksaan fisik, dan membuat status psikikus dengan tepat sehingga dapat
menegakkan diagnosis insomnia non organic hingga memberi pengobatan sesuai etiologi.
2.Non maleficence : Mencegah terjadinya komplikasi.
Melakukan tatalaksana yang tepat untuk mencegah efek adiksi (karena diberikan hipnotik sedative)
3.Autonomy : Memberikan Informed consent
Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan, yaitu insomnia non organic dan
pengobatan yang akan diberikan karena pasien kompeten dan mampu untuk mengambil keputusan
untuk diri sendiri, juga menerima penjelasan.
4.Justice : Mendistribusikan keuntungan dan kerugian serta tidak membedakan pasien berdasarkan
SARA
Dokter tidak membedakan pelayanan kepada pasien, dengan tidak membedakan antar ras,
kedudukan sosial, agama, pendidikan, dll. Mendistribusikan keuntungan dan kerugian dari terapi non
farmakologi dan farmakologi.
PROGNOSIS

QAV : Ad Bonam
QAF : Ad Bonam

Tergantung pada penyebab primer dan juga pengobatan atau penatalaksanaannya

EPIDEMIOLOGI

● Insomnia mengeai semua strata (usia tua/muda, kaya/miskin, bodoh/pandai, desa/kota)

● Wanita 2x lebih> dari pria
● studi tahun 2002 pada lebih dari I .iuta laki-laki dan perempuan yang menuniukkan bahwa orang
yang tidur lebih dari 8,5 jamsetiap malam atau kurang dari 3,5 jam memiliki angka rnortalitas 15
persen lebih besar daripada mereka yang tidur rata-rata 7 jam setiap malam
● prevalensi gangguan tidur di dunia diperkirakan 5-15%, dimana 31-75% berkembang menjadi
masalah insomnia kronik
● insomnia merupakan gangguan tidur yang paling banyak ditemukan, 20-40% kasus ganggguan
tidur pada lansia dan 9-15% kasus pada populasi umum
● Di Indonesia, prevalensi insomnia diperkirakan mencapai 10%, atau sekitar 23 juta jiwa
● 80% pasien dating ke klinik psikiari dengan keluhan insomnia
● Prevalensi gangguan tidur pada remaja di Indonesia 38% untuk remaja di daerah urban dan
37,7% di daeah suburban
● Prevalensi Insomnia di Indonesia pada lansia cukup tinggi, yaitu sebesar 67%