ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Z DENGAN ULKUS

DIABETIK DI RUANG ANGGREK RSUD TULANG BAWANG

Pembimbing Akademik : Ns. Tri Wijayanto, M. Kep. Sp. Kep. KMB.

Disusun Oleh :
1. Daris Putra Pratama
2. Dewi Ratul Aini
3. Endang Nurjayanti
4. Hardi Wijaya
5. Lia Susanti
6. Lita Indriani
7. Netti Yunita
8. Priyo Gunanto
9. Rasoki Lubis
10. Wayan Pande
11. Tri Setya Handoko

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI PROFESI NERS KONVERSI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2022/2023
I. LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Luka diabetik adalah luka yang terjadi karena adanya kelainan
syaraf, kelainan Pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Bila
infeksi tidak diatasi dengan baik, hal itu akan terjadi pembusukan bahkan
amputasi (Wijaya, 2013)
Ulkus diabetik merupakan luka tekan terbuka pada permukaan
kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler
insufisiensi dan neuropati, keadaan lebih lanjut terdapat luka pada
penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi
infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob (Hasturi, 2017)
Ulkus diabetikum merupakan kerusakan yang terjadi sebagian
(Partial thickness) atau keseluruhan (full thickness) pada daerah kulit yang
meluas kejaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang
terjadi pada seseorang yang menderita penyakit diabetes Mellitus (DM)
(Tarwoto & dkk, 2012).

2. Etiologi
Terdapat dua Penyebab ulkus diabetik secara umumn yaitu
Neuropati dan angiospati diabetik. Neuropati diabetik merupakan kelainan
urat saraf akibat DM karena kadar gula yang tinggi bisa dapat
menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki kadang tidak
terasa. Kerusakan saraf mengebabkan mati rasa dan menurunya
kemampuan merasakan sakit, panas atau dingin. Dapat disimpulkan bahwa
gejala neuropati meliputi kesemutan, rasa panas, rasa tebal di telapak kaki,
kram, badan sakit semua terutama malam hari.
Angiopati diabetik adalah penyempitan pembuluh darah pada penderita
diabetes, pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah
menyempit dan terumbut oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi
di pembuluh darah sedang/ besar Pada tungkai maka tungkai akan mudah
mengalami gangren diabetik, yaitu luka pada kaki yang heah kehitaman
dan berbau busuk. Angiopathy menyebabkan asupan nutrisi, oksigen ke
jaringan antibiotik terganggu Sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh.
Dengan kata lain meningkatnya kadar gula darah dapat menyebabkan
pengerasan, bahkan kerusakan pembuluh darah arteri dan kapiler
 (makro/mikroangropati). Hal ini menyebabkan berkurangnya asupan
nutrisi dan oksigen ke jaringan, sehingga timbul risiko terbentuknya
nekrotik (Maryunani, 2013).

3. Patofisiologi/Pathway
Ulkus diabetik disebabkan oleh adanya banyak faktor yang sering
disebut critical triad of diabetic ulcers, yaitu: iskemik, neuropati dan
Infeksi. Neuropati Perifer merupakan multiaktor ini dan diperkirakan
adalah akibat penyakit vaskuler yang menutupi vasa nervorum, disfungsi
endotel, deficiensi mioinositol, perubahan sintesis mielin dan menurunnya
aktivitas Na-k ATPase, hiperosmolaritas kronis, menyebabkan edema pada
saraf tubuh serta pengaruh peningkatan sorbitol dan fruktose (Frykbery
dalum Dafianto, 2016)
Menurut Price dan Wilson 2016, keadaan hiperglikemia akan
meningkatkan meta bolisme glukosa melalui jalur sorbitol. Sorbitol yang
meningkat dapat mengakibatkan keadaan neuropati pada pasien DM.
Keadaan makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis
berupa aterosklerosis. Pada keadaan makroangiopati diabetik akan
mengakibatkan penyumbatan vaskular dan apabila mengenai arteri - arteri
perifer dapat mengakibatkan insufisiensi vaskular perifer yang disertai
klaudikasio intermiten dan gangren pada ekstremitas.
 Resiko Hipovolemia

Resiko

Perfusi Tindakan.
Nyeri Akut perifer tidak Debridement
efektif
Gang.
IntegritasKulit
Ansietas
4. Manifestasi Klinik
Tanda gejala ulkus diabetik (Arsan dalam Yumus 2016). yaitu
a. Sering kesemutan
b. Nyeri kaki saat istirahat
c. Sensasi rasa berkurang
d. Kerusakan jaringan nekrosis
e. Penurunun denyut nadi atteri dorsalis Pedis, tibialis dan
pelipeptia
f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal
g. Kulit kering.
h. Kemampuan seksual menurun
i. Ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin
dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir >4kg

5. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Suddarth 2014 Pemeriksaan diagnostic pada ulkus
deabetikum adalah:
a. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitasnya menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah-pecah , tabut kaki atau
jari kaki (-), kalus, claw toe
2) Palpasi
a) Kulit kering
b) Klusi arteri dingin, pulsasi (-)
c) Ulkus :kalus keras dan tebal
b. Pemeriksaan radiologi : gas subcutan, benda asing, osteomyelitis
c. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah
1) Pemeriksuan darah meliputi: GDs > 200 my/dl, gula darah
puasa 120 mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
 2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan corsa benedict (reduksi).
Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna urine (hijau,
kuning, merah dan merah bata)
3) Kultur Pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman

6. Komplikasi
Luka diabetik disebabkan oleh infeksi sebagai akibat dari tingginya
glukosa darah, sehingga meningkatkan proliferasi bakteri, dan
ditambah adanya defisiensi sistem imun yang menyebabkan masa
inflamasi luka berlangsung lama. Selain itu, tidak sesuainya
penanganan pada luka diabetik (ulkus) dapat memperburuk kondisi
luka (Ekaputra, 2013) dan berujung padainfeksi dan amputasi
(Armstrong et al., 2017).

7. Penatalaksanaan
Menurut Singh et al dalam Dafianto (2016). Perawatan standar
untuk ulkus diabetik idealnya diberikan oleh tim multidisiplin
dengan memastikan kontrol glikemik dan perfusi yang adekuat.
a. Debridement
Debridement adalah proses pengangkatan jaringan mati dan
benda asing dan dalam luka untuk memaparkan jaringan sehat
di bawahnya. Jaringan mati berupa pus, krusta, escar, pada
luka bakar atau bekuan darah.
b. Dressing
Bahan dressing kasa saline-moistened (wer-to-dry) dressing
mempertahankan kelembapan (hidrogel, hidro keloid,
hydrotibess, tramparent film dan alginal) yang menyediakan
 debridement fisik dan autolytic masing-masing dan dressing
antiseptik (dressing perak, cadexomer)
c. Off loading
Tujuan dan off loading adalah untuk mengurangi teknan
plantar dengan mendistribusikan ke area yang lebih besar
untuk menghindari pergeseran dan gesekan, dun untuk
mengakomodasi deformitas.
d. Terapi Medis
Kontrol glikemik yang ketat harus dijaga dengan penggunaan
diet diabetes, obat hipoglikemik oral dan insulin. Infeksi pada
jaringan lunak dan tulang adalah penyebab utama dari
perawatan pada pasien dengan ulkus diabetik di rumah sakit.
e. Terapi Adjuvant
Strategi manajemen yang ditunjukkan matiks ekstraseluler
yang rusak pada ulkus diabetik termasuk mengganti kulit dari
sel-sel kulit yang tumbuh dari sumber autologus atau alogenik
ke kolagen atau asam polylactic. Hiperbarik oksigen
merupakan terapi tambahan yang berguna untuk ulkus diabetik
dan berhubungan dengan penurunan tingkat amputasi.
f. Manajemen bedah
Manajemen bedah yang dapat dilakukan yaitu wound closure
(penutupan luka) revascularization recovery/surgery, dan
amputasi.
g. Pencegahan
Merokok dan konsumsi alkohol harus diminimalkan,
meskipun dampak terhadap ulkus diabetic kurang signifikan.
Komorbid lain seperti hipertensi dan hiperlipidemia yang
mempengaruhi oklusi vaskular harus diberikan intervensi yang
tepat.
h. Penilaian resiko ulkus diabetic
Penilaian tersebut dapat dilakukan melalui anamnesa,
pemeriksaan fisik pasien, dan pemeriksaan penunjang lainnya
( Dafianto, 2016 ).
B. Konsep Askep
1. Pengkajian data dasar
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta
memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan
klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan
(Doengoes, 2014)
a. Identitas kien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, agama, pekerjaan, suku bungsa, status
perkawinan, alamat, tanggal masuk, ruangan, nomer register,
diagnosa medis.
b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama
Biasanya klien datang ke RS dengan keluhan utamu
poliphagia, polidipsia, Poliuria, dan penurunan berat
badan. Keluhan lemah, keremutan, gatal-gatal, penglihatan
kabur, dan seringkali sudah terjadi gangren.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Mencakup data sejak kapan dirasakan keluhan sampai
keluhan yang di rasakan saat ini
3) Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat penyakit yang pernah dialami klien
4) Riwayat penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang seperti ini, penyakit yang
menyertai, siapa apakah sembuh atau meninggal
c. Data Dasar Pengkajian
1) Aktyitas Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan kram otot,
tonus otat menurun, gangguan tidur /istirahat
 Tanda : Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau
aktivitas. Letargi/ disorientasi koma, Penurunan kekuatan
otot.
2) Sirkulasi
Gejala: adanya riwayat hipertensi, infark miocard akut,
klaudikasio, kebas, kesemutan, pada ekstremitas, ulkus
pada kaki, penyembuhan lama
Tanda : takikardia, perubahan tekanan darah postural,
hipertenti. Nadi yang menurun/tak ada, distrimia, kulit
panas, kering, kemerahan, bola mata cekung
3) Integritas Ego
Gejala : stres tergantung pada orang lain. Masalah
finansial yang b.d kondisi
Tanda: Ansietas, Peka rangsang.
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pala berkemih (Poliuria), nokturia.
Rasa nyeri terbakar kesulitan berkemih (infeks). ISK baru
/ berulang. Nyeri tekan abdomen.
Tanda: urine encer, pucat, kuning, poliuri (menjadi oliguria
/ anuria jika terjadi hipovolemia berat) Urine berkabut, bau
busuk, abdomen keras, adanya ascites, bising usus lemah
dan menurun diare hiperaktif.
5) Makanan atau cairan
Gejala : hilang nafsu makan, mual, muntah, tidak
mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa /
karbohidrat, penurunan BB, haus, anggunaan diuretic
(tiazid)
Tanda : kulit kering, bersisik, turgor jelek, kekakunan /
distensi abdomen, muntah Pembesaran tiroid, bau halitosis
/manis, bau buah (napas aseton)
6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas,
kelemahan otot, parestesia, gangguan penglihatan.
 Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor, koma
(tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masalalu); kacau
mental, refleks tendon dalam RTD menurun (koma).
Aktivitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : adomen yang tegang/ nyeri (sedang/berat)
Tanda : wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat
berhati – hati.
8) Pernafasan
Gejala : merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa
sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak)
Tanda : lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulent,
frekuensi nafas.
9) Keamanan
Gejala : kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : demam, diaphoresis, menurunnya rentang gerak,
parestesia dan paralisis otot termasuk otot pernafasan.
10) Seksualitas
Gejala : rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten
pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11) Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : faktor resiko keluarga; diabetes mellitus, penyakit
jantung, stroke, hipertensi, fenobarbital, penyembuhan
yang lambat. Penggunaan obat seperti steroid, diuretik
(tiazid) dapat meningkatkan kadar glukosa darah.
d. Pemeriksaan Diagnostik
1) Glukosa darah Meningkat 100 - 200 mg/dl atau lebih
2) Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
3) Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat
4) Osmolalitas serum : meningkat tapi biasanya < 330
mOsm/L
5) FosforMenurun
 6) Haemoglobin glikosilat kadarnya meningkat 2-4 kali lipat
dari normal
7) Ureum kreatinin : Mungkin meningkat atau normal
(dehidrasi/ penurunan fungsi ginjal)
8) Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi),
leukositosis hemokonsentrasi, merupakan infeksi
9) Urine; gula dan aseton positif : berat jenis dan osmolaritas
Mungkin meningkat

2. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

Diagnosa keperawatan ulkus Diabetikum dengan menggunakan
standar Diagnosa keperawatan Indonesia (PPNI) 2017 :
a. Perfusi Perifer tidak efektif (D. 0009) berhubungan dengan
hiperglikemia
b. Nyeri akut (D.0007) berhubungan dengan agen pencedera
Fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
c. Risiko Infeksi (D.0142) berhubungan dengan penyakit kronis
(Diabetes melitus)
d. Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan dengan kelelahan
e. Gangguan integritas kulit atau jaringan (D.0192) berhubungan
dengan neuropati perifer
3. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Kep. kriteria Hasil

1. Perfusi Perifer Tujuan : Setelah Perawatan sirkulasi (1.02079)

tidak efektif dilakukan Observasi :
(D. 0009) Perawatan 1) periksa sirkulasi perifer (mis.
berhubungan diharapkan Perfusi Nadi perifer,edema,pengisian
dengan perifer (L.02011) kapiler,warna,suhu,ABI)
hiperglikemia meningkat.
Kriteria Hasil:
 1) kekuatan nadi 2) Monitor panas,kemerahan
perifer nyeri, atau bengkak pada
meningkat ekstremitas
2) penyembuhan Terapeutik
luka 1) Lakukan pencegahan infeksi
meningkat 2) Lakukan hidrasi
3) sensasi Edukasi
meningkat 1) Anjurkan berhenti merokok
4) warna kulit 2) Anjurkan olahraga rutin
pucat 3) Anjurkan melakukan
menurun perawatan kulit yang
5) nyeri tepat(mis.Melembabkan kulit
ekstremitas kering pada kaki)
menurun 4) Anjurkan program diet untuk
6) nekrosis membaiki sirkulasi(mis.
menurun Rendah lemak jenuh,minyak
7) pengisian ikan omega 3)
kapiler
membaik
8) aral membaik
9) tekanan darah
sistolik
membaik
10) tekanan darah
distolik
membaik
2. Nyeri akut Tujuan : setelah Manajemen nyeri (1.08238)
(D.0007) dilakukan Tindakan Observasi :
berhubungan keperawatan 1) Identifikasi
dengan agen diharapkan tingkat lokasi,karakteristik,durasi
pencedera nyeri (L.08066) Frekuensi, kualitas dan
Fisiologis menurun. intervensi nyeri
 (mis. Kriteria hasil : 2) Identifikasi sekala nyeri
Inflamasi, 1) Keluhan nyeri 3) Identifikasi faktor yang
iskemia, menurun memperberat nyeri
neoplasma) 2) Meringis 4) Identifikasi respon nyeri
menunrun nonverbal
3) Sikap protektif 5) Monitor efek
menurun samping penggunaan
4) Gelisah analgetik teraupetik
menurun 6) Kontrol lingkungan yang
5) Kesulitan tidur memperberat nyeri
menurun 7) Fasilitasi istirahat
6) Berfokus pada tidur Terapeutik
diri sendiri 1) Ajarkan teknik non farmakologi
menurun untuk mengurangi nyeri
7) Tekanan darah Edukasi
membaik 1) Jelaskan penyebab nyeri priode
8) Pola nafas dan pemicu
membaik 2) Jekaskan strategi meredakan
nyeri
3) Anjurkan menggunakan
anagetik secara tepat
Kolaborasi :
1) Pemberian analgetik

3. Resiko infeki Tujuan : Pencegahan infeksi (L.14519)

(D.D142) Setelah dilakukan Observasi :
tindakan 1) Monitor tanda dan gejala
keperawatan di infeksi lokal dan sistematik
harapkan tingkat Teraupetik :
infeksi (L.14137) 2) Batasi jumlah pengunjung
menurun Kriteria 3) Berikan perawatan kulit pada
hasil : daerah area edema
 2) Demam 4) Cuci tangan seblum dan
menurun sesudah kontak dengan pasien
3) Kemerahan dan lingkungan
menurun 5) Pertahankan teknik aseptik
4) Nyeri menurun Edukasi :
1) Ajarkan cara memeriksa
5) Bengkak kondisi luka atau luka oprasi
menurun 2) Ajarka cara mencucui tangan
6) Cairan berbau dengan benar
busuk 3) Anjurkan meningkatkan
menurun asupan nutrisi
7) Kulit area luka
membaik
3 Intoleransi Tujuan : Manajemen energy
aktivitas setelah dilakuka (L.05178) Observasi :
(D.0056) tindakan 1) Identifikasi gangguan fungsi
keperawatan di tubuh mengakibatkan
harapkan toleransi kelelahan
aktifitas (L.05047) 2) Monitor kelelahan fisik dan
meningkat emosional
Kriteria hasil : 3) Monitor lokasi ketidak
1) Kemudahan nyamanan selalu melakukan
melakukan aktifitas
aktifitas sehari- Teraupetik :
hari meningkat 1) Sedikan lingkungan yang
2) Kekuatan tubuh nyaman dan rendah stimulus
bagian bawah (mis cahaya ,suara , dan
meningkat kunjungan)
3) Sianosis 2) Monitor kelelahan fisik dan
menurun emosional
4) Frekuensi nadi 3) Monitor lokasi ketidak
membaik nyamanan
5) Tekanana darah 4) Berikan aktivitas distraksi
membaik yang menyenanhgkan
Edukasi :
1) Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
Kolaborasi :
1) Kolaborasi dengan ahli gizi
cara meningkatkan makanan
 Daftar Pustaka

American Diabetes Association. (2017). Standards of medical care

ln Diabetes. The Journal of Clinical And Applied Research
and Education
Armstrong, D. G., Boulton, A. J. M., & Bus, S. A. (2017). Diabetic
Foot Ulcers and Their Recurrence. New England Journal of
Medicin. 376(24), 2367–2375.
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMr a1615439
Black Joyce M & Haw ks.J.H. (2014). Medical Surgical Nursing.
vol 2. Jakarta : Salemba Medika
Dafianto, R. (2016). Pengaruh relaksasi otot progresif terhadap
resiko ulkus kaki diabetik pada pasien diabetes melitus tipe 2
di wilayah kerja Puskesmas Jebluk Kabupaten Jember.
Skripsi. Jember: Universitas Jember.
Ekaputra, E. (2013). Evolusi Manajemen Luka Menguak 5
Keajaiban Moist Dressing. Jakarta: CV Trans Info Media.
Frykbery R.G, Zgonis T., Arm strong D.G., Driver V.R, Giurini
J.M. Kravitz S.R and Landsman AS. (2006). Diabetik Foot
Disorders : A clinical Practice Guideline. The journal Foot
and ankle Surgery.
IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas 9th ed. Belgium : International
Diabetes Federation
Maryunani, Anik (2013). Perawatan Luka (Modern Wound Care)
Terlengkap dan Terkini Jakarta : In Media
PERKENI (2016). Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Mellitus
Tipe 2 di Indonesia. PERKENİ: Jakurta
Priscilla, M, Burke k.m. & Gererene. B. (2014). Buku Ajar
Keperawatan Medical Bedah. Jakarta EGC
SDKI DPP PPNI. (2017) Standar Diagnosis keperawatan Indonesia
Cetakan :3. Jakarta : PPNI
SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Cetakan 2 Jakarta : PPNI
SLKI DPP PPNI: (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Cetakan : 2. Jakarta : PPNI.
S Meltzer, S.c. (20I5). Keperawatan Medical Bedah. Jakarta: EGC
Wijaya, As dan Putri, Y. m. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2.
Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yoyakarta :
Nuha Medika.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Z
DI RUANG ANGGREK 3 RSUD TULANG BAWANG

Ruang : Anggrek 3
No. MR 112748
Tgl pengkajian : 4 Desember 2022
Pukul : 09.00
A. Pengkajian
1. Data Demografi
a. Identitas Klien
Nama klie : Tn. Z
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : pensiunan PNS
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Suku : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat rumah : Gedung Aji, Tulang
Bawang Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 3 Desember 2022
No register 112748
Diagnosa medis : Ulkus Diabetik
b. Sumber Informasi
Nama : Ny. I
Umur : 50 tahun
Hubungan dengan pasien : istri
Pendidikan : Sarjana
Alamat :Gedung Aji, Tulang Bawang.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Masuk RS (UGD/Poliklinik)
Tn. Z, usia 52 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan
pensiunan PNS masuk IGD RSUD Tulang Bawang pada
tanggal 03 Desember 2022 pukul 09.00 WIB diantar oleh
Tn. S, hubungan dengan pasien istri, saat dilakukan
pengkajian didapatkan data : Pasien mengeluh luka di
telapak dan punggung kaki kanannya tidak sembuh-
sembuh. Ada ulkus di telapak dan punggung kaki kanan,
berbau busuk, lemas, tingkat kesadaran apatis, gelisah,
demam, anoreksia dan mual. TD 100/60 mmHg, frekuensi
nadi 64 x/menit, frekuensi napas 24 x/menit, suhu 38,5 ℃.
TB/BB = 165 cm/45 kg. GDS 450 mg/dl, SpO2 95%. Hb
9,5 g/dL, leukosit
24.000 /uL, eritrosit 3.50 juta/µl, hematokrit 40 %.
Diagnosa medik : Ulkus Diabetikum. Terapi yang telah
diberikan : IVFD RL 20 TPM, injeksi ranitidine 50 mg/8
jam, cefotaxim 1 gr/12 jam, sucralfat sirup (3x1), injeksi
actrapid 20 ui (SC), perawatan luka. Pasien dipindahkan ke
ruang rawat inap penyakit dalam pria.
b. Riwayat Kesehatan Saat pengkajian
1. Keluhan Utama
Pasien masih mengeluh luka di telapak dan pungggung
kakinya belum sembuh dan badannya lemas, Rasa
lemasnya dirasakan terus-menerus
2. Keluhan Penyerta
Tidak nafsu makan dan mual.

c. Riwayat Kesehatan Lalu :

Keluarga Tn. Z mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
alergi obat, namun memiliki penyakit DM sejak 7 tahun
yang lalu. Pasien tidak patuh minum obat anti diabetikum
 dan diet. Pasien pernah di rawat di RS dengan DM dan
tidak ada riwayat dioperasi di RS. Pasien mengatakan
selama sakit DM berobat ke puskesmas. Keluarga
mengatakan sebelum masuk RS sering mengeluh kaki
kanannya sakit karena luka akibat tertusuk duri saat
berjalan sejak 1 minggu yang lalu dan semakin lama luka
tidak sembuh, semakin meluas dan bertambah parah,
kemudian pasien di bawa keluarga ke RS.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Tn. Z mengatakan di dalam anggota keluarganya
ada yang memiliki penyakit keturunan DM yaitu ayahnya.
Anggota keluarga tidak memiliki penyakit menular maupun
penyakit kronik lainnya.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Psikologis
Tn. Z mengatakan cemas terhadap luka di telapak kaki
kanannya yang tidak sembuh-sembuh dan semakin
parah dirasakan. Keluarga sering menanyakan
perkembangan kondisi Tn. Z kepada dokter dan perawat
2) Sosial
Pasien selama di rawat di RS selalu ditemani oleh
keluarganya, hubungan antara orang istri dan anak
kandungnya baik dan tidak ada konflik
3) Spiritual
Tn. Z sebelum sakit selalu menjalankan sholat 5 waktu,
namun saat sakit hanya bisa berdoa. Perawat selalu
memberikan pelayanan kepada pasien dan keluarga, dan
perawat selalu menjaga privacy pasien.
f. Pola Kebiasaan Sehari – hari
1) Pola Nutrisi dan Cairan
Pasien mengalami anoreksia dan dan hanya
menghabiskan ½ porsi yang disediakan. Pasien minum
air mineral 6-7 gelas per hari.
 2) Pola Eliminasi
Pasien dapat b.a.b dan b.a.k normal.
3) Pola Istirahat Tidur
Pasien sering terbangun di malam hari karena nyeri di
sekitar ulkus.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien tampak lemah, cepat lelah, pasien bedrest di
tempat tidur. Perawat dan keluarga membantu aktivitas
sehari-hari pasien, perawat melibatkan keluarga dalam
merencanakan program tindakan yang akan dilakukan
pada pasien.

3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

a. Keadaan Umum
Kesadaran : apatis (GCS E3V4M6),
pasien tampak gelisah
Tekanan Darah : 100/60 mmHg,
Respirasi : 20 x/menit,
Nadi : 74 x/menit,
Suhu : 38,8 ℃.
TB/BB : 165 cm/40 kg
b. Pemeriksaan Fisik Per sistem
1) Sistem Penglihatan
konjungtiva
anemis,
2) Sistem Pernafasan
pergerakan dinding dada simetris, terdengar suara
vesikuler pada kedua paru. Suara perkusi pada dada
sonor, tidak ada nyeri tekan atau nyeri ketuk.
3) Sistem Kardiovaskuler
 Sistem Perifer
Akral hangat, CRT 2 detik, nadi teraba lemah dan
teratur
 4) Sistem Pencernaan
Nyeri tekan pada epigastrik, sering demam
5) Sistem Integumen
Terdapat ulkus di telapak dan punggung kaki kanan,
warna dasar luka 30% nekrosis, 40% slough, 30%
merah, panjang luka 15 cm, lebar luka 10 cm,
kedalaman 2 cm, luka mengeluarkan eksudat/cairan
purulent, jumlah eksudat sedang, berbau gas gangrene,
area sekitar luka bengkak, kemerahan, dan nyeri,
teraba hangat.
4. Penatalaksanaan
Terapi yang telah diberikan :
a. IVFD RL 20 TPM
b. Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam
c. Cefotaxim 1 gr/12 jam
d. Sucralfat sirup (3x1)
e. Ketorolac 30 mg/12 jam
f. Ranitidin 100 mg/12 jam
g. Injeksi actrapid (20-20-20) ui 30 menit sebelum makan
h. Rencana akan dilakukan debridement dan perawatan luka

B. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
Ds : Pasien mengeluh luka ditelapak dan Resiko infeksi Penyakit kronis
punggung kaki kanannya tidak sembuh- (septikemia) (DM)
sembuh. (D.0142)
Do :
- Ada ulkus ditelapak & punggung kaki
kanan dg ukuran 15cm x 10 cm x 2
cm,warna dasar luka 30% nekrosis,40%
slough,30% merah,luka mengeluarkan
eksudat /cairan purulent,jumlah eksudat
sedang,berbau gas gangren,area sekitar
luka bengkak,kemerahan dan
nyeri,teraba hangat.
Luka semakin meluas dan bertambah
parah, Leukosit : 24.000 /uL,
TD:100/60mmhg,N:64x/
m n t , R R : 2 4 x / m n t , S : 38,8 ℃.
 Ketidakstabilan kadar gula Hiperglikemia
DS: psn mengatakan lemas dan
darah (D.0027) (resistensi insulin)
mudah lelah
DO;
- psn tampak lemah,cepat lelah
- GDS : 450 mg/dl
- Psn bedrest ditempat tidur
- Psn merasa lemasnya
dirasakan terus-menerus
seperti tidak
- GCS E3V4M6
- Tingkat kesadaran apatis
Ds : Defisit nutrisi (D.0019) ketidakmampuan
- Pasien mengatakan badannya mengabsorbsi nutrien
lemas,
- Pasien mengatakan rasa
lemasnya dirasakan terus-
menerus
- Psn mengatakan tidak nafsu
makan dan mual.

Do :
- TB/BB : 165 cm/40 kg
- BMI = 14,7
(underweight)
- Pasien mengalami anoreksia
- Pasien menghabiskan
½ porsi yang
disediakan.
- Nyeri tekan abdomen
- Konjungtiva anemis

DS: Ansietas (D.0080) Kurang terpapar

Tn Z mengatakan cemas terhadap informasi
luka ditelapak kaki kanannya yg tidak
sembuh dan semakin parah dirasakan

DO :
- Klg sering menanyakan
perkembangan kondisi Tn.Z
kepada dokter dan perawat
- Anoreksia
- Tampak gelisah
DS ; Gangguan integritas kulit neuropati perifer
Pasien mengeluh luka ditelapak dan atau jaringan
punggung kaki kanannya tidak
sembuh-sembuh. ( D.0129)

DO:
- Psn mengatakan memiliki
riwayat DM 7 thn yg lalu
- Ada ulkus ditelapak &
punggung kaki kanan dg
ukuran 15cm x 10 cm x 2
cm,warna dasar luka 30%
nekrosis,40% slough,30%
merah,luka mengeluarkan
eksudat /cairan purulent,jumlah
eksudat sedang,berbau gas
gangren,area sekitar luka
bengkak,kemerahan dan
nyeri,teraba hangat
 C. Diagnosa keperawatan yang muncul sesuai prioritas
1. Resiko infeksi (septikemia) b.d Penyakit kronis (DM)
2. Ketidakstabilan kadar gula darah (D.0027) b.d hiperglikemi(resistensi insulin)
3. Defisit nutrisi b. d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Kerusakan integritas kulit atau jaringan b.d neuropati perifer
5. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Resiko infeksi(septikemia) Di harapkan resiko infeksi Pencegahan infeksi

b.d penyakit kronis (DM). tidak terjadi dengan kriteria Observasi
hasil : -
Monitor tanda & gejala
infeksi lokal dan
- TTV dalam batas normal
sistemik
- Tidak ada tanda dan gejala Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
resiko infeksi (septikemia).
– Berikan perawatan kulit
pada area udema
- Leukosit: 3500-10.500uL,
- Cuci tangan sebelum &
sesudah kontak dg psn &
lingkungan psn
- Pertahankan teknik aseptik
Edukasi
-Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
-Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi &
cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
antibiotik

2. Ketidakstabilan kadar Di harapkan Kadar Manajemenhiperglikemia

gula darah b.d gula darah menjadi Observasi
hiperglikemia stabil dg kriteria - Identifikasi penyebab
hasil : hiperglikemia
- Tidak mudah - Identifikasi situasi yg
lelah menyebabkan
- GDS dlm batas kebutuhan insulin
normal meningkat:penyakit
- Tingkat kambuhan
kesadaran CM - Monitor kadar glukosa
(15) darah
- Monitor tanda &
gejala hiperglikemia
- Monitor intake &
output cairan
- Monitor keton
urine,kadar
AGD,elektrolit,frekue
nsi nadi,TD ortostatik)
Terapeutik
- Berikan asupan cairan
oral
- Konsultasi dg medis
jika ada tanda
hiperglikemi tetap/
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika
ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari
OLGA saat kadar
GDS >250 mg/dl
 - Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan
thdp diet dan OLGA
- Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine
- Ajarkan pengelolaan
DM(penggunaan
insulin,obat
oral,monitor asupan
cairan,penggantian
karbohidrat)
Kolaborasi
3. Defisit nutrisi
-pemberian insulin,cairan
berhubungan dengan Diharapkan status
iv,kalium jika perlu
ketidakmampuan nutrisi membaik
mengabsorbsi nutrien dengan kriteria
hasil :
Manajemen
- Porsi
nutrisi
makanan
Observasi :
yang
1. Identifikasi status
dihabiskan
nutrisi
cukup
2. Identifikasi alergi dan
meningkat
toleransi makanan
3. Identifikasi makanan
- Berat badan
yg disukai
cukup membaik
4. Monitor asupan

- IMT cukup makanan

membaik 5. Monitor BB
6. Monitor hasil
- Nafsu makan pemeriksaan
membaik laboratorium
Terapeutik :
- Lakukan oral hygiene
 sebelum mkn
- Berikan makanan
tinggi serat
- Berikan suplemen
makanan
Edukasi :
-. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- pemberian medikasi
sebelum makan
4. Gangguan integritas - Kolaborasi dengan
kulit atau jaringan ahli gizi untuk
berhubungan dengan menentukan jumlah
neuropati perifer Diharapkan
kalori dan jenis nutrien
integritas kulit
yang dibutuhkan, jika
membaik dengan
perlu
kriteria hasil :
- Jaringan
granulasi cukup
meningkat Perawatan Integritaskulit
- Edema pada
Observasi :
sisi luka cukup
- Identifikasi penyebab
menurun
gangguan integritas
- Peradangan
kulit
luka cukup
Terapeutik :
menurun
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Nyeri cukup jika tirah baring
menurun - Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang
- Drainase
b/p
purulen
- Bersihkan perineal dgn
cukup air hangat selama
periode diare
menurun
Edukasi
- Peningkatan
5. Ansietas b.d kurang - Anjurkan menggunakan
suhu kulit pelembab kulit/ lotion
terpapar informasi
cukup menurun - Anjurkan minum air yg
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan
Diharapkan tidak
sayur,nutrisi
ada ansietas dg - Anjurkan mandi dg
kriteria hasil: sabun secukupnya
- Psn tidak cemas
- Tidak anoreksia
- Tampak rileks
- Klg tidak sering Reduksi Ansietas
menanyakan
perkembangan Observasi
psn - Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah
- Monitor tanda-tanda
ansietas(verbal/non
verbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana
terapeutik
- Dengarkan dg penuh
perhatian
Edukasi
- Jelaskan ttg penyakitnya
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- -Latih tehnik relaksasi
Kolaborasi
- Pemberian obat anti
ansietas b/p
 D. Implementasi dan Evaluasi

No.
No. Hari/Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi
Dx.
/Waktu
Kep.
1. 4/12/2022 1 1. Memonitor tanda &
S : Pasien mengeluh luka
gejala infeksi lokal
09.00 ditelapak dan punggung kaki
dan sistemik
kanannya tidak sembuh-
H: ulkus ditelapak
sembuh
09.15 dan punggung kaki
kanan semakin luas -O : Ada ulkus ditelapak &
dan bertambah parah punggung kaki kanan dg
R:psn ansietas ukuran 15cm x 10 cm x 2
2. Membatasi jumlah cm,warna dasar luka 30%
pengunjung nekrosis,40% slough,30%
H: maksimal 2 org merah,luka mengeluarkan
pengunjung psn– eksudat /cairan
R:psn setuju purulent,jumlah eksudat
sedang,berbau gas
09.17 3. Mencuci tangan gangren,area sekitar luka
sebelum & sesudah bengkak,kemerahan dan
kontak dg psn & nyeri,teraba hangat.
lingkungan psn
H:menghindari Luka semakin meluas dan
penyebaran kuman bertambah parah,
R:luka terhindar dar Leukosit : 24.000
infeksi /uL,S:38,8 ℃.
4. memPertahankan .
teknik aseptik A :Masalah Resiko
H:luka masih keluar Infeksi(septikemia)
09.18 eksudat berbau gas P :Lanjutkan intervensi :
gangren - Debridement dan
R;mencegah luka agar
perawatan luka
tidak lebih parah
5. menJelaskan tanda
dan gejala infeksi
H:luka
kemerahan,nyeri,beng
kak,ada eksudat ber -
bau
R;psn mendengarkan.

6. . Kolaborasi
pemberian antibiotik
H: cefotaxime 1gr/12
jam
R: psn setuju
penyuntikan obat
cefotaxim
09. 20 2 - mengidentifikasi
S : Psn merasa
penyebab
lemasnya dirasakan
hiperglikemia
terus-menerus seperti
H: tidak patuh minum
tidak
obat anti diabetikum
O:
dan diet
- psn tampak lemah,cepat
R:psn nampak lelah
bingung ketika - GDS : 450 mg/dl
ditanya ttg - Psn bedrest ditempat
pengobatan tidur
penyakitnya - Psn merasa lemasnya
- memonitor kadar dirasakan terus-
glukosa darah menerus seperti tidak
H:GDS 450 mg/dl - GCS E3V4M6
R:psn apatis - Tingkat kesadaran apatis
- memonitor tanda & A :masalah ketidakstabilan
gejala hiperglikemia KGD

H:GDS 450 P :Lanjutkan intervensi

mg/dl,GCS
- Ajarkan pengelolaan
apatis,E3V4M6,ada DM(penggunaan
ulkus diabetikum insulin,obat oral,monitor
asupan cairan,penggantian
R:psn mengatakan karbohidrat)
luka di kaki blm
10.00
sembuh sudah satu
bulan
- memonitor intake &
output cairan
H:intake setengah
porsi mkn,minum 6-7
gls/hari,BAK normal
4-5x/hari
Edukas
- menganjurkan
kepatuhan thdp diet
 dan OLGA
H:minum obat anti
diabetikum harus
sesuai anjuran dokter
R:psn mengangguk
Kolaborasi
- IVFD RL 20 TPM
- Inj.actrapid (20-20-
20) ui 30 mnt sblm
mkn
13.02 3 1. Memberikan edukasi S :-
diet DM 1. Pasien mengatakan
R : Pasien kooperatif badannya lemas,
H : diet tinggi kalori 2. Pasien mengatakan rasa
tinggi protein dan 3 lemasnya dirasakan terus-
13.03 J (jumlah, jenis, jam) menerus
2. Menganjurkan klien 3. Pasien tidak nafsu makan
dan mual.
hanya memakan
makanan yang O:
14.00
disediakan RS 1. TB/BB : 165 cm/40 kg
H:psn mkn nasi 2. BMI = 14,7
sayur lauk pauk (underweight)
dari RS 3. Pasien
R:psn kooperatif mengalami
3. Kolaborasi dg anoreksi
dokter 4. Pasien menghabiskan
R : Pasien setuju dg ½ porsi yang
pengobatan
disediakan
H:
A:
 Ranitidine 50
mg//8 jam Masalah defisit nutrisi
P:
 Ranitidin 100
Lanjutkan intervensi
mg/12 jam
1. Memberikan edukasi
 Sucralfat sirup 3 x1 diet DM
2. Menganjurkan klien
hanya memakan makanan
yang disediakan RS
10.00
3. Observasi BB secara
- mengidentifikasi rutin
4
penyebab gangguan
integritas kulit
H:luka tertusuk duri
R:luka mengeluarkan
eksudat,berbau gas
gangren
 - mengubah posisi tiap 2
jam jika tirah baring
H: tidak ada luka
dekubitus
R;psn latihan mika/miki
- menganjurkan
menggunakan pelembab
kulit/ lotion
H: menggunakan citra
lotion
R:kulit lembab
- menganjurkan minum
air yg cukup
H:psn minum 1500
ml/hari

10.05 WIB

- memonitor tanda-tanda
ansietas(verbal/non
5 verbal
- H: psn cemas,gelisah
R:psn apatis
- Menjelaskan ttg
penyakitnya
H:menjelaskan ttg
pengertian,etiologi,peny
ebab,tanda
gejala,pemeriksaan,peng
obatan
- menganjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
H:gelisah
R: psn mengatakan
cemas ttg lukanya
- -melatih tehnik
relaksasi
H: memberikan tehnik
napas dlm
R:psn mengatakan
nyeri berkurang