KAJIAN KRITIS JURNAL

Beneficial effect of melatonin in treatment of neonatal sepsis

William Grandinata Soeseno

NIM: 1971011001

Pembimbing:
Dr.dr. I Made Kardana, Sp.A(K)
dr. I Wayan Dharma Artana, Sp.A(K)
dr. Putu Junara Putra, Sp.A(K)
dr. Made Sukmawati, Sp.A(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS-1)

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS UDAYANA/RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

202
PICO
P (Patient/Problem)
I (Intervention)
C (Comparation/Control)
O (Outcome)
: Anak dengan malnutrisi berat
: Formula F75 karbohidrat rendah
: Formula F75 standar
: Angka kematian

PERTANYAAN KLINIS
Pada anak dengan malnutrisi berat, apakah pemberian formula F75 karbohidrat
rendah dibandingkan formula F75 standar dapat menurunkan angka kematian?

STRATEGI PENELUSURAN JURNAL

Kata kunci: children, severe malnutrition, mortality, reduced-carbohydrate, free
lactosa, stabilization phase

HASIL PENELUSURAN JURNAL

“A reduced-carbohydrate and lactose-free formulation for stabilization

among hospitalized children with severe acute malnutrition:

A double-blind, randomized controlled trial”
Robert H. J. Bandsma, Wieger Voskuijl, Emmanuel Chimwezi, Greg Fegan, Andre
´Briend, Johnstone Thitiri, Moses Ngari, Laura Mwalekwa, Victor Bandika, Rehema
Ali, Fauzat Hamid, Betty Owor, Neema Mturi, Isabel Potani,
Benjamin Allubha, Anneke C. Muller Kobold, Rosalie H. Bartels,
Christian J. Versloot, Marjon Feenstra, Deborah A. van den Brink,
Patrick F. van Rheenen, Marko Kerac, Celine Bourdon, James A. Berkley
PLOS Medicine, 2019

RINGKASAN JURNAL
LATAR BELAKANG:
Anak dengan malnutrisi akut berat diindikasikan untuk dilakukan rawat inap di
Rumah Sakit karena didapatkan klinis sakit berat atau tidak dapat makan atau minum
dengan cukup. Di Rumah Sakit yang ada di Afrika, risiko kematian pada pasien yang
masuk rumah sakit berkisar antara 10%-30%. Pada anak dengan malnutrisi akut berat
dengan klinis yang stabil seperti tidak didapatkan adanya tanda penyakit atau

2
kemampuan makan dan minum yang baik, dapat ditangani berdasarkan program
komunitas dan memiliki risiko kematian yang lebih rendah yang berkisar antara <1%-
7%. Di RS, angka kematian dapat diturunkan sampai batas tertentu dengan mengikuti
rekomendasi tatalaksana dari WHO. Namun, kemungkinan tidak mecakup spektrum
infeksi dan kelaian metabolik yang dialami oleh anak dengan penyakit kritis. Pada
tahun 2013 seri dari Lancet Maternal and Child Nutrition, meningkatkan manajemen
dari malnutrisi akut berat diidentifikasi memiliki kemungkinan dampak besar pada
angka kematian anak melalui intervensi gizi.
Pedoman saat ini untuk tatalaksana nutrisi pasien dengan malnutrisi akut berat di
rumah sakit didefinisikan meiliki 3 fase tatalaksana: 1) fase stabilisasi ketika pasien
diberikan nutrisi cair (F75 standar) dengan protein yang relatif rendah (sekitar 9 g/l)
dan konten energi yang relatif rendah (sekitar 75 kkal/100 ml). F75 dibuat untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi guna mengembalikan fungsi fisiologis dan metabolik
dan mencegah terjadinya refeeding syndrome ketika secara medis kondisi pasien
stabil. Belum diharapkan adanya kenaikan berat badan saat fase ini. 2) Fase Transisi,
nutrisi ini memiliki nilai protein dan kalori yang lebih tinggi melalui pemberian F100
atau ready to-use therapeutic foods (RUTFs). 3) fase rehabilitasi, dengan
meningkatkan masukan kalori dari F100 atau RUTFs dengan tujuan mencapai target
berat badan. Ketika anak telah stabil secara klinis dan mampu mentoleransi RUTFs,
rekomendasi WHO menyampaikan bahwa pasien dapat dipulangkan, dengan tetap
melanjutkan tatalaksana fase rehabilitasi di komunitas.
F75 awal dibuat berdasarkan patofisiologi dari malnutrisi akut berat saat itu ketika
belum dibedakan tatalaksana pada kasus dengan komplikasi dan tanpa komplikasi.
Saat ini pasien rawat inap dengan malnutrisi akut berat dengan komplikasi memiliki
kondisi klinis yang berbeda dibandingkan dengan pasien yang tidak disertai
komplikasi yang dirawat di komunitas. Sekitar 65% dari kalori pada F75 berasal dari
karbohidrat (maltiodekstrin, laktosa, dan sukrosa). Saat dimakan, disakarida seperti
laktosa atau sukrosa dihidrolisa menjadi monosakarida seperti glukosa dan galaktosa
untuk selanjutnya dikirim melewati membrane apikal melalui transporter Natrium
yang tergantung terhadap glukosa, dimana fruktosa akan diambil untuk memfasilitasi
transporter fruktosa. Bukti ilmiah yang menyatakan bahwa anak dengan malnutrisi
akut berat didapatkan juga adanya kelainan penyerapan baik mono maupun
disakarida, berdasarkan ditemukannya kejadian gastroenteritis. Bukti histologikal
yang terbatas juga menunjukan adanya atrofi dari fili usus, yang konsisten dengan
3
temuan klinis yang menunjukan adanya gangguan penyerapan karbohidrat. Kami
menghipostesiskan untuk merevisi F75 yang ada saat ini menjadi formulasi F75
dengan bebas laktosa dan karbohidrat yang lebih rendah dapat menurunkan kejadian
diare osmotik dan yang juga dapat menurunkan lamanya perawatan untuk
menyelesaikan fase pertama dari tatalaksana.
Penurunan kondisi awal pada anak dengan malnutrisi akut berat juga dapat
berhubungan dengan refeeding syndrome, suatu kondisi perubahan metabolik akibat
dorongan ekskresi insulin saat kondisi katabolik menjadi anabolik secara tiba-tiba.
Refeeding syndrome didapatkan adanya hipofosfatemia, hipokalemia, dan
hipomagnesemia, yang dapat mengganggu kerja dari jantung, paru dan sistem saraf
serta dapat berujung kematian. Sintesis protein distimulasi pada kondisi anabolisme,
peningkatan produksi adenosine triphosphate (ATP) meningkatkan kebutuhan dari sel
terhadap fosfat. Selanjutnya, sekresi insulin dari pancreas memicu sel untuk
mengambil glukosa dan elektrolit, termasuk fosfat dan potassium, dan hipofosfatemia
sering terjadi saat rehabilitasi nutrisi pada anak dengan melnutrisi dan dihubungkan
dengan angka kematian. Kami juga menghipostesiskan bahwa penurunan dari konten
karbohidrat dari F75 modifikasi dapat menurunkan risiko terjadinya refeeding
syndrome. Sehingga F75 modifikasi diperkirakan dapat meningkatkan luaran klinis
pada anak dengan malnutrisi akut berat yang dirawat di RS.
Kami melakukan penelitian randomized, double-blind controlled trial untuk
mengevaluasi F75 modifikasi dengan menurunkan konten karbohidrat dan bebas
laktosa dibandingkan dengan F75 rekomendasi pada anak dengan malnutrisi akut
berat yang dirawat di RS di Kenya dan Malawi.

METODE:
Dilakukan multicenter double-blind trial, pada anak yang dirawat inap dengan
malnutrisi akut berat dimana randomisasi dilakukan pada formula yang didapatkan,
yakni F75 standar dan F75 modifikasi tanpa laktosa dan konten karbohidrat yang
diturunkan. Luaran primer adalah waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan fase
stabilisasi yang didefinisikan oleh WHO, dengan intention-to-treat analysis. Luaran
sekunder termasuk angka kematian di rumah sakit, diare, dan gambaran biokimia dari
gangguan penyerapan dan refeeding syndrome.

4
HASIL
Sebanyak 418 anak dan 425 anak dengan malnutrisi akut berat dirandomisasi untuk
mendapatkan formula F75 standar dan F75 modifikasi, sebanyak 61% anak
dimasukan di Kenya, dan 39% di Malawi. Anak dengan usia rata-rata 16 bulan
dimasukan ke dalam penelitian dalam rentang 4 Desember 2014 dan 24 Desember
2015. 194 anak (46%) anak mendapatkan F75 dan 188 anak (44%) mendapatkan F75
modifikasi didapatkan adanya diare saat masuk rumah sakit. Nilai median dari waktu
yang dibutuhkan mencapai stabilisasi adalah 3 hari (IQR 2-5 hari), didapatkan
kemiripan pada kedua variable yang dibandingkan (0,23 (95% CI -0,13-0,6), nilai
P=0,59)). Tidak didapatkan adanya efek dari modifikasi pada kejadian diare, usia,
edema, dan status HIV. 36 dan 39 anak meninggal sebelum didapatkan kondisi
stabilisasi pada lengan F75 dan F75 modifikasi (P=0,84). Jumlah hari kumulatif dari
diare (P=0,27), enteral (P=0,42) atau cairan intravena (P=0,19), tidak didapatkan
perbedaan pada kejadian sampingan serius sebelum stabilisasi dan biokimia feses
pada hari ke 3 perawatan. Keterbatasan utama pada penelitian ini adalah luaran
primernya dari klinis stabilisasi yang berdasarkan panduan WHO, membuktikan
perbaikan klinis dari kondisi sakit akut begitu juga pada stabilisasi biokomia
berdasarkan perbaikan nafsu makan.

SIMPULAN
Menangani pasien malnutrisi akut berat secara empiris saat fase stabilisasi dengan
formula bebas laktosa dan krbohidrat yang diturunkan kontennya tidak meningkatkan
luaran klinis. Analisa biokimia menunjukan bahwa formula bebas laktosa masih tetap
melebihi batas masukan karbohidrat pada penyerapan di usus, yang dapat membatasi
manfaat dalam konteks anak malnutrisi akut berat yang mengalami komplikasi.

KAJIAN KRITIS BERBASIS BUKTI

(ASPEK TERAPI)
1. Penilaian validitas Aspek Terapi
Apakah makalah tentang terapi tersebut valid?

5
1 Apakah peserta penelitian Ya,
dirandomisasi? Dan apakah tabel Studi ini dilakukan randomisasi
randomisasinya disembunyikan? dengan sistem komputer

2 Apakah karakteristik kedua kelompok Ya, karakteristik kesdua

sebanding sebelum dilakukan kelompok sebanding sebelum
intervensi? dilakukan intervensi, dapat dilihat
pada table 2
3 Apakah pasien dan peneliti tidak Ya, alokasi grup disamarkan
mengetahui perlakuan yang diberikan? terhadap subjek dan peneliti.
Produk yang diujikan identik dari
penampilan dan kemasan.
4 Selain obat atau pengobatan yang Ya, kedua kelompok mendapat
diberikan, apakah kelompok-kelompok perlakuan yang sama, yakni
tersebut memperoleh perlakuan yang sesuai rekomendasi WHO
sama?
5 Apakah semua pasien yang ikut dalam Ya, semua pasien diikutsertakan
uji klinis diikutsertakan dalam analisis dlaam analisis akhir melalui
akhir? And apakah kelompok-kelompok analisis intention to treat
tersebut memperoleh perlakuan yang
sama?

2. Penilaian pentingnya Aspek Terapi

Apakah makalah terapi yang valid ini penting?

Meninggal Total
Tidak Ya
mF75 39 386 425
F75 36 382 418

Hasil
CER 0.91
EER 0,90

6
RRR 1% (0,01)

ARR 0,01
NNT 100