Level of Micronutrient (zinc) and its

Association with Seizures in Children : A

Case Control Study

Oleh :
William Grandinata Soeseno

Pembimbing :
Dr.dr.IGN Made Suwarba, Sp.A(K)
Dr.dr.Dewi Sutriani Mahalini, Sp.A
 PICO
P Population : Pasien anak dengan demam
I Indicator : anak dengan kejang (kejang demam / infeksi SSP)
C Comparator : Pasien anak dengan demam tanpa kejang
O Outcome : Kadar zinc serum

Pertanyaan klinis
apakah kadar zinc pada anak demam dengan kejang memiliki kadar zinc yang
rendah dibanding dengan anak demam tanpa kejang ?

Strategi penelusuran jurnal

Kata kunci : febrile seizure, convulsion, serum zinc level, epilepsy

Hasil penelusuran jurnal

“Level of Micronutrient [Zinc] and its Association with Seizures in Children :
A Case Control Study”
 Kadar Mikronutrien
[Zinc] dan Kaitannya
dengan Kejang pada
Anak: Sebuah Studi
Kasus-Kontrol
Allam B J, Rajesh K, Roshan A, Santosh K
Acad J Ped Neonatol 7(2)

Dipresentasikan oleh: William Grandinata

Pembimbing: Dr.dr.IGN Made Suwarba, Sp.A(K)
Dr.dr.Dewi Sutriani Mahalini, Sp.A
 Pendahuluan
Kejang yang terjadi pada anak usia 6-60
bulan dengan suhu >38oC, yang bukan
akibat dari infeksi SSP /
ketidakseimbangan metabolik dan tanpa
riwayat kejang tanpa demam sebelumnya

Kejang Kejang Demam faktor risiko KD

Tanda dan gejala transien ● KDS ● Genetik
akibat aktivitas neuron yang ● KDK ● Infeksi bakteri / virus
abnormal berlebih ektrakranial
● Imaturitas otak
● Interleukin toksin
● Defisiensi besi
● Defisiensi mikronutrien
 Homeostasis Zinc Area kaya neuron glutaminergik
Keseimbangan inhibisi-eksitasi yang mengandung zinc
Mencegah kejang Hippocampus & Amygdala
≠Homeostasis  kejang epilepsi

Penurunan kadar zinc 

menurunkan efek inhibisi zinc
KEJANG pada reseptor NMDA
DE M AM
Meningkatkan eksitasi
neuron glutaminergik pada
celah sinaptik
TUJUAN
STUDI
Menilai hubungan kadar zinc terhadap
kejang demam dan kejang akibat
infeksi SSP seperti meningitis dan
encephalitis
 METODE
> Desain studi > Kriteria Inklusi
Studi kasus kontrol observasional • Usia 6 bulan- 5 tahun
• Pasien dengan
• KDS
• Demam tanpa kejang
> Periode studi • Kejang akibat infeksi SSP
Mei 2014 - Mei 2016 (meningitis dan ensefalitis)

> Kriteria Eksklusi

> Lokasi studi • Cerebral palsy
Kurji Holy Family Hospital Patna • Seizure disorder
Bihar • Gambaran dismorfik & sindromik
• Mengkonsumsi suplemen zinc dalam 3
> Kelompok Studi •
bulan terakhir
Dalam pengobatan antikonvulsi
• A = 50 kejang demam (kasus) • Diare akut dan kronik
• B = 50 infeksi SSP • Riwayat kejang neonates
• C = 50 demam tanpa kejang (kontrol) • Kelainan metabolik
• Gambaran klinis defisiensi zinc
 METODE
Pengambilan sampel darah vena dalam 24 jam pertama pasien
datang

Pengukuran kadar zinc serum dalam 6 jam setelah pengambilan

sampel darah
• Dengan kit uji colorimetric, reagen 2-(3-bromo-2-pyridylazo)-5-(N-propyl-N-
sulphopropylamino) phenol

Cut-off menurut WHO <65 µgm/dl  hypozincemia

Analisa statistik (SPSS 20.0)  one way ANOVA, t-test

• Nilai p signifikan <0,05
 Hasil

Sebagian besar pasien berusia <2 tahun

♂:♀= 2,9 : 1
Hasil
Hasil
Hasil
 DISKUSI
Kejang demam lebih sering terjadi pada anak usia <2 tahun

STUDI INI STUDI LAIN

• Lebih dari ¾ pasien dengan kejang • Malyar dkk  rata-rata usia 27,13 ±
demam (80%) berusia <2 tahun 15,12 bulan (kasus); 28,49 ± 16,5
• Rata-rata usia: bulan (kontrol)
• Kelompok A = 22,14 ± 15 bulan • Ganesh dkk  rata-rata usia 23,8
• bulan
Kelompok B = 24,26 ± 17,2 bulan

• Kelompok C = 21,16 ± 16,77 bulan

 DISKUSI
Kejang demam lebih dominan terjadi pada laki-laki

STUDI INI STUDI LAIN

• ♂ : ♀ = 2,9 : 1 (total) • Park JR dkk  ♂ : ♀ = 1,4:1

• Kelompok A = 80% ♂
• Kelompok B = 74% ♂
• Kelompok C = 70% ♂
 DISKUSI
Kadar zinc serum lebih rendah pada kelompok kasus

STUDI INI STUDI LAIN

• Kadar zinc serum pada kelompok kejang
demam = 37,31 ± 17,68 µgm/dl
• Kadar zinc serum pada kelompok
kontrol = 67,19 ± 20,6 µgm/dl
• Ganesh R dkk; Okposio dkk; Mahyar
dkk; Amiri dkk; Heydarian F dkk;
Gattoo dkk  hasil serupa

• Perbedaan rerata = 29,88 µgm/dl

(p<0,001)
 DISKUSI
Kadar zinc serum rendah pada kasus meningitis piogenik  mungkin sebagai akibat sekunder
atau hypozincemia primer menyebabkan meningitis sepsis.
STUDI INI STUDI LAIN

• Kadar zinc serum pada kelompok infeksi
SSP = 55,54 ± 21,82 µgm/dl
• Kadar zinc serum pada kelompok
kontrol = 67,19 ± 20,6 µgm/dl
• Latitkumar dkk  Kadar zinc serum
pada kelompok infeksi SSP
(meningitis piogenik) = 70,98 ±
59,39 µgm/dl vs kelompok kontrol =
120,0 ± 37,79 µgm/dl; p<0,01

• Perbedaan rerata = 11,65 µgm/dl

(p=0,011)

Penyebab multifaktor:
• Respon adaptif zinc untuk melawan pathogen
• Zinc digunakan oleh organisme unuk pertumbuhan dan multiplikasi
 Simpulan
Kadar zinc pada kelompok kejang dan kejang demam dibawah kadar normal

Hypozincemia merupakan salah satu faktor risiko kejang

Adanya hypozincemia disamping faktor risiko lain dapat meningkatkan

kemungkinan terjadinya kejang demam

RCT yang lebih luas diperlukan untuk menganalisa hubungan ini, dan untuk
membuktikan apakah profilaksis suplementasi zinc dapat mengurangi risiko
kejang demam pada pasien dengan faktor risiko
 Kajian
Kritis
Berbasis
Bukti
Aspek
Sebab
Akibat
A. APAKAH TELAAH ASPEK SEBAB AKIBAT INI VALID?

1. Apakah studi ini memiliki focus tujuan yang jelas?

Ya
Tujuan studi ini adalah untuk menilai hubungan kadar zinc serum pada anak demam
dengan kejang (kejang demam/ infeksi SSP) yang dibandingkan dengan anak demam
tanpa kejang.
2. Apakah penulis menggunakan metode yang tepat untuk menjawab pertanyaan?
Ya
Desain studi yang digunakan adalah studi kasus-control observasional
A. APAKAH TELAAH ASPEK SEBAB AKIBAT INI VALID?

3. Apakah pemilihan kelompok kasus sesuai?

Ya
Kriteria inklusi dan eksklusi disebutkan dalam bagian metode. Cara penilaian kadar zinc
juga dipaparkan.

4. Apakah pemilihan kelompok kontrol sesuai?

Ya
Kelompok kontrol merupakan pasien dengan demam tanpa kejang dengan jumlah 50
orang, sesuai dengan jumlah pasien pada kelompok kasus A (kejang demam) dan B
(kejang akibat infeksi SSP).
A. APAKAH TELAAH ASPEK SEBAB AKIBAT INI VALID?

5. Apakah paparan diukur dengan jelas untuk meminimalisasi bias?

Ya
Pengukuran kadar zinc pada kelompok kasus maupun kontrol dilakukan dengan
pengambilan darah vena dalam 24 jam pertama ketika pasien datang, dan diperiksa di
laboratorium dalam 6 jam setelah pengambilan sampel darah.
A. APAKAH TELAAH ASPEK SEBAB AKIBAT INI VALID?

6a. Faktor perancu apa yang diepertimbangkan oleh penulis?

Penyakit lain yang dapat menyebabkan kejang, Riwayat konsumsi suplemen zinc, terapi
antikonvulsan

6b.Apakah penulis telah memperhitungkan faktor perancu tersebut dalam desain

dan/atau analisis nya?
Ya
Faktor perancu yang dapat mempengaruhi penilaian kejang telah dipertimbangkan dan
dimasukkan dalam kriteria eksklusi

VALID
 B. APAKAH BUKTI TENTANG ASPEK SEBAB AKIBAT YANG VALID INI PENTING?

1. Apa Hasil Studi Ini?

• Kadar zinc serum pada kelompok kejang demam vs kontrol = 37,31 ± 17,68
µgm/dl vs 67,19 ± 20,6 µgm/dl
• Perbedaan rerata = 29,88 µgm/dl (p= 0,001), CI 95% (-20,44 – 39,32)

• Kadar zinc serum pada kelompok infeksi SSP vs kontrol = 55,54 ± 21,82 µgm/dl
vs 67,19 ± 20,6 µgm/dl
• Perbedaan rerata = 11,65 µgm/dl (p=0,011), CI 95% (-2,22 – 21,09)
 B. APAKAH BUKTI TENTANG ASPEK SEBAB AKIBAT YANG VALID INI PENTING?

2. Seberapa penting hasil tersebut?

• Kadar zinc pada kelompok kejang (kejang demam dan infeksi SSP) mayoritas
dibawah kadar normal dan secara signifikan lebih rendah dibandingkan
kelompok kontrol  penting untuk edukasi pasien dan keluarga bahwa
hypozincemia disamping faktor risiko lainnya dapat meningkatkan
kemungkinan terjadinya kejang dan untuk pertimbangan pemeriksaan kadar
mikronutrien pada pasien kejang

PENTING
 C. APAKAH TELAAH ASPEK SEBAB AKIBAT YANG VALID DAN PENTING INI DAPAT
DITERAPKAN?

1. Apakah hasil ini dapat diterapkan pada populasi kita?

Ya
Kejang demam atau infeksi SSP cukup sering dijumpai pada populasi kita.
Karakteristik pasien anak tidak jauh berbeda dengan karakteristik pasien studi.
Pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar zinc serum juga dapat dilakukan di
tempat kita.
 C. APAKAH TELAAH ASPEK SEBAB AKIBAT YANG VALID DAN PENTING INI DAPAT
DITERAPKAN?

2. Apakah hasil studi ini sesuai dengan hasil studi yang telah ada sebelumnya?
Ya
Ganesh R dkk; Okposio dkk; Mahyar dkk; Amiri dkk; Heydarian F dkk; Gattoo dkk 
menunjukkan hasil serupa dimana kadar zinc serum pada kelompok kejang demam lebih
rendah dibandingkan kontrol

Latitkumar dkk juga menemukan bahwa kadar zinc serum pada kelompok infeksi SSP
(meningitis piogenik) secara signifikan lebih rendah dibandingkan kontrol (70,98 ± 59,39
µgm/dl vs 120,0 ± 37,79 µgm/dl; p<0,01)

DAPAT
DITERAPKAN
 KAJIAN KRITIS
BERBASIS BUKTI
ASPEK
PROGNOSTIK
 A. APAKAH telaah meta-analisis Prognostik
INI VALID?
1. Apakah pasien di rekrut pada periode tertentu penyakitnya(biasanya
pada fase awal)
ya
Studi ini dilakukan dengan merekrut pasien pada fase awal.

2. Apakah Follow up pasien dilakukan cukup lama dan lengkap?

Ya
Follow up pada pasien ini dilakukan cukup lama sampai sesuai dengan protokol
kemoterapi nya.
A. APAKAH TELAAH ASPEK TERAPI INI VALID?

3. Apakah kriteria outcome diterapkan secara tersamar ?

ya
kriteria outcome diterapkan secara tersamar.

4. Apabila dilakukan analisis sub-group apakah disesuaikan dengan

faktor prognostik?
Ya
analisis sub group dilakukan sesuai dengan faktor prognostik.
B. APAKAH Jurnal Prognsotik yang valid ini penting

1. Bagaimana kecenderungan outcome pasien dengan berjalannya waktu

?
survival rate and meta analisis perbedaan signifikan MD : 27,9, CI 95% :
20.94,34.85), p < 0,00001.
B. APAKAH Jurnal Prognsotik yang valid ini penting

2. Berapa persis perkiraan prognostik ?

OR : 4,82, 95% : 2.81, 8.29), p < 0,00001

C. APAKAH Jurnal Prognsotik yang valid dan penting ini dapat diterapkan pada pasien kita ?
1. Apakah karakter pasien kita mirip dengan pasien yang diteliti ?
Ya
Karakteristik pasien kita mirip dengan pasien yang ada pasa studi.
C. APAKAH Jurnal Prognsotik yang valid dan penting ini dapat diterapkan pada pasien kita ?
2. Apakah evidence tentang prognostik ini mempunyai dampak yang
berarti dalam keputusan kita untuk menawarkan atau memberikan
informasi kepada pasien ?
Ya
Dengan adanya gambaran survival rate pada studi ini dapat membantu klinisi
dalam memberikan edukasi KIE kepada keluarga pasien.
 CRITICAL APPRAISAL

Valid ? Ya Level of evidence:

II

Important ? Ya Grade of
recommendation:
Applicable ? B
Ya
Terima
Kasih