PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN DAN KOTA BLITAR

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 UDANAWU
Jl. Raya Slemanan Kotak Pos 10 Udanawu Telp/Fax (0342)552030
Website : www.smkn1udanawu.sch.id Email : smkn1udanawu@yahoo.co.id
BLITAR 66154

LEMBAR EVALUASI PROSES DOKUMEN

LAYANAN KONSELING INDIVIDU RAHASIA

Hari/Tanggal : ...............................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................
Semester : Ganjil / Genap *

Lembar ini merupakan lembar observasi evaluasi proses layanan bimbingan konseling
yang dilakukan sendiri oleh konselor dengan menjunjung tinggi azas kejujuran saat
melakukan observasi guna mendapatkan data yang valid
HASIL PENGAMATAN
NO ASPEK YANG DIAMATI
YA TIDAK
1 Keaktifan konseli mengikuti layanan konseling individu
2 Antusiasme Konseli dalam mengungkapkan
permasalahan pada layanan konseling individu
3 Pehatian Konseli saat Konselor menjelaskanpengertian
dan azas-azas konseling individu
4 Partisipasi Konseli saat Konselor menjelaskan
tujuan konseling individu
5 Konseli terbuka dalam mengungkapkanmasalahnya
6 Konseli percaya kepada Konselor dalam
mengungkapkan permasalahannya
7 Konseli mengajukan pertanyaan kreatif atas
permasalahan
8 Konseli merespon setiap komunikasi yang
dilakukan oleh konselor
9 Konseli tampak ceria dan semangat dalam menerima
layanan yang diberikan konselor
10 Konseli antusias menyampaikan
kesimpulan dari proses konseling individu
TOTAL SKOR
Keterangan Skoring :
1. Skor 1 untuk jawaban “ Ya” dan skor 0 untuk jawaban “ Tidak “
2. Skor minimal yang dicapai adalah 0 x 10 = 0 dan skor tertinggi adalah 1 x 10 = 10
3. Keterangan Hasil
a. Sangat baik = 9 – 10
b. Baik =7–8
c. Cukup =4–6 Blitar,
d. Kurang =0–3 Konselor

FENA SUCIATI, S.Pd

NIP. 198602102022212041
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN DAN KOTA BLITAR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 UDANAWU
Jl. Raya Slemanan Kotak Pos 10 Udanawu Telp/Fax (0342)552030
Website : www.smkn1udanawu.sch.id Email : smkn1udanawu@yahoo.co.id
BLITAR 66154

LEMBAR EVALUASI HASIL DOKUMEN

LAYANAN KONSELING INDIVIDU RAHASIA

Hari/Tanggal : ...............................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................
Nama Siswa : ...............................................................................................................
Konselor : ...............................................................................................................
Semester : Ganjil / Genap *

Pertanyaan dibawah ini berisi tentang hasil yang anda peroleh dan rasakan setelah mengikuti
layanan konseling. Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan kondisi dan pengalaman
yang dimiliki setelah mendapatkan layanan. Jawablah dengan penuh percaya diri agar
memberikan hasil yang memuaskan. Terimakasih.

Petunjuk
1. Bacalah secara teliti
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang tersedia.

No. Aspek yang dinilai Sangat Kurang

Memuaskan
Memuaskan Memuaskan

1. Penerimaan konselor terhadap kehadiranSiswa

2. Waktu yang disediakan untuk konseling individu

3. Kesempatan yang diberikan Konselor kepada

Konseli untuk menyampaikan permasalahannya

4. Kepercayaan Konseli terhadap Konselor dalam

layananKonseling Individu

5. Hasil yang diperoleh dari kegiatan Konseling

Individu

6. Kenyamanan dalam pelaksanaan Konseling

Blitar,
Konseli

.....................................