Format asuhan kebidanan pranikah:

Asuhan Kebidanan Pranikah Pada … Umur…tahun

Di : …
Tanggal pengkajian :…
Nama pengkaji :…
1. Data Subyektif
a. Identitas

Klien Pasangan

Nama :

Umur :

Suku :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

No Telp :

Jaminan :
kesehatan

b. Alasan Kunjungan (keluhan yang dirasakan sekarang)

Klien Pasangan
c. Riwayat Kesehatan Sekarang (RPS)
- Jika ada keluhan pada alasan datang
Klien Pasangan
1) Keluhan :
2) Dirasakan sejak :
3) Disertai dengan :
4) Lokasi :
5) Durasi :
6) Frekuensi :
7) Tingkat keparahan :
8) Hal-hal yang :
memperburuk
9) Hal-hal yang :
meringankan

- Pola kebiasaan ( lifestyle) :

Klien Pasangan
1) Merokok : Ya / Tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
2) Konsumsi alcohol : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
3) Konsumsi NAPZA : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
4) Konsumsi jamu- : Ya / Tidak Ya / Tidak
jamuan Ket : Ket :
5) Memiliki binatang : Ya / Tidak Ya / Tidak
peliharaan. Ket : Ket :
6) Konsumsi makanan : Ya / Tidak Ya / Tidak
manis & berlemak Ket : Ket :
- Suasana psikologis dan emosional pasien tentang keluhan yang dirasakan :
cemas / takut / optimis.
Klien Pasangan

- Pengobatan keluhan ini : belum / sudah diobati

Klien Pasangan
1) Jenis obat :
2) Dosis :

- Pengobatan lain
Klien Pasangan
1) Obat pelangsing : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
2) Pil KB : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
3) Obat penenang : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
4) Obat maag : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
5) Obat hipertensi : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
6) Obat asma : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
7) Obat TB : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
8) Obat-obatan lain : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
9) Alergi obat : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
 - Riwayat Menstruasi
1) Siklus : …. Hari
2) Lamanya : …. Hari
3) Banyaknya : Normal/ Banyak/ Sedikit-Sedikit (Flek)
4) Warna : Kemerahan/ Kehitaman
5) Konsistensi : Cair/ Bergumpal-Gumpal
6) Fluor Albus : Tidak ada/ Kekuningan/ Kehijauan/ Gatal/
Bau/ Panas
7) Dismenorhea : Ya / tidak

d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Penyakit yang pernah dialami klien : ada / tidak
Jika ada penyakit menular, menurun, dan sistemik yang dapat berpengaruh pada
keadaan klien dan janin : HIV, sifilis, Hep.B, malaria, kelainan darah,
kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus, hemophilia.
Klien Pasangan

Penyakit lain :
Klien Pasangan
1) Penyakit saat kecil :
2) Penyakit saat :
dewasa
3) Riwayat alergi :
4) Riwayat operasi : Jenis : Jenis :
Waktu : Waktu :
 5) Riwayat trauma :
fisik
6) Riwayat :
gondongan /
parotitis

g. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Penyakit yang pernah dialami keluarga klien : ada / tidak
Jika ada Keluarga memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan
sistemik yang dapat berpengaruh pada keadaan klien dan janin : HIV, sifilis, Hep.B,
malaria, kelainan darah, kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus, hemophilia.
Klien Pasangan

Penyakit lain dalam keluarga :

Klien Pasangan

Keluarga yang memiliki penyakit tersebut :

Klien Pasangan

e. Riwayat Obstetri
Klien mengatakan : belum / sudah pernah hamil, melahirkan / keguguran.
Jika sudah pernah maka :
Kehamilan Persalinan Nifas Komplikasi
Ke : Tahun UK Jenis Penolong BB bayi Lama Hamil / bersalin
/ H/M menyusui /nifas
1
2
3
e. Riwayat Kontrasepsi
Klien Pasangan
1) Riwayat : Belum / Pernah
Kontrasepsi menggunakan kontrasepsi
2) Jika pernah, jenis :
kontrasepsi
3) Lama penggunaan :
4) Keluhan :
5) Keinginan untuk : Ya/tidak
menunda
mempunyai anak
6) Berapa lama ingin :
menunda memiliki
anak
7) Jenis kontrasepsi :
yang dikehendaki

h. Riwayat Imunisasi TT
1) Status imunisasi TT ibu :
2) Imunisasi TT terakhir : Tanggal …

j. Riwayat Psikososial
Klien Pasangan
1) Perkawinan ke :
2) Lama perkawinan :
3) Penerimaan :
keluarga

k. Pola Fungsional Kesehatan

1) Pola Nutrisi :
- Makan :
Klien Pasangan
1) Frekuensi : … x per hari … x per hari
2) Jumlah : Sedikit /cukup/ banyak Sedikit /cukup/
banyak
3) Pola gizi seimbang : Ya / Tidak Ya / Tidak
Ket : Ket :
4) Mengkonsumsi zat : Ya / Tidak Ya / Tidak
tambah darah setiap Ket : Ket :
menstruasi
5) Makan beragam : Ya / Tidak Ya / Tidak
makanan (variasi Ket : Ket :
makanan)
6) Kebiasaan konsumsi : Ya / Tidak Ya / Tidak
buah dan sayur Ket : Ket :
7) Kebiasaan konsumsi : Ya / Tidak Ya / Tidak
protein hewani / Ket : Ket :
nabati
8) Masalah :

- Minum :
Klien Pasangan
1) Jumlah : … liter sehari … liter sehari
2) Jenis : air putih / teh / kopi / soda / air putih / teh / kopi /
minuman manis lain soda / minuman manis
lain
3) Masalah :

2) Pola Eliminasi :
- BAK :
 Klien Pasangan
1) Frekuensi : … x per hari, … x per hari,
2) Warna urin : Jernih / kuning / kuning Jernih / kuning / kuning
pekat pekat
3) Masalah :

- BAB :
Klien Pasangan
1) Frekuensi : … x per hari, … x per hari,
2) Warna : Kekuningan(normal) / Kekuningan(normal) /
kehitaman / campur darah kehitaman / campur
darah
3) Konsistensi : Lunak / keras / cair Lunak / keras / cair
4) Masalah :

3) Pola Istirahat
Klien Pasangan
1) Tidur malam : <6-7 jam / 6-7 jam / >6-7 <6-7 jam / 6-7 jam / >6-7
jam jam
2) Tidur siang : <1-2 jam / 1-2 jam / >1-2 <1-2 jam / 1-2 jam / >1-2
jam jam
3) Masalah :

4) Personal hygiene :
Klien Pasangan
1) Mandi : … x per hari … x per hari
2) Gosok gigi : … x per hari … x per hari
3) Keramas : … x seminggu … x seminggu
4) Cuci tangan dengan : Ya/tidak Ya/tidak
sabun sebelum dan
 sesudah makan
5) Cuci tangan dengan : Ya/tidak Ya/tidak
sabun sebelum dan
sesudah BAK/BAB
6) Membersihkan : Ya/tidak Ya/tidak
payudara dan daerah
kemaluan

5) Genital hygiene :
Klien Pasangan
1) Ganti celana dalam : … x per hari … x per hari
2) Saat menstruasi, : … x per hari -
ganti pembalut

6) Pola Aktivitas
Klien Pasangan
1) Aktifitas : normal / sedang / berat normal / sedang /
berat
2) Olahraga : jarang / rutin jarang / rutin

7) Aktivitas Seksual
Klien Pasangan
1) Aktifitas seksual : pernah / tidak pernah / tidak
2) Jika pernah : rutin / tidak, rutin / tidak,
3) Frekuensi : … x seminggu … x seminggu
4) Keluhan :
5) Apakah pernah : Ya / tidak Ya / tidak
berganti pasangan

8) Lingkungan
 Klien Pasangan
1) Kepemilikan : Ya/Tidak Ya/Tidak
jamban
2) Sumber air bersih : Ya/Tidak Ya/Tidak
3) Sarana : Ya/Tidak Ya/Tidak
pembuangan
sampah
4) Keterpaparan asap : Ya/Tidak Ya/Tidak
rokok
5) Tempat tinggal Ya/Tidak Ya/Tidak
dekat pabrik
dengan limbah
berbahaya

2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Klien Pasangan
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) BB : … kg
4) TB : … cm
5) IMT … cm
6) LILA … cm
7) Lingkar Perut … cm

Pemeriksaan tanda-tanda vital :

Klien Pasangan
1) Tekanan darah : … mmHg
2) Nadi : … x/ menit
3) Suhu : … ℃
 4) Respirasi : … x/ menit

b. Pemeriksaan Fisik
Klien Pasangan
1) Kepala :
Rambut :
Warna :
Kebersihan  :  Bersih / kotor  Bersih / kotor
Mudah rontok /
tidak  :  Kuat / mudah rontok  Kuat / mudah rontok
Telinga :
 Bersih / banyak terdapat  Bersih / banyak terdapat
Kebersihan
 : serumen serumen
Gangguan
pendengaran  :  Ya / tidak  Ya / tidak
 K elainan :
Mata :
Konjungtiva  : Kemerahan  / Pucat Kemerahan  / Pucat
Sklera  :  Putih / ikhterik  Putih / ikhterik
 Bersih / berair / tampak  Bersih / berair / tampak
Kebersihan
 : kotoran mata kotoran mata
Gangguan
penglihatan  :
Kelainan  :
Hidung :
Kebersihan  :  Bersih / terdapat sumbatan  Bersih / terdapat sumbatan
Polip  :  Ada / tidak  Ada / tidak
 Kelainan  :
Mulut :
Warna bibir  : Kemerahan  / Pucat Kemerahan  / Pucat
Kebersihan lidah  :  Bersih / tampak kotor  Bersih / tampak kotor
Apakah terdapat
masalah gigi  :
Gangguan/
kelainan pada
mulut  :
2) Muka : Normal / oedema Normal / oedema
3) Leher : Normal (tidak ada
kelainan) / ada pembesaran
kelenjar tyroid, limfe, dan
vena jugularis.
4) Dada & axilla : Bentuk dada : Simetris /
tidak
Inspeksi dan palpasi axilla
:…
Kelainan : …
5) Payudara : Bentuk : Simetris / tidak
Nyeri tekan : ada / tidak
Kelainan : …
6) Abdomen : Bentuk : normal / ada
kelainan …
Nyeri tekan : ada / tidak
Bekas luka operasi : ada /
tidak
Kelainan :
7) Genetalia : - Kebersihan : bersih /
terdapat pengeluaran
- Pengeluaran pervaginam : - Pengeluaran : …
… - Tanda infeksi : …
- Tanda infeksi vagina: …
8) Ekstremitas : Atas :
Kebersihan : bersih / kotor
Kelainan :
Normal (tidak ada
kelainan) / ada pembesaran
kelenjar tyroid, limfe, dan
vena jugularis.
Bentuk dada : Simetris /
tidak
Inspeksi dan palpasi axilla :
…
Kelainan : …
Bentuk : Simetris / tidak
Nyeri tekan : ada / tidak
Kelainan : …
Bentuk : normal / ada
kelainan …
Nyeri tekan : ada / tidak
Bekas luka operasi : ada /
tidak
Kelainan :
- Kebersihan : bersih /
terdapat pengeluaran
Atas :
Kebersihan : bersih / kotor
Kelainan :
 Bawah : Bawah :
Oedema : Oedema :
Varises : Varises :
Refleks patella : Refleks patella :
Kelainan : Kelainan :
9) Kulit : Kebersihan : bersih / kotor Kebersihan : bersih / kotor
Turgor : Turgor :

c. Pemeriksaan Penunjang
Klien Pasangan
1) Goldar : …. Rh… …. Rh…
2) Hb : … mg/dL … mg/dL
3) HIV Negative / Positive Negative / Positive
4) Sifilis Negative / Positive Negative / Positive
5) Hepatitis Negative / Positive Negative / Positive

3. Analisa
Klien Pasangan
1) Diagnosa :

2) Masalah :

3) Diagnose potensial :

4) Penanganan segera :

4. Penatalaksanaan
Klien Pasangan