Surat izin orang tua/suami/istri/wali

Yang bertanda rangan di bawah ini

Nama : Siti lathifa

Nik : 3578275603910001

Tempat tangggal lahir:surabaya 16,03,1991

Pekerjaan :swasta

Alamat:simorejo15/52B

Rt/Rw:006.002

Kelurahan:simo mulyo

Kecamatan: sukomanunggal

Adalah istri dari:

Nama: mohamad helmi

Nik :3526030805820008

Tempat tanggal lahir: Bangkalan 08,05 1982

Pekerjaan: karyawan swasta

Alamat : simo rejo 15/52 B

Rt/Rw :006/002

Kelurahan:simo mulyo

Kecamatan:suko manunggal

Dengan ini saya sebagai istri mengizinkandengan setulus hatidan ikhlas kepada suami saya untuk
bekerja di luar negri dengan tujuan Arab saudi selama kontrak kerja (dua tahun) kami tidak akan
mengganggu gugat dalam bentuk apapunselama kintrak belum berakhir,demikian surat ini kamibuat
dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tampa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Yang di beri izin: yang memberi izin:

Mohamad helmi siti lathifa

Mengetahui kepala desa di tempat