Anda di halaman 1dari 1

Surat Izin Orang Tua/Suami/Istri/Wali

Yang Bertanda Rangan di Bawah Ini


Nama : Siti Lathifa
Nik : 3578275603910001
Tempat Tanggal Lahir: Surabaya/ 16-03-1991
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Simorejo15/52B
RT/RW : 006/002
Kelurahan : Simo Mulyo
Kecamatan : Sukomanunggal

Adalah Istri dari :


Nama : Mohamad Helmi
NIK : 3526030805820008
Tempat Tanggal Lahir: Bangkalan/08-05-1982
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Simo Rejo 15/52 B
Rt/Rw : 006/002
Kelurahan : Simo Mulyo
Kecamatan : Suko Manunggal
Dengan ini saya sebagai istri mengizinkandengan setulus hatidan ikhlas kepada suami
saya untuk bekerja di luar negeri dengan tujuan arab saudi selama kontrak kerja (dua
tahun) kami tidak akan mengganggu gugat dalam bentuk apapunselama kintrak
belum berakhir,demikian surat ini kamibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
dan tampa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Yang Di Beri Izin: Yang Memberi Izin:

Mohamad Helmi Siti Lathifa

Mengetahui Kepala Desa di Tempat

.......................................................

Anda mungkin juga menyukai