Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Oksigenasi

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 44 tahun 3 bulan
c. Jenis Kelamin : Laki – laki
d. Pendidikan : SLTP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Agama : Islam
g. Tanggal/jam Masuk RS : 14 September 2021 jam 22.00 WIB
h. Tanggal/jam Pengkajian : 14 Oktober 2021 jam 17.00 WIB
i. Diagnosa Medis : Stroke infark berulang
2. Keluhan utama
Keluarga mengatakan klien sesak nafas
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan klien mengalami sesak nafas dan terdapat penumpukan dahak
pada trakeostominya
4. Data focus
a. DS:
b. DO:
 Pemeriksaan fisik
Leher
- Inspeksi : Terpasang trakeostomi dan O2 simple mask 6 lpm
Dada
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kiri dan kanan
sama, terlihat penggunaan otot bantu pernapasan.
- Palpasi :Fremitus kiri dan kanan sama.
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Ronkhi positif
 TTV
- TD : 123/73mmHg
- N : 109 x/menit
- RR : 25x/menit
- S : 36.7°C
- SpO2 : 100%

c. DATA PENUNJANG
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Therapy
Oral :
 UDCA 250 mg/12 jam
  Asam folat 1mg/24jam
 Vit B komplek 1tab/24jam
 CaCO3 500 m/8 jam
 NaCl caps 500 mg/8 jam
Injeksi
 Metronidazole 500 mg/8jam
 Cefoperazone sulbactam 1 gram/12 jam
 Drip vit.B12 1A/12jam
 Nebul N Asetil sistein : NaCl 0.9%/8jam
B. Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
C. Perencanaan
Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan Indonesia Indonesia (SIKI)
Indonesia (SDKI) (SLKI)
Bersihan jalan nafas Setelah dilakuakan Managemen Jalan Nafas
tidak efektif asuhan keperawatan Observasi
berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan Monitoring status pernapasan dan
nafas meningkat dengan oksigenasi
sekresi yang tertahan
kriteria hasil : Terapeutik
1. Produksi sputum Posisikan klien semi fowler/semi
berkurang fowler untuk meringankan sesak nafas
2. Frekuensi nafas Lakukan penghisapan lendir kurang
membaik dari 15 detik
3. Pola nafas membaik EEdukasi
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik

D. Implementasi
Hari/tanggal/ Implementasi Respon Tanda tangan
Jam & nama terang
Kamis, 14 Memonitoring DS: -
Oktober 2021 status pernapasan DO: mukosa bibir kering, gigi
Jam 17.00 dan oksigenasi gusi dan lidah tampak kotor
Fela Nur A.

Kamis, 14 Memposisikan klien DS: -

Oktober 2021 semi fowler/semi DO: klien dalam posisi semi
Jam 17.15 fowler untuk fowler/semi fowler untuk
meringankan sesak meringankan sesak nafas
nafas Fela Nur A.

Kamis, 14 Melakukan DS: -

Oktober 2021 penghisapan lendir DO: secret yang keluar kental
Jam 17.18 kurang dari 15 detik berwarna kehijauan
 TTV Fela Nur A.
- TD :121/70 mmHg
- N : 98 x/menit
- RR : 23x/menit
- S : 36.5°C
- SpO2 : 100%

Kamis, 14 Kolaborasi DS: -

Oktober 2021 pemberian DO:pemberian brokodilator N Fela Nur A.
Jam 17.00 bronkodilator Asetil sistein: NaCl 0.9% selama
15 menit.

E. Evaluasi
S=-
O=
- Secret klien berkurang
- TTV :
TD : 121/70 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 23x/menit
S : 36.5°C
SpO2 : 100%
A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi