RESUME KEPERAWATAN PADA ANAK “J”

DENGAN MASALAH PNEUMONIA

DI PUSKESMAS WOHA KABUPATEN BIMA
TAHUN 2022

DI SUSUN OLEH :
NAMA : ISA SYA’BAN .,S.Kep
NPM : 021.02.1232

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Di suisun oleh :
Nama : ISA SYA’BAN i ,S.kep
Npm : 021.02.121232

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Endah Sulistyani,M.Kep,Sp,Kep An) (Ns. Annisa Fajraini S.kep)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES MATARAM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021/2022
 RESUMEKEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : ISA SYA’BAN Ruangan : R.I

NIM : 021.02.1232 No. Register :01.91.29

TanggalPengkajian :17 Oktober 2022 Jam : 09.00 wita

IDENTITAS KLIEN

Nama An.J
Jenis Kelamin Laki-laki
Umur 5 Tahun
Anak Ke Ketiga
Nama Ayah Tn.W
Nama Ibu Ny.I
Pendidikan Ayah S1
Pendidikan Ibu SMA
Agama Islam
Suku/Bangsa Bima/ Indonesia
Alamat Tente
Tgl Masuk PKM 17 Oktober 2022 /PKL. 09.00
Diagnosa Medis Pneumonia
Sumber Informasi Orang Tua
RIWAYAT KEPERAWATAN

No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Sesak Napas

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga pasien mengatakan, pasien sesak

sejak tadi malam, batuk berdahak dan
terdapat sekret pada hidung sejak 3 hari yang
lalu , demam sejak tadi malam, kulit teraba
hangat, keadaan umum lemah.

3 Riwayat Pre-Natal (a) Pemeriksaan kehamilan

Selama hamil An. J, Ibu rajin memeriksakan
kehamilannya ke posyandu, polindes dan
melakukan pemeriksaan laboratorium ke
puskesmas dan kedokter kandungan
(b) Keluhan selama hamil
Ibu mengatakan selama hamil tidak
mengalami keluhan yang serius hanya mual
muntah di trimester pertama
(c) Riwayat yang membahayakan kehamilan
Tidah ada riwayat penyakit yang
membahayakan kehamilan seperti tekanan
darah tinggi atau keracunan kehamilan
(d) Immunisasi TT
Pada kehamilan an.J, ibu hanya 1x di
immunisasi TT

4 Riwayat Natal (a) Tempat Lahir dan Penolong :

An.J dilahirkan di polindes Samili ditolong
oleh Bidan
(b) Cara dalam Kelahiran : Spontan

(c) Kompliksi Persalinan : Tidak ada

(d) Kondisi saat Lahir : Baik

5 Riwayat Post-natal Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin

prempuan, BB= 3000 gr, PB = 50 cm.
Tidak ada penyakit pada saat lahir dan tidak ada
 masalah dengan menyusui
6 Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah
mengalami penyakit yang sama seperti sekarang.

Kesehatan Keluarga Klien merupakan anak Ketiga dan menurut ibu

klien, tidak ada anggota keluarga yang sedang
menderita penyakit serupa dengan klien dan tidak
ada riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Melitus atau Hipertensi.

Saat ini ibu pasien tampak gelisah dan khawatir

tentang penyakit yang di alami oleh anaknya. Ibu
pasien mengatakan tidak tahu apa yang dilakukan
saat anaknya sesak napas. Ibu pasien tampak
sering bertanya tentang penyakit anaknya.

7 Riwayat imunisasi 1)    BCG : 1 kali saat pasien berumur 1 bulan

(2)    DPT : 3 kali saat pasien berumur 2,3 dan 4 bulan

(3)    Polio : 4 kali saat pasien berumur 1,2,3 dan 4

bulan

(4)  Hepatitis B dan polio, DPT,Hib,PCV,

Rotavirus,influeza umur 6 bulan

ccCampak di umur 9 bulan

12 Varisela di umur 12 bulan/1 thun

Ca

8 Hasil pemeriksaan Fisik Keadaan umum

(a)    Penampilan : klien tampak lemah

(b)     Kesadaran : Compos mentis

GCS: E = 4 V=5 M=6 (15)

Berat Badan sebelum sakit = 14 kg

 Berat badan saat sakit = 14 kg

Tinggi Badan = 109 cm

j)       Tanda-tanda vital

Suhu: 38 °C

Nadi: 117 x/ menit

Respiasi: 46 x/ menit

SPO2 : 93 %

 Sistem Neurologis

(1)   1. Kepala

Bentuk simetris ubun-ubun cekung lesi tidak

ada, trauma kepala tidak ada.

(2)   2. Mata

Bentuk simetris, dapat menggerakan bola

mata ke segala arah, konjungtiva anemis,

sclera tidak ikterik, pupil sama besar (bulat

isokor), reaksi pupil terhadap cahaya mengecil

(miosis), tidak menggunakan alat bantu

penglihatan, mata cekung dan terlihat sayup.

(3)   3. Telinga

Bentuk simetris, tidak ada serumen, cairan

tidak ada, pendengaran jelas, terbukti anak

menoleh saat dipanggil namanya.

(4)   4. Mulut

Mukosa bibir kering

(5)   5. Leher

Bentuk simetris, pergerakan bebas, tidak ada

pembersihan kelenjar tiroid dan tidak ada

peningkatan JVP

 Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, ada seruman,

penciuman normal, bentuk dada simetris,

frekuensi nafas34 x/menit, ada kesulitan

nafas. Terdapat suara ronchi. Ada retraksi

dinding dada.

   Sistem Kardiovaskuler

Nadi ; 117 x/menit, bunyi jantung regular

   Sistem Gastrointestinal

Bibir warna merah, mukosa bibir kering,

tidak ada lesi, pada tengah-tengah lidah

terdapat bercak putih, , kebersihan mulut

cukup., tidak ada benjolan, tidak ada

pembesaran, area perianal kemerahan, tidak

ada hemaroid, bising usus 9 x/menit.

  Sistem Perkemihan

BAK lancar, frekuensi tidak terkaji karena

 memakai popok, warna kuning, bau khas.

   Sistem Muskuloskeletal

(1)   Ekstremitas atas :

Bentuk simetris, kuku tampak bersih

pergerakan aktif. Pertumbuhan tulang

belakang normal, kekuatan otot normal.

(2)   Ekstremitas bawah :

Bentuk simetris, kuku bersih, pergerakan

baik.

(3)   Kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan

5 : Dapat menahan tahanan pemeriksa dengan

kekuatan normal

ROM :

          Fleksi

Pergerakan lengan baik ditandai dengan telapak

tangan dapat menggenggam.

          Ekstensi

Pergerakan lengan baik ditandai dengan klien

dapat mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-

jari, tangan, lengan bawah berada dalam arah

yang sama.

          Abduksi
 Klien dapat menaikan lengan keposisi kesamping

badan

          Aduksi

Klien dapat merapatkan kembali jari-jari tangan

          Rotasi

Pergerakan leher baik ditandai dengan klien

menoleh saat dipanggil

q)    Sistem Endokrin

(1)    Ukuran tubuh : TB : 109 cm BB : 15 Kg

: Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang,

tekstur kulit halus, tidak ada sianosis.

    Sistem Integumen

Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit

menurun, tesktur kulit halus tidak ada bintik

merah, rambut warna hitam. Kulit teraba

hangat.

    Sistem Genetalia

Jenis kelamin laki-laki, area perineal

kemerahan

7 STATUS NUTRISI Menurut orang tua klien (ibu), klien di beri ASI
ekslusif
8 STATUS CAIRAN  BAB 2x sehari
 BAK 900 cc/24 jam

9 TERAPI  Nebulizer dengan combivent 1/2 + di

 campurkan dengan Nacl 3 cc
 Amoksisilin syrup 2 x 7,5 ml
 Paracetamol drops 3 x 0,6 ml
 Ambroxol drops 2 x 0,5 ml

10 DATA TAMBAHAN -Hasil Laboratorium :

1. Leukosit : 12.000 103/ul (4.0-10.0)
2. Trombosit : 337.000 10’6/ul (150-450)
3. Hemoglobin : 9,0 g/dl (12.0-15)
4. Hematokrit : 39,1 % (40-48)

NURSING PATHWAY (SESUAI KASUS)

Virus bakteri jamur /protozoa

Invasi kuman

Infeksi pada saluran pernapasan

Meningkatnya ibu tidak tahu

Produksi sekret Demam sejak tdi malam cara merawat anak

Penumpukan sekresi mucus Suhu tubuh meningkat gelisah dan khawatir

Pada jalan napas 38̊C
RR:46x/menit
Batuk berdahak dan
terdapat sekret pada
hidung
 sejak 3 hari yang lalu sering bertanya
Ttg penyakit

Sesak napas Hipertermia

(1.15506)
(sesak sejak td malam kurang paparan
Terdapat suara napas tambahan informasi
Ada ronchi spo2:93%
Ada retrasi dinding dada)
Kecemasan pada
Pada ortu
Bersihan jalan napas tidak efektif (ansietas)
(1.01011) (1.09134)

ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah
1 DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
 Keluarga pasien tidak efektif
mengatakan anaknya
batuk berdahak
sudah 3 hari ini
 Keluarga pasien
mengatakan
anaknya sesak napas
sejak tadi malam

DO: DO :
 Keadaan umum
lemah
 Tampak pucat
 RR : 46 x/menit
 Spo2 : 93 %
 Nadi : 117 x/menit
 Tampak sesak napas
 Retraksi dinding
dada
 Rewel dan gelisah
  Batuk berdahak
 Terdapat suara napas
tambahan : ronchi

2 DS: Proses penyakit Hipertermia

 Keluarga pasien
mengatakan anaknya
batuk berdahak
sudah 3 hari ini
 Keluarga pasien
mengatakan anaknya
sesak napas sejak
tadi malam
 Keluargapasien
mengatakan anaknya
demam sejak tadi
malam

DO:
 Kulit teraba hangat
 Suhu : 38,5 ̊C
 Nadi : 117 x/menit
 RR : 46 x/menit
 Batuk berdahak
 Pasien tampak sesak
napas
 Hasil leukosit :
12.000 /ul

3 DS :
 Ibu pasien mengatakan Kurang terpapar informasi
Ansietas
bahwa dia tidak tahu apa
yang harus dilakukan
pada saat anaknya sesak
karena ini adalah anak
pertamanya.

DO:
 Ibu pasien tampak
gelisah
 Ibu tampak sering
bertanya tentang
 penyakit anaknya
 Ibu pasien tampak
bingung saat ditanta
tentang penyakit
anaknya
 Ibu tampak khawatir
akan penyakit anaknya

PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret akibat
proses peradangan, ditandai dengan :
DS:
 Keluarga pasien mengatakan anaknya sesak napas sejak tadi malam
 Keluarga pasien mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 3 hari ini

DO:
 Keadaan umum lemah
 Tampak pucat
 RR :46 x/menit
 Spo2 : 93 x/menit
 Tampak sesak
 Retraksi dinding dada
 Terdengar bun nyi napas tambahan : ronchi
 Rewel dan gelisah

2 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit, ditandai dengan :

DS:
 Keluarga pasien mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 2 hari ini
 Keluarga pasien mengatakan anaknya sesak napas sejak tadi malam
 Keluargapasien mengatakan anaknya demam sejak tadi malam
 DO:
 Kulit teraba hangat
 Suhu : 38,5 ̊C
 Nadi : 117 x/menit
 RR : 46 x/menit
 Batuk berdahak
 Pasien tampak sesak napas
 Hasil leukosit : 12.000 /ul

3 Ansietas berhubungan dengan berhubungan dengan kurang perpapar informasi, di

tandai dengan :

DS :
 Ibu pasien mengatakan bahwa dia tidak tahu apa yang harus dilakukan pada saat
anaknya sesak karena ini adalah anak Ketiga.
DO :
 Ibu pasien tampak bingung saat ditanta tentang penyakit anaknya
 Ibu tampak gelisah
 Ibu tampak khawatir akan penyakit anaknya
 Ibu tampak selalubertanya tentang penyakit anaknya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA TINDAKAN EVALUASI

Tgl KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Senin, 1. Bersihan jalan Setelah dilakukan  Manajemen Jalan Napas S:
17/10/2 napas tidak efektif tindakan keperawatan (1.01011) 1. Memonitor Ibu mengatakan anaknya
022 berhubungan selama 2x2jam Observasi frekuensi,kedalaman masih batuk dan sesak
dengan diharapkan bersihan jalan 1. Monitor frekuensi, pernapasan dan gerakan napas
Pkl. penumpukan napas kembali efektif kedalaman pernapasan dan dada
09.30 sekret, ditandai dengan kriteria hasil: gerakan dada 2. Memonitor bunyi napas O:
dengan :  Napas normal <24 2. Monitor bunyi napas tambahan (wheezing,  RR : 24 x/menit,
DS: x /menit tambahan (wheezing, ronchi) Monitor sputum  batuk produktif,
 Keluarga pasien  Batuk dan pilek ronchi) (jumlah, warna dan  secret hidung kental
mengatakan 3. Monitor sputum (jumlah, aroma)
teratasi kekuningan,
anaknya sesak
 Bunyi napas bersih warna dan aroma) 3. Memonitor sputum  bunyi napas wheezing
napas sejak tadi
malam  Tidak terjadi sianosis Terapeutik (jumlah, warna dan
 Keluarga pasien 4. Posisikan semi fowler atau aroma) A: Masalah belum teratasi
mengatakan
fowler 4. Memposisikan semi P: Lanjutkan intervensi di
anaknya batuk
berdahak sudah 2 5. Lakukan penghisapan fowler atau fowler rumah.
hari ini lender kurang dari 10 detik 5. Melakukan penghisapan - Posisikan pasien semi
Edukasi lendirkurang dari 10 fowler dan fowler
DO:
6. Anjurkan ibu tetap detik - Lakukan pengisapan
 Keadaan umum
memberikan ASI 6. Menganjurkan ibu tetap
 lemah Kolaborasi memberikan ASI lender kurang dari 10
 Tampak pucat 7.Kolaborasi dengan dokter 7. Melakukan kolaborasi detik
 RR :40 x/menit dalam pemberian obat dengan dokter dalam - Anjurkan ibu untuk tetap
 Spo2 : 94 x/menit sesuai pemberian obat sesuai memberi ASI
 Tampak sesak indikasi(bronkodilator, indikasi - Motivasi ibu
 Retraksi dinding ekspektoran, mukolitik, 8. Melakukan nebulizer memberikan obat sesuai
dada nebulizer) pada pasien saran dokter
 Terdengar bunyi
napas tambahan :
ronchi
 Rewel dan gelisah
Setelah dilakukan  Manajemen
tindakan keperawatan Hipertermia (1.15506)
selama 2x24 jam Observasi
diharapkan hipertermia 1. Identifikasi penyebab
dapat teratasi dengan hipertermia
kriteria hasil: 2. Monitor suhu tubuh
 Sesak napas tidak lagi 3. Monitor haluaran urine
 Batuk tidak lagi 4. Monitor komplikasi
 Vital sign normal akibat hipertermia
 Kulit tidak teraba Terapeutik
hangat 5. Longgarkan pakaian
6. Sediakan lingkungan yang 6. Menyediakan
nyaman
7. Lakukan pendinginan
eksternal dengan kompres
hangat
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian
antipiretik
S:
 Ibu mengatakan anaknya
masih batuk dan sesak
1. Mengidentifikasi napas
penyebab hipertermia  Ibu mengatakan demam
2. Memonitor suhu tubuh anaknya berkurang
3. Memonitor haluaran
urine O:
4. Memonitor komplikasi  RR : 24x/menit,
akibat hipertermia  Suhu : 37,5 oC
5. Melonggarkan pakaian  Batuk produktif,
 Sekret hidung kental
lingkungan yang
kekuningan,
nyaman
 Kulit masih teraba
7. Melakukan pendinginan
hangat
eksternal dengan
kompres hangat pada
A: Masalah sebagian
daerah
teratasi
P: lanjutkan intervensi di
rumah.
- Monitor suhu tubuh
Seni 2. Hipertermia 9. 8. leher, dada, abdomen, - pasien
n, berhubungan dengan aksila dan daerah - Monitor haluaran
proses peradangan /
17/1 lipatan lainnya. urine
inflamasi pada
0/20
parenkim paru, 9. Melakukan - Lakukan kompres
22
ditandai dengan : kolaborasi dengan hangat
Pkl.
dokter untuk - Sediakan lingkungan
10.1 DS:
0  Keluarga pasien pemberian antipiretik yang nyaman
mengatakan - Motivasi ibu untuk
anaknya batuk
selalu memberikan
berdahak sudah 3
hari ini obat sesuai anjuran
 Keluarga pasien dokter
mengatakan
anaknya sesak
napas sejak tadi
malam
 Keluarga pasien
mengatakan
anaknya demam
sejak tadi malam
DO:
 Kulit teraba hangat
 Suhu : 38,5 ̊C
 Nadi : 117 x/menit
 RR : 40 x/menit
  Batuk berdahak
 Pasien tampak sesak
napas
 Hasil leukosit :
12.000 /ul

Seni 3. Kecemasan orang Setelah dilakukan  Reduksi Ansietas(1.09134) S: ibu pasien lebih
n,17/ tua berhubungan tindakan keperawatan Observasi tenang sekarang
dengan
10/2 selama 2x 24 jam 1. Monitor tingkat 1. Memonitor tingkat O:
berhubungan
022 dengan kurang diharapkan kecemasan kecemasan keluarga kecemasan keluarga  Ibu tampak tenang,
Pkl. pengetahuan orang tua berkurang, 2. Memonitor tanda-tanda 2. Memonitor tanda  Pengetahuan ibu baik,
akibat kurang
11.1 dengan kriteria hasil: ansietas ansietas  Ibu kooperatif.
informasi dan
5 pengalaman, di -       Ibu tampak tenang Terapeutik 3. Menciptakan suasana
17 tandai dengan : -       Pengetahuan baik 3. Ciptakan suasana teraupetik untuk A: Masalah teratasi
/1 -       Ibu Kooperatif teraupetik untuk menumbuhkan P: Hentikan intervensi:
0/ DS:
-       Keluarga mampu menumbuhkan kepercayaan motivasi ibu untuk
20  Ibu pasien
22 mengatakan bahwa merawat anggota kepercayaan 3.menginformasikan selalu belajar dan
dia tidak tahu apa keluarga yang sakit Edukasi secara faktual mencari informasi
yang harus dilakukan 3. Informasikan secara mengenai diagnosis,
 pada saat anaknya faktual mengenai pengobatang dan
sesak karena ini diagnosis, pengobatang prognosis penyakit
adalah anak
dan prognosis penyakit yang di derita oleh
pertamanya.
yang di derita oleh anaknya pada keluarga
DO: anaknya pada keluarga 4. Mengajarkan keluarga
 Ibu pasien tampak
4. Ajarkan keluarga cara cara penanganan awal
bingung saat ditanta
tentang penyakit penanganan awal di rumah di rumah jika anaknya
anaknya jika anaknya sakit. sakit.
 Ibu tampak gelisah
5. Latih tehnik relaksasi 5. Melatih tehnik
 Ibu tampak khawatir
akan penyakit 6. Latih kegiatan pengalihan relaksasi
anaknya untuk mengurangi 6. Melatih kegiatan
 Ibu tampak selalu ketegangan pengalihan untuk
bertanya tentang
penyakit anaknya mengurangi
ketegangan

DAFTAR PUSTAKA

Said, M.2019.Pneumonia atipik pada anak. Sari Pediatri 2019 : 141.

Raharjo, N. 2018.Buku Ajar Respirologi Anak.Jakarta : IDAI : 2018
PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan III (Revisi) : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II : Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PPNI, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II : Definisi dan Kriteria
HasilKeperawatan, Edisi 1. Jakarta: Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia