LAPORAN SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN PADA NY. N
DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANGAN ICU
RSUD Drs. H. AMRI TAMBUNAN DELI SERDANG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Mata Kuliah : PKK Kegawatdaruratan
Dosen Pengampu : Lestari, S.Kep, Ns, M.Kep

KELOMPOK 1-3A
1.Marta Dahlia Lubis (P07520219024)
2.Masriati Sianturi (P07520219025)
3.Melida Br Manik (P07520219027)
4.Nandita N Samosir (P07520219028)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI SARJANA TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun laporan kelompok seminar ini dengan
baik. Laporan ini berisi tentang “ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT
DARURATAN DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN PADA NY.N DENGAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANGAN ICU RSUD Drs. H. AMRI TAMBUNAN DELI
SERDANG”
Laporan ini saya susun secara cepat dengan bantuan dan dukungan berbagai
pihak diantaranya Dosen Pembimbing yaitu: Lestari, S.Kep, Ns, M.Kep. Oleh karena
itu saya sampaikan terima kasih atas waktu, tenaga dan pikirannya yang telah
diberikan. Dalam penyusunan laporan seminar ini, saya menyadari bahwa hasil
laporan dinas ini masih jauh dari kata sempurna.
Saya selaku penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca sekalian. Akhir kata Semoga laporan seminar ini dapat
memberikan manfaat bagi yang membacanya.

Medan, April 2022

 DAFTAR ISI

KATAPENGANTAR..................................................................................
DAFTAR ISI...............................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...........................................................................................5
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................7
1.3 Tujuan Umum….........................................................................................7
1.4 Tujuan Khusus….......................................................................................7
1.5 Manfaat…....................................................................................................8
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Laporan Pendahuluan
2.1.1 Pengertian ...............................................................................................9
2.1.2 Anatomi dan Fisilogi................................................................................9
2.1.3 Etiologi.....................................................................................................11
2.1.4 Tanda Dan Gejala....................................................................................12
2.1.5 Patofisiologi.............................................................................................13
2.1.6 Pathway....................................................................................................15
2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik.........................................................................15
2.1.8 Penatalaksanaan......................................................................................16
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Perilaku kekerasan
2.2.1 Pengkajian Keperawatan.........................................................................18
2.2.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................23
2.2.3 Intervensi Keperawatan...........................................................................24
2.2.4 Implementasi Keperawatan.....................................................................29
2.2.5 Evaluasi Keperawatan..............................................................................29
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Keperawatan............................................................................30
3.2 Analisis Data................................................................................................34
3.3 Diagnosa Keperawatan...............................................................................35
3.4 Intervensi Keperawatan..............................................................................36
3.5 Implementasi & Evaluasi Keperawatan ....................................................38
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Hasil Studi Kasus….....................................................................................42
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan..................................................................................................52
5.2 Saran.............................................................................................................53
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke
otak (Junaidi, 2011). Stroke merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler
yang berpengaruh terhadap arteri utama menuju dan berada di otak (National
Stroke Association, 2012). Stroke juga bisa diartikan sebagai gejala–gejala
defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan penyakit pembuluh darah otak
dan bukan oleh lainnya (Adib, 2009).
Stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik. Umumnya sekitar
50% kasus stroke hemoragik akan berujung kematian, sedangkan stroke
iskemik hanya 20% yang berakibat kematian. Stroke hemoragik disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah arteri ke otak sehingga terhalangnya suplai
darah menuju otak. Penyebab arteri pecah tersebut misalnya tekanan darah
yang mendadak tinggi dan atau oleh stress psikis berat (Junaidi, 2011).

Tekanan darah tinggi / hipertensi merupakan faktor risiko paling penting

berdasarkan derajat risiko terjadinya stroke. Menurut Tarwoto (2013), 50-
70% kasus stroke disebabkan karena hipertensi. Faktor lain nya seperti
merokok, hiperlipidemia, fibrilasi atrium, penyakit jantung iskemik, penyakit
katup jantung dan diabetes (Goldszmith, 2013). Berdasarkan data prevalensi
hipertensi sebagai faktor risiko utama yang makin meningkat di Indonesia
yaitu sekitar 95%, maka para ahli epidemiologi meramalkan bahwa saat ini
dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk Indonesia yang
berumur diatas 35 tahun mempunyai potensi terkena stroke (Yastroki dalam
Sikawin 2013).
Stroke berdampak pada kecacatan bahkan kematian tergantung pada lokasi
dimana terjadi gangguan suplai darah ke otak. Suplai darah yang berkurang
menyebabkan kematian sel neuron, jika berlangsung hingga 72 jam dapat
terjadi kerusakan otak (Corwin, 2009). Menurut Junaidi (2011), terdapat
beberapa perubahan pada pasien stroke seperti : perubahan pikiran,
perubahan emosi, perubahan kepribadian, hilang rasa hingga epilepsi.
Banyak penderita pasca stroke menjadi penyandang cacat yang cukup berat
sedang umurnya masih panjang. Dampak stroke tidak hanya terhadap
penderita tetapi juga terhadap keluarga. Menurut penelitian Pambudi (2010),
keluarga umumnya akan mengalami perubahan perilaku dan emosional yang
lebih luas diantaranya ansietas, syok, penolakan, marah. Hal tersebut
merupakan respon umum yang disebabkan oleh stress. Bila dibiarkan, ini
akan berlanjut pada depresi (Sutrisno, 2007).

Stroke hemoragik yang disebabkan oleh hipertensi harus segera diatasi agar
tidak terjadi edema serebri yang akan menyebabkan gejala seperti : sakit
kepala, kebingungan, pusing, mual, muntah, ngantuk berlebihan, kelemahan,
apatis, kejang, kehilangan kesadaran bahkan sampai koma (Aminoff dan
Josephson, 2014). Edema serebri sangat berbahaya bagi penderita stroke
sehingga harus diatasi dalam 6 jam pertama yang disebut dengan “golden
periode”. Apabila penderita stroke dapat ditangani dalam 6 jam , maka
sebesar 30-40 % penderita stroke dapat sembuh sempurna, namun apabila
dalam waktu tersebut pasien stroke tidak mendapatkan penanganan yang
maksimal maka akan terjadi kecacatan / kelemahan fisik (Levine, 2008).
Sedangkan penurunan tekanan darah diastole 5-6 mmHg dan systole 10-12
mmHg selama 2 sampai 3 tahun akan menurunkan risiko stroke antara 4,5-
7% (Rudd dalam Tarwoto 2013).

Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat dalam Ghani (2015) bahwa

peningkatan jumlah pasien stroke di beberapa negara Eropa sebesar 1,1 juta
pertahun pada tahun 2000 menjadi 1,5 juta pertahun pada tahun 2025.
American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa setiap 45 menit ada
satu orang di Amerika yang terkena serangan stroke. Stroke menduduki
peringkat ke-3 setelah penyakit jantung dan kanker (Sikawin, 2013). Suatu
saat 5,8 juta orang di Amerika Serikat mengalami stroke, yang
mengakibatkan biaya kesehatan berkenaan dengan stroke mendekati 70
milyar dolar per tahun. Pada tahun 2010, Amerika telah menghabiskan $ 73,7
juta untuk membiayai tanggungan medis dan rehabilitasi akibat stroke.
Sedangkan menurut National Health Services (NHS) Inggris menghabiskan
sekitar 4% total anggarannya untuk menyediakan perawatan bagi penderita
stroke. Lembaga-lembaga pelayanan sosial juga menghabiskan biaya yang
besar untuk menyediakan pelayanan yang berkesinambungan bagi penderita
stroke, baik yang di rawat di rumah maupun di pelayanan kesehatan (Rudd
2010 dalam Yudha 2014)

Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia tahun 2013,

prevalensi kasus stroke tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%)
dan terendah di Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah
sebesar 7,7%. Prevalensi stroke antara laki-laki dengan perempuan hampir
sama (Kemenkes, 2013).
Menurut Rikesdas tahun 2013, dalam laporannya mendapatkan bahwa di
Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya terkena stroke. Stroke
merupakan penyebab utama kematian pada semua umur, dengan proporsi
15,4%. Setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena
stroke. Sumatera Barat dalam prevelansi penyakit stroke menempati urutan
ke 6 (enam) dari 33 provinsi setelah provinsi Nangroe Aceh Darussalam,
Kepulauan Riau, Gorontalo, DKI Jakarta, NTB, dengan presentase 10,6%
(BPS, 2011).

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Bagaimana Penerapan
Asuhan Keperawatan pada pasien stroke hemoragik di RSUD DRS. H. AMRI
TAMBUNAN.

1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan proses asuhan keperawatan pada pasien stroke
hemoragik di RSUD DRS. H. AMRI TAMBUNAN

2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada pasien dengan penyakit
Stroke Hemoragik di RSUD DRS H AMRI TAMBUNAN
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan penyaki Stroke Hemoragik di RSUD DRS H AMRI TAMBUNAN

c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pada pasien dengan

penyakit Stroke Hemoragik di RSUD DRS H AMRI TAMBUNAN
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan
penyakit Stroke Hemoragik di RSUD DRS H AMRI TAMBUNAN
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan yang pada pasien dengan
penyakit Stroke Hemoragik di RSUD DRS H AMRI TAMBUNAN

1.4 Manfaat
1. Bagi peneliti
Kegiatan penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk menambah
pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Stroke Hemoragik.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Stroke Hemoragik

2.1.1 Pengertian Stroke Hemoragik
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke
otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat
terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau
perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2011). Mulanya stroke ini dikenal
dengan nama apoplexy, kata ini berasal dari bahasa Yunani yag berarti
“memukul jatuh” atau to strike down. Dalam perkembangannya lalu
dipakai istilah CVA atau cerebrovascular accident yang berarti suatu
kecelakaan pada pembuluh darah dan otak. Menurut Misbach (2011)
stroke adalah salah satu syndrome neurologi yang dapat menimbulkan
kecacatan dalam kehidupan manusia. Stroke Hemoragik adalah pembuluh
darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal
dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (Adib, 2009).
2.1.2 ANATOMI FISIOLOGI
 Anatomi
 Fisiologi
Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa.
Otak menerima 15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20%
pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap
harinya. Otak bertanggung jawab terhadap bermacam-macam
sensasi atau rangsangan terhadap kemampuan manusia untuk
melakukan gerakan-gerakan yang disadari, dan kemampuan untuk
melaksanakan berbagai macam proses mental, seperti ingatan atau
memori, perasaan emosional, intelegensi, berkomuniasi, sifat atau
kepribadian, dan pertimbangan. Berdasarkan gambar dibawah,
otak dibagi menjadi lima bagian, yaitu otak besar (serebrum), otak
kecil (serebelum), otak tengah (mesensefalon), otak depan 7
(diensefalon), dan jembatan varol (pons varoli) (Russell J. Greene
and Norman D.Harris, 2008 ).
a. Otak Besar (Serebrum) Merupakan bagian terbesar dan
terdepan dari otak manusia. Otak besar mempunyai fungsi dalam
mengatur semua aktivitas mental, yang berkaitan dengan
kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan
pertimbangan. Otak besar terdiri atas Lobus Oksipitalis sebagai
 pusat pendengaran, dan Lobus 6 frontalis yang berfungsi sebagai
pusat kepribadian dan pusat komunikasi.
b. Otak Kecil (Serebelum) Mempunyai fungsi utama dalam
koordinasi terhadap otot dan tonus otot, keseimbangan dan posisi
tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka
gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan. Otak kecil
juga berfungsi mengkoordinasikan gerakan yang halus dan cepat.
c. Otak Tengah (Mesensefalon) Terletak di depan otak kecil dan
jembatan varol. Otak tengah berfungsi penting pada refleks mata,
tonus otot serta fungsi posisi atau kedudukan tubuh.
d. Otak Depan (Diensefalon) Terdiri atas dua bagian, yaitu
thalamus yang berfungsi menerima semua rangsang dari reseptor
kecuali bau, dan hipotalamus yang berfungsi dalam pengaturan
suhu, pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap bangun, dan
penumbuhan sikap agresif.
e. Jembatan Varol (Pons Varoli) Merupakan serabut saraf yang
menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan. Selain itu,
menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.

2.1.3 Etiologi
 Pecahnya pembuluh darah yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70% Kasus Stroke Hemoragik terjadi
pada penderita Hipertensi. Stroke Hemoragik , Yaitu:
a. Hipertensi.
b. Penyakit jantung.
c. Kolesterol tinggi.
d. Merokok.
e. Peminum alkohol.
f. Kurang olahraga.
(Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction).
  Penyebab Stroke Hemoragik adalah pecahnya pembuluh darah di
dalam otak. Beberapa faktor yang dapat menjadi pemicunya, antara
lain adalah:
a. Tekanan darah tinggi (hipertensi).
b. Cedera kepala berat.
c. Ketidaknormalan pembuluh darah di otak sejak lahir (cacat
bawaan berupa malformasi pembuluh darah arteri dan vena).
d. Aneurisma otak.
e. Penyakit liver.
f. Kelainan darah, contohnya penyakit anemia sel sabit dan
hemofilia.
g. Tumor otak.
h. Efek samping penggunaan obat antikoagulan atau pengencer
darah, seperti warfarin.( dr.Willy)
 Kondisi yang mempengaruhi pembuluh darah Anda dapat
menyebabkan terjadinya pendarahan otak.
a. Tekanan darah tinggi.
b. Penuaan pembuluh darah.
c. Arteriovenous malformation (AVM).
d. Gangguan perdarahan.
e. Cedera kepala.
f. Pengencer darah.

2.1.4 Tanda dan gejala

Tanda dan gejala Stroke Hemoragik bervariasi dari setiap orang ke orang
lainnya dan tergantung pada jenis Stroke Hemoragik. Pendarahan
intraserebral berarti pendarahan di dalam otak. Gejala dapat muncul tanpa
peringatan dan memburuk setelah 30 sampai 90 menit. Tanda dan gejala
tersebut di antaranya seperti:
a. Kelemahan mendadak.
b. Kelumpuhan atau mati rasa di bagian manapun dari tubuh.
c. Ketidakmampuan untuk berbicara.
d. Ketidakmampuan untuk mengontrol gerakan mata dengan benar.
 e. Muntah.
f. Kesulitan berjalan.
g. Pernapasan tidak teratur.
h. Pingsan.
i. Hilang kesadaran.

2.1.5 Patofisiologi
Menurut Muttaqin (2011) patofisiologi stroke yaitu: Infark serebri adalah
berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah
dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh
pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan
faktor penting untuk otak, thrombus dapat berasal dari plak
arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Trombus 14 dapat pecah
dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. Trombus mengakibatkan:
a. Iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh pembuluh darah
yang bersangkutan.
b. Edema dan kongesti di sekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark
ini sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai
menunjukkan perbaikan. Karena trombosis biasanya tidak fatal, bila tidak
terjadi perdarahan massif. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi
infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan
terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan perdarahan serebri, jika aneurisma
pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebakan oleh rupture
arterosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebri
yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit serebrovaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang
lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau lewat
foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,
hemisfer otak dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi
perdarahan kebatang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi
pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, thalamus, dan
pons.
Ketika suatu aneurisma pecah atau pembuluh darah yang melemah bocor,
darah kemudian tumpah ke dalam atau di sekitar otak dan mengganggu
jaringan otak, menyebabkan pembengkakan yangn dikenal sebagai
edema serebral. Darah akan menggenang dan mengumpul menjadi
massa yang disebut hematoma. Kondisi ini akan meningkatkan tekanan
pada jaringan otak di dekatnya, mengurangi aliran darah vital ke daerah
tersebut, kemudian merusak sel-sel dan jaringan di otak.Pendarahan ini
juga dapat terjadi di dalam otak, di antara otak dan selaput yang
menutupinya, di antara lapisan penutup otak atau di antara tengkorak
yang meliputi otak.
2.1.6 PATHWAY

Hipertensi
PATHWAY STROKE HEMORAGI

Ruptur pembuluh darah serebral

Hemoragik serebral

Penambahan massa

Kompresi
Edema TIK ↑

Menekan jar. otak

Iskemia-hipoksia jar. serebral

Pada cerebelum Pada batang otak (ggn. perfusi serebral) Pada serebrum

Defisit motorik Oblongata Kesadaran ↓ Refleks Ggn. fungsi Ggn. pusat Ggn. persepsi
tertekan batuk ↓ Metabolisme anaerob↑ motorik bicara sensori

Gerakan inkoordinasi
Apatis - Asam laktat ↑ Kelemahan Ggn. bicara Penglihatan ↓
Ggn. pola koma Ggn. bersihan anggota gerak Peraba ↓
nafas jalan nafas Pendengaran ↓
Ggn. mobilitas fisik
Nyeri Disfasia Pengecapan ↓
Kematian Hemiplegi disartria

Ggn. Tirah
baring lama Ggn. rasa nyaman Perubahan
ADL Gg mobilitas Ggn.
komunikasi nutrisi:
fisik kurang dari
Dekubitus verbal
kebutuhan
Ggn. integritas kulit

2.1.7 Pemeriksaan diagnostic

Menurut Muttaqin (2011), pemeriksaan penunjang pada stroke, meliputi:
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Penatalaksanaan Medis Untuk mengobati keadaan akut perlu
diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
c. Pemeriksaan darah rutin : Hematokrit, RDW-CV, MCH, MCV, MCHC,
GRAND, LYM, MID, LED, Hemoglobin, Leucocyt, Eritrocyt, dan Trombosit.
d. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
 f. Seorang pasien dapat didiagnosis mengalami Stroke Hemoragik
berdasarkan gejala, yang ditunjang dengan pemeriksaan. Pemeriksaan
penunjang.
CT scan atau MRI untuk mengetahui seberapa besar kerusakan jaringan
pada otak, serta angiografi otak untuk mengetahui perkembangan
perdarahan yang terjadi. Pemeriksaan cairan serebrospinal dengan
mengambil cairan dari area otak dan tulang belakang. Pemeriksaan ini
hanya dilakukan jika hasil CT scan atau MRI masih tidak memadai.

2.1.8 Penatalaksanaan
Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
a. Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan
pengisapan lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernapasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi
c. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
e. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus lakukan secepat
mungkin.
f. Posisi klien harus diubah tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerakan pasif (Muttaqin, 2011).
Pengobatan Stroke Hemoragik dilakukan berdasarkan penyebab, tingkat
keparahan, serta lokasi di mana perdarahan tersebut terjadi. Penderita
Stroke Hemoragik akan dirawat di unit rawat intensif agar dapat dipantau
kondisinya secara ketat.
Penanganan Stroke Hemoragik bertujuan untuk mengendalikan
perdarahan dan mencegah terjadinya komplikasi.Penanganan dilakukan
dengan pemberian obat. Dalam kasus Stroke Hemoragik, pasien yang
rutin mengonsumsi obat pengencer darah, akan dihentikan sementara,
karena akan memperparah perdarahan. Bahkan bila perlu, diberikan obat
untuk membantu pembekuan darah. Di antaranya adalah pemberian
vitamin K, transfusi darah trombosit, atau faktor pembekuan.
Obat pereda nyeri juga bisa diberikan pada pasien guna meredakan sakit
kepala. Namun, obat antiinflamasi nonsteroid tidak dianjurkan untuk
pasien Stroke Hemoragik karena hanya akan memperburuk perdarahan.
Selain itu, obat pencahar juga dapat diberikan guna mencegah pasien 20
mengejan terlalu keras saat BAB, yang dapat meningkatkan tekanan pada
pembuluh darah di rangka kepala.
Untuk mencegah perkembangan perdarahan yang lebih parah, dokter
dapat memberi obat seperti antagonis kalsium. Pengobatan ini bertujuan
untuk menjaga tekanan darah tetap rendah agar tidak terjadi perdarahan
kembali. Jika pasien mengalami kejang, maka obat antikonvulsanakan
diberikan. Pada penderita perdarahan subarachnoid, dapat dilakukan
pemasangan selang dalam otak untuk mengeluarkan cairan serebrospinal.
Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan pada otak dan
mencegah hidrosefalus.
Untuk kasus Stroke Hemoragik yang sangat parah, dibutuhkan tindakan
operasi guna memperbaiki pembuluh darah dan menghentikan
perdarahan, terutama jika stroke terjadi karena malformasi (kelainan)
arteri-vena. Namun demikian, tindakan ini perlu diperhitungkan baik-baik
karena operasi sendiri dapat menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut.
Setelah menjalani pengobatan, pemulihan pasien tergantung dari tingkat
keparahan stroke dan kerusakan jaringan otak yang terjadi. Bagi penderita
Stroke Hemoragik yang tidak mengalami komplikasi, dapat pulih dalam
waktu beberapa minggu setelah pulang dari rumah sakit. Tapi bagi pasien
Stroke Hemoragik di mana telah terjadi kerusakan jaringan, dibutuhkan
terapi tambahan, seperti terapi fisik, kegiatan, atau terapi bicara. Terapi-
terapi tersebut dimaksudkan untuk mengembalikan fungsi jaringan yang
rusak sehingga dapat bekerja secara normal kembali.
2.2 Asuhan keperawatan
2.2.1 PENGKAJIAN
a. Identitas pasien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan
kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke infark biasanya didahului dengan
serangan awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala
awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada
serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
mellitus.
f. Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya
untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran pasien dan keluarga
g. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran
samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada
awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki
tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan GCS 13-15
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan darah
tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80
b) Nadi
Biasanya nadi normal
c) Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada bersihan jalan
napas
d) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke hemoragik
3) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat.
Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) : biasanya pasien bisa
menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea
mata dengan kapas halus,
klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII (facialis) :
biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi,
mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien
menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah
dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak
mata tidak oedema.
Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus
6/6. Pada nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil
kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika
pasien bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen) :
biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan
kanan
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan
cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa
menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan
biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada
nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang tidak lemah anggota
gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-hidung
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada
pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri
dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin. Pada
nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat tidak simetris,
mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa
asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya pasien dapat
menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi
kurang jelas saat bicara
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII
(akustikus) : biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari
perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat
mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi yang jelas
9) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik
mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku biasanya
(+) dan bludzensky 1 (+)
10) Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
b) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler
 11) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar.
Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
12) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya
normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya
pasien stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang
diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat siku diketuk tidak
ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-))
dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek
bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer biasanya jari
tidak mengembang ketika diaeri reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I
kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores
biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum
pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn (reflek caddok (+)).
Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada respon
fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat betis diremas dengan
kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat
dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek
patella (+)).
h. Test diagnostik
1) Radiologi
a) Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik sperti
stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada stroke
perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma
 b) Lumbal pungsi
Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan
lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak darah. Hal itu
akan menunjukkkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau pada
intrakranial
c) CT-Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil
pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk ke ventrikel
atau menyebar ke permukaan otak
d) Macnetic Resonance Imaging (MRI)
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari heemoragik
e) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
f) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

2) Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit,
Eritrosit.
Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia.
Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Bila kadar leukosit
diatas normal, berarti ada penyakit infeksi yang sedang menyerang pasien.
b) Test darah koagulasi
Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin time,
partial thromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR) dan
agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur seberapa cepat
darah pasien menggumpal. Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan
 perdarahan atau pembekuan darah. Jika pasien sebelumnya sudah
menerima obat pengencer darah seperti warfarin, INR digunakan untuk
mengecek apakah obat itu diberikan dalam dosis yang benar. Begitu pun bila
sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk melihat dosis yang
diberikan benar atau tidak.
c) Test kimia darah Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah,
kolesterol, asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih,
bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua
penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu stroke (Robinson, 2014)
i. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola kebiasaan
Biasanya pada pasien yang pria, adanya kebiasaan merokok dan
penggunaan minumana beralkhohol
2) Pola makan
Biasanya terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan menelan pada
pasien stroke hemoragik sehingga menyebabkan penurunan berat badan.
3) Pola tidur dan istirahat
Biasanya pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena adanya kejang
otot/ nyeri otot
4) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pasien tidak dapat beraktifitas karena mengalami kelemahan,
kehilangan sensori , hemiplegi atau kelumpuhan
5) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
6) Pola hubungan dan peran Biasanya adanya perubahan hubungan dan
peran karena pasien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan
bicara
7) Pola persepsi dan konsep diri Biasanya pasien merasa tidak berdaya, tidak
ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif (Batticaca, 2008).

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA (2010) dan Tarwoto:
Asuhan Keperawatan Sistem Persarafan (2013)
 a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas, reflek batuk yang tidak adekuat
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark
jaringan otak, vasospasme serebral, edema serebral
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
kelemahan anggota gerak
e. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas bawah
f. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan kardiak output
g. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, disfungsi otak
global
h. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
i. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fungsi bicara,
afasia
j. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan depresi pusat pencernaan
k. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

2.2.3 Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas
untuk mempertahankan bersihan jalan nafas
Batasan karakteristik :
1.Batuk yang tidak efektif
2. Dispnea
3. Gelisah
4. Perubahan frekuensi nafas
Faktor yang berhubungan :
1. Benda asing dalam jalan nafas
2. Sekresi yang tertahan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan bersihan jalan menjadi efektif
dengan kriteria hasil
1. Status pernafasan :
a. Frekuensi pernafasan normal (16-25x/menit)
b. Irama pernafasan teratur
c. Kemampuan untuk mengeluarkan secret

2. Tanda-tanda vital:
a. Irama pernafasan teratur
b.Tekanan darah normal (120/80mmHg)
c. Tekanan nadi normal (60-100 x/menit)
INTERVENSI
Manajemen jalan nafas
a) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b) Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
c) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lender
d) Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif
e) Auskultasi suara nafas
f) Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Monitor pernafasan
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi otot
c. Monitor suara nafas tambahan
d. Monitor pola nafas
e. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan
f. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas
ronki di paru g. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
h. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya nebulizer)

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Definisi : rentan mengalami oenurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
menganggu kesehatan
Batasan karaketristik :
1. Tanda-tanda vital
2. Status sirkulasi
Faktor yang berhubungan :
1. Hipertensi
2. Embolisme
3. Tumor otak (missal: gangguan serebrovaskul ar, penyakit neurologis, trauma,
Tumor)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan serebral pasien
menjadi efektif dengan kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital normal
b. Status sirkulasi lancer
c. Pasien mengatakan nyaman dan tidak sakit kepala
d. Peningkatan kerja pupil
e. Kemampuan komunikasi baik
INTERVENSI
1. Kaji status neurologic setiap jam
2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
3. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata
4. Kaji reflek kornea
5. Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien
6. Monitor tanda vital setiap 1 jam
7. Hitung irama denyut nadi, auskultasi adanya murmur
8. Pertahankan pasien bedrest, beri lingkungan tenang, batasi pengunjung,
atur waktu istirahat dan aktifitas
9. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45° dengan posisi leher tidak
menekuk/fleksi
10. Anjurkan pasien agar tidak menekuk lutut/fleksi, batuk, bersin, feses yang
keras atau mengedan
11. Pertahankan suhu normal
12. Pertahankan kepatenan jalan napas, suction jika perlu, berikan oksigen
100% sebelum suction dan suction tidak lebih dari 15 detik
13. Monitor AGD, PaCO2 antara 35- 45mmHg dan PaO2 >80 mmHg
14. Bantu pasien dalam pemeriksaan diagnostic
 15.Berikan obat sesuai program dan monitor efek samping
a. Antikoagulan:heparin
b. Antihipertensi
c. Antifibrolitik : Amicar
d. Steroid, dexametason
e. Fenitoin, fenobarbital
f. Pelunak feses

3. Ketidakefektifan Pola Nafas

Definisi : inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Batasan karaketristik :
1. Dispnea
2. Pola nafas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman)
Faktor yang berhubungan :
1. Disfungsi Neuromuskular
2. Gangguan neurologis (misal: elektroensefalog ram [EEG] positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas pasien menjadi
efektif dengan kriteria hasil:
1. Status pernafasan
a. Frekuensi pernafasan normal (16-25x/menit)
b. Irama pernafasan teratur
c. Suara auskultasi nafas normal
d. Kepatenan jalan nafas
e. Retraksi dinding dada tidak ada
2. Tingkat kelelahan berkurang dengan kriteria hasil :
a. Kelelahan tidak ada
b. Nyeri otot tidak ada
c. Kualitas istirahat cukup
d. Kualitas tidur cukup
INTERVENSI
Manajemen jalan nafas
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 b. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
c. Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif
d. Auskultasi suara nafas
e. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Terapi oksigen
a. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier
b. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
c. Monitor aliran oksigen
d. Monitor efektifitas terapi oksigen
e. Amati tanda-tanda hipoventialsi induksi oksigen
f. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan atau tidur
Monitor tanda-tanda vital
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat
b. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri sebelum
dan setelah perubahan posisi
c. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
d. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
e. Monitor irama dan tekanan jantung
f. Monitor suara paruparu
g. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
h. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital

4. Hambatan mobilitas fisik

Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah
Batasan karakteristik :
1. Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
2. Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
Faktor yang berhubungan :
1. Gangguan neuromuskular
2. Gangguan sensoriporseptual
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mobilitas fisik tidak terganggu
kriteria hasil :
1. Peningkatan aktifitas fisik
2. Tidak ada kontraktur otot
3. Tidak ada ankilosis pada sendi
4. Tidak terjadi penyusutan otot

INTERVENSI
1. Kaji kemampuan motorik
2. Ajarkan pasien untuk melakukan ROM minimal 4x perhari bila mungkin
3. Bila pasien di tempat tidur, lakukan tindakan untuk meluruskan postur
tubuh
a. Gunakan papan kaki
b. Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4 jam
c. Sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan alamiah
4. Observasi daerah yang tertekan, termasuk warna, edema atau tanda lain
gangguan sirkulasi
5. Inspeksi kulit terutama pada daerah tertekan, beri bantalan lunak
6. Lakukan massage pada daerah tertekan
7. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
8. Kolaborasi stimulasi elektrik
9. Kolaborasi dalam penggunaan tempat tidur anti decubitus
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan
rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu
pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008). Implementasi
keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan
d. Tanda tangan perawat pelaksana

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang didasarkan pada
tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan
keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi ada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi
keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP. Evaluasi keperawatan
terdiri dari beberapa komponen yaitu:
a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN
1. Data Umum
Nama : Ny. N
Umur : 40 Tahun
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMU/SMK
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : KAWIN
Bhasa Yang Digunakan : INDONESIA
Tanggal Masuk : 09 Maret 2022, pukul 19:44:55
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 21 Maret 2022 , Pukul : 21.15 WIB

Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 43 Tahun
Alamat : Dsn XI. Jl Kali serayu belakang cinta rakyat
Hubungan : suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
 Pasien masuk ke RSUD . DRS. H. Amri Tambunan melalui IGD pada
tanggal 09 Maret 2022 pukul 19.45 WIB dengan keluhan penurunan
kesadaran selama 3 hari, kelemahan anggota gerak kiri, demam
selama 2 hari, batuk sesekali, sesak nafas dijumpai 1 hari ini. Setelah
dilakukan Tindakan di IGD, pasien langsung di pindahkan ke ruang
ICU. Pada saat di kaji pada tanggal 22 maret 2022. Keluarga
mengatakan pasien belum bisa diajak berkomunikasi, saat dinilai GCS
yaitu 9 ( E : 1, M : 5, V :3), Tekanan darah : 180/116 mmHg, frekuensi
nadi : 136x/menit, frekuensi nafas : 26x/meniit, suhu tubuh : 39,5 ° C,
BB : 55 Kg, terpasang infus asering 12 jam/kolf, terpasang NGT,
terpasang O2 5 lpm, auskultasi terdapat suara tambahan pernafasan
yaitu gargling, kekuatan otot
111 222
111 222

b. Riwayat Kesehatan dahulu dan Riwayat Kesehatan keluarga

- Pasien mempunyai Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, penyakit
tersebut tidak terkontrol dan pasien mengkonsumsi obat
- Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memilki Riwayat
hipertensi, penyakit jantung, DM, dan penyakit kronis lainnya.

3. Pengkajian = Primary Survey

a. Airway : keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : somnolent
Pernafasan : terpasang O2 5 lpm
Upaya bernafas : ada
Bunyi nafas : gargling
Hembusan nafas : lemah

b. Breathing : fungsi pernafasan

Frekuensi : 26x/menit
Retraksi otot bantu nafas : ada
Bunyi nafas : gargling
Hembusan nafas : lemah
 Kelainan dinding thoraks : -

c. Circulation : keadaan sirkulasi

Tingkat kesadaran : koma
Perdarahan : tidak ada
Kapilar reffil : kurang dari 2 detik
Tekanan darah : 180/116 mmHg
Nadi radial/karotis : teraba
Akral perifer : hangat

d. Disability : pemeriksaan neurologis

GCS : 9 (E : 1, M: 5, V: 3)
Refleks fisiologis : normal

Pemeriksaan Fisik = sekunder survey

Tanda – tanda vital
TD : 180/116 mmHg keadaan umum : lemas , pucat, koma
T : 39,5 Derajat celcius GCS : 9 ( E : 1, M: 5, V: 3)
HR : 136x/menit
RR : 26x/menit
BB : 55 Kg
TB : 150 cm
SPO2 : 99 %
Head To Toe
kepala : tidak ada lesi atau bengkak pada kepala , rambut Pendek, sedikit beruban,
dan sedikit kotor
wajah : simetris, pucat
mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor.
Hidung : simetris kiri dan kanan, hidung ada secret, tidak ada pembengkakan polip
Bibir, mulut dan gigi : bibir pecah – pecah dan mukosa bibir kering, mulut bersih,
terdapat karies pada gigi
Telinga : telinga ada serumen , sejajar telinga kiri dan kanan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid
Thoraks ( paru- paru) : simetris antara kanan dan kiri, terdapat retraksi dinding saat
bernafas , bunyinya sonor
Jantung : irama jantung teratur, ictus cordis tidak teraba dan tidak terlihat
Abdomen : perut tidak buncit , kulit perut tampak kering, tidak ada nyeri tekan, irama
bising usus 15x/menit
Genetalia : terpasang kateter dan bersih
Ekstermitas atas : terpasang IUPD Nacl Asering 12 jam/ kolf pada tangan kanan,
tidak ada edema dan nyeri tekan
Ekstermitas bawah : teraba hangat, kekuatan otot 111 222
111 222

4. Pola Kebiasaan Pasien

a. Nutrisi :
- Saat sehat pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Namun
jarang makan buah dan minum air putih sebanyak 8-9 gelas (1.800 –
2.000 cc per hari )
- Saat sakit pasien diberi diet melalui NGT, dan infus asering 720 cc per
hari
b. Eliminasi
- Keluarga mengatakan saat sehat pasien BAB lancar 1x sehari,
konsistensi lembek tidak ada keluhan dan BAK lancar, tidak ada keluhan
sebanyak 6-7 kali sehari
- Saat sakit pasien terpasang kateter, urin 24 jam 1.500 cc per hari, warna
kuning muda dan BAB 1x per hari dengan konsistensi sedikit keras,
berwarna kuning pekat.
c. Istirahat
- Keluarga mengatakan saat sehat tidur malam 7-8 jam per hari, tidur
siang 1 jam per hari
- Saat sakit pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat dinilai karena pasien
penurunan kesadaran.
5. Skala coma glassglow
E:1
M:5
V:3
 6. Data psikologi, sosoilogi, dan spiritual
- Psikologi : cemas
- Sosoilogi : -
- Spiritual : dibantu saat beribadah
7. Data penunjang
Laboratorium , radiologi, EKG dan CT Scan

3.2 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Keluarga mengatakan Ny.N Peningkatan tekanan Ketidakefektifan perfusi
mengalami penurunan kesadaran intra kranial (TIK) jaringan serebral
selama 3 hari dan demam selama Ditandai dengan
2 hari penurunan kesadaran
DO : - GCS : 9 ( E:1, M:5, V:3)
-TD : 180/116 mmHg
-T : 39,5
- RR : 26x/menit
- HR : 136x/menit
- SPO2 : 99%
2. DS : - Keluarga mengatakan Ny.N Hiperventilasi ditandai Ketidakefektifan pola
mengalami sesak nafas , batuk dengan disonea dan nafas
sesekali tanda tanda vital
DO : - pasien tampak sesak nafas
dengan RR : 26x/menit
-suara nafas : gargling
-TD : 180/116 mmHg
-T : 39,5
- RR : 26x/menit
 - HR : 136x/menit
- SPO2 : 99%
3. DS : keluarga mengatakan Ny.N Kelemahan otot ditandai Hambatan mobilitas fisik
mengalami kelemahan otot bagian dengan penurunan
kiri kesadaran
DO : Kekuatan otot
111 222
111 222
-Ny. A tampak lemas dan pucat
- GCS : 9 ( E: 1, M: 5, V:3)

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intra kranial (TIK) ditandai dengan penurunan
kesadaran
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan dispnea dan tanda-tanda vital
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot ditandai
dengan penurunan kesadaran.
 3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status neurologic
perfusi jaringan keperawatan, diharapkan perfusi setiap jam
serebral jaringan serebral tidak terganggu 2. Kaji tingkat kesadran
berhubungan dengan kriteria hasil : dengan GCS
dengan peningkatan 1. Tanda tanda vital normal 3. Kaji pupil, ukuran, respon
tekanan intra kranial 2. Status sirkulasi lancar terhadap cahaya,
(TIK) ditandai 3. Pasien mengatakan nyaman Gerakan mata
dengan penurunan dan tidak nyeri kepala 4. Evaluasi keadaan motoric
kesadaran 4. Peningkatan kerja pupil dan sensori pasien
5. Kemampuan komunikasi baik 5. Monitor TTV setiap 1 jam
6. Pertahankan pasien bed
rest, beri lingkungan
tenang, batasin
pengunjung.
7. Pertahankan kepatenan
jalan nafas, suction bila
perlu.
8. Bantu pasien dalam
pemeriksaan diagnostic
 9. Kolaborasi pemberian
obat dengan tim dokter
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Pola Nafas
pola nafas keperawatan, diharapkan pola nafas 1. Posisikan pasien untuk
berhubungan menjadi efektif dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
dengan Status pernafasan 2. Identifikasi kebutuhan
hiperventilasi 1. Frekuensi pernafasan normal actual, potensial pasien
ditandai dengan 2. Irama prnafasan teratur 3. Jika terdapat secret,
dispnea dan tanda- 3. Kemampuan untuk buang secret dengan
tanda vital mengeluarkan secret menyedot lendir
Tanda- Tanda Vital 4. Auskultasi suara nafas
1. Irama pernafasan teratur 5. Posisikan pasien untuk
2. Tekanan darah normal meringankan sesak nafas
3. Tekanan nadi normal 6. Monitor kecepatan irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
7. Monitor TTV setiap 1 jam

Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan motoric

fisik berhubungan keperawatan, diharapkan mobilitas
dengan kelemahan fisik tidak terganggu dengan kriteria
otot ditandai dengan hasil :
penurunan 1. Peningkatan mobilitas fisik
kesadaran. 2. Tidak ada kontraktur otot
3. Tidak ada ankilosis pada sendi
4. Tidak terjadi penyusutan otot
2. Ajarkan pasien utnuk
melakukan ROM minimal
4x per hari bila mungkin
3. Bila pasien di tempat tidur,
lakukan Tindakan untuk
meluruskan postur tubuh
4. Ubah posisi sendi bahu
tiap 2-4 jam
5. Observasi daerah yang
tertekan, termasuk warna,
edema atau tanda lain
gangguan sirkulasi.
6. Inspeksi kulit terutama
pada bagian tertekan, beri
 bantalan lunak
7. Konsultasi pada ahli
fisioterapi dan kolaborasi
dalam penggunaan
tempat tidur anti decubitus

3.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Jumat, 25 Ketidakefektifan 1. Memantau tanda tanda S : Pasien masih belum sadar
Maret 2022 perfusi jaringan vital
serebral 2. Melakukan penilaian O : - tingkat kesadaran :
berhubungan GCS somnolent
dengan 3. Mengompres lipatan -GCS : 9 (E: 1, M: 5, V: 3)
peningkatan tubuh dengan handuk - TD : 170/100 mmHg
tekanan intra hangat - T : 39,2 ° C
kranial (TIK) 4. Memonitor adanya - RR : 25x/menit
ditandai dengan peningkatan TIK - HR : 144x/menit
penurunan 5. Memonitor obat sesuai
kesadaran kebutuhan A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervesi
Jumat, 25 Ketidakefektifan 1. Memantau frekuensi S : Pasien masih sesak nafas
Maret 2022 pola nafas pernafasan
berhubungan 2. Mengeluarkan O : - suara nafas gargling (+)
dengan tumpukan saliva dengan -tampak banyak penumpukan
hiperventilasi suction saliva
ditandai dengan 3. Auskultasi suara nafas
dispnea dan 4. Monitor TTV A : masalah belum teratasi

tanda-tanda vital
 P : Intervensi Dilanjutkan
Jumat, 25 Hambatan 1. Monitor nilai kekuatan S : pasien masih belum sadar
Maret 2022 mobilitas fisik otot
berhubungan 2. Mengatur posisi O : - ADL dibantu perawat
dengan nyaman pada pasien -kekuatan otot 111 222
kelemahan otot 3. Membantu pasien 111 222
ditandai dengan miring kanan kiri setiap -GCS : 9 ( E: 1, M: 5, V: 3)
penurunan 2 jam
kesadaran. 4. Memasang pagar A : masalah belum teratasi

tempat tidur setiap

melakukan Tindakan P : Intervensi dilanjutkan

5. Melakukan personal
hyegiene
Sabtu, 26 Ketidakefektifan 1. Memantau tanda tanda S :Pasien masih terasa panas
Maret 2022 perfusi jaringan vital
serebral 2. Melakukan penilaian O : Tingkat kesadaran :
berhubungan GCS somnolent
dengan 3. Mengompres lipatan - GCS : 9 (E: 1, M: 5, V: 3)
peningkatan tubuh dengan handuk - TD : 160/110 mmHg
tekanan intra hangat - T : 39,1 ° C
kranial (TIK) 4. Memonitor adanya
ditandai dengan peningkatan TIK A : Masalah belum teratasi

penurunan 5. Memonitor obat sesuai

kesadaran kebutuhan P : Lanjutkan Intervensi

Sabtu, 26 Ketidakefektifan 1. Memantau frekuensi S : Pasien masih tampak sesak

Maret 2022 pola nafas pernafasan
berhubungan 2. Mengeluarkan O : - RR : 27X/Menit
dengan tumpukan saliva dengan -terdapat retraksi dinding dada
hiperventilasi suction
ditandai dengan 3. Auskultasi suara nafas A : Masalah belum teratasi

dispnea dan 4. Monitor TTV

tanda-tanda vital P : lanjutkan Intervensi
Sabtu, 26 Hambatan 1. Monitor nilai kekuatan S : Pasien masih tampak lemah
Maret 2022 mobilitas fisik otot dan belum sadar
berhubungan 2. Mengatur posisi
dengan nyaman pada pasien O : - kekuatan otot 111 222
kelemahan otot 3. Membantu pasien 111 222
ditandai dengan miring kanan kiri setiap -ADL dibantu perawat
penurunan 2 jam - GCS : 9 ( E: 1, M : 5, V: 3)
kesadaran. 4. Memasang pagar
tempat tidur setiap A : Masalah Belum Teratasi

melakukan Tindakan
5. Melakukan personal P : Intervensi dilanjutkan

hyegiene
Minggu, 27 Ketidakefektifan 1. Memantau tanda tanda S : Pasien masih terasa panas
Maret 2022 perfusi jaringan vital
serebral 2. Melakukan penilaian O: - demam naik turun
berhubungan GCS -TD : 170/90 mmHg
dengan 3. Mengompres lipatan - HR : 138x/menit
peningkatan tubuh dengan handuk - RR : 26x/menit
tekanan intra hangat - Tingkat kesadaran : somnolent
kranial (TIK) 4. Memonitor adanya - GCS :9 ( E : 1, M: 5, V: 3)
ditandai dengan peningkatan TIK
penurunan 5. Memonitor obat sesuai A : Masalah Belum teratasi

kesadaran kebutuhan
P : intervensi dilanjutkan

Minggu, 27 Ketidakefektifan 1. Memantau frekuensi S : pasien masih belum sadar

Maret 2022 pola nafas pernafasan dan sesak nafas berkurang
berhubungan 2. Mengeluarkan sedikit
dengan tumpukan saliva dengan
hiperventilasi suction O : - RR : 26x/menit
ditandai dengan 3. Auskultasi suara nafas -terdapat retraksi dinding dada
dispnea dan 4. Monitor TTV
tanda-tanda vital A : Masalah belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan
Minggu, 27 Hambatan 1. Monitor nilai kekuatan S : pasien masih tampak lemah
Maret 2022 mobilitas fisik otot dan belum sadar
berhubungan 2. Mengatur posisi
dengan nyaman pada pasien O : - kekuatan otot 111 222
kelemahan otot 3. Membantu pasien 111 222
ditandai dengan miring kanan kiri setiap -ADL dibantu perawat
penurunan 2 jam - GCS : 9 ( E: 1, M : 5, V: 3)
kesadaran. 4. Memasang pagar
tempat tidur setiap A : Masalah Belum Teratasi

melakukan Tindakan
5. Melakukan personal P : Intervensi Dilanjutkan

hyegiene
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Hasil Studi Kasus

RSUD Drs. H.Amri Tambunan adalah Rumah Sakit tipe B yang sudah menjadi
badan layanan umum, Tempat penelitian yang saya lakukan di ruang ICU sebagai
rawat inap kegawatdaruratan.
4.1.1 Karakteristik pasien (Identitas Pasien)
RSUD Drs. H.Amri Tambunan adalah Rumah Sakit tipe B yang sudah menjadi
badan layanan umum, Tempat penelitian yang saya lakukan di ruang Komodo
sebagai ruang ICU rawat inap kegawatdaruratan
4.1.2 Hasil Pengumpulan Data
Dalam melakukan asuhan keperawatan tahap awal yang penulis lakukan adalah
mengumpulkan data tentang status sehat-sakit pasien. Proses pengumpulan data
tentang status sehat – sakit pasien dengan menggunakan pendekatan buku
rawatan, buku status pasien, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi. Data tentang
status sehat- sakit pasien dapat dikategorikan menjadi data subjektif dan data
objektif. Data subjektif diperoleh dengan menggunakan pendekatan wawancara
keluarga psien dan buku rawatan pasien.
Berdasarkan sumber data, data dibedakan menjadi data primer dan data sekunder.
Data primer merupakan data yang diperoleh dari sumber asli (pasien), sedangkan
data sekunder merupakan data yang diperoleh peneliti secara tidak langsung melalui
orang ketiga (keluarga).

1. Wawancara
Hal-hal yang akan dikaji dengan cara wawancara adalah identitas pasien, keluhan
utama saat ini, riwayat kesehatan saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat
kesehatan keluarga, dan pola-pola kesehatan pasien
1) Identitas Pasien
Pasien berinisial Ny.Y ,Umur 40 Tahun, Agama ISLAM, Pendidikan
SMU/SMK, Pekerjaan IRT, Status Perkawinan Kawin, Tanggal Masuk 09 Maret
2022, pukul 19:44:55, Tanggal Dan Jam Pengkajian 21 Maret 2022 , Pukul 21.15
WIB

2) Keluhan Utama
Pasien masuk ke RSUD . DRS. H. Amri Tambunan melalui IGD pada tanggal
09 Maret 2022 pukul 19.45 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran selama 3
hari, kelemahan anggota gerak kiri, demam selama 2 hari, batuk sesekali, sesak
nafas dijumpai 1 hari ini. Setelah dilakukan Tindakan di IGD, pasien langsung di
pindahkan ke ruang ICU. Pada saat di kaji pada tanggal 22 maret 2022. Keluarga
mengatakan pasien belum bisa diajak berkomunikasi, saat dinilai GCS yaitu 9 ( E :
1, M : 5, V :3), Tekanan darah : 180/116 mmHg, frekuensi nadi : 136x/menit,
frekuensi nafas : 26x/meniit, suhu tubuh : 39,5 ° C, BB : 55 Kg, terpasang infus
asering 12 jam/kolf, terpasang NGT, terpasang O2 5 lpm, auskultasi terdapat suara
tambahan pernafasan yaitu gargling, kekuatan otot
111 222
111 222

3) Riwayat kesehatan sekarang

8. Pengkajian Primary Survey
a. Airway : keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : somnolent
Pernafasan : terpasang O2 5 lpm
Upaya bernafas : ada
Bunyi nafas : gargling
Hembusan nafas : lemah

b. Breathing : fungsi pernafasan

Frekuensi : 26x/menit
 Retraksi otot bantu nafas : ada
Bunyi nafas : gargling
Hembusan nafas : lemah
Kelainan dinding thoraks : -

c. Circulation : keadaan sirkulasi

Tingkat kesadaran : koma
Perdarahan : tidak ada
Kapilar reffil : kurang dari 2 detik
Tekanan darah : 180/116 mmHg
Nadi radial/karotis : teraba
Akral perifer : hangat

d. Disability : pemeriksaan neurologis

GCS : 9 (E : 1, M: 5, V: 3)
Refleks fisiologis : normal

Pemeriksaan Fisik = sekunder survey

Tanda – tanda vital
TD : 180/116 mmHg keadaan umum : lemas , pucat, koma
T : 39,5 Derajat celcius GCS : 9 ( E : 1, M: 5, V: 3)
HR : 136x/menit
RR : 26x/menit
BB : 55 Kg
TB : 150 cm
SPO2 : 99 %

4) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mempunyai Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, penyakit
tersebut tidak terkontrol dan pasien mengkonsumsi obat.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memilki Riwayat
hipertensi, penyakit jantung, DM, dan penyakit kronis lainnya.
 6) Pola Kesehatan/ Pola Kebiasaan Pasien
d. Nutrisi :
- Saat sehat pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk dan sayur.
Namun jarang makan buah dan minum air putih sebanyak 8-9 gelas
(1.800 – 2.000 cc per hari )
- Saat sakit pasien diberi diet melalui NGT, dan infus asering 720 cc
per hari
-
e. Eliminasi
- Keluarga mengatakan saat sehat pasien BAB lancar 1x sehari,
konsistensi lembek tidak ada keluhan dan BAK lancar, tidak ada
keluhan sebanyak 6-7 kali sehari
- Saat sakit pasien terpasang kateter, urin 24 jam 1.500 cc per hari,
warna kuning muda dan BAB 1x per hari dengan konsistensi sedikit
keras, berwarna kuning pekat.
f. Istirahat
- Keluarga mengatakan saat sehat tidur malam 7-8 jam per hari, tidur
siang 1 jam per hari
- Saat sakit pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat dinilai karena
pasien penurunan kesadaran.
9. Skala coma glassglow
E:1
M:5
V:3
10. Data psikologi, sosoilogi, dan spiritual
- Psikologi : cemas
- Sosoilogi : -
- Spiritual : dibantu saat beribadah
11. Data penunjang
Laboratorium , radiologi, EKG dan CT Scan

4.1.3 Analisa Data

 Berdasarkan hasil pengumpulan data, maka dapat ditegakkan beberapa
masalah keperawatan. Adapun masalah keperawatan yang dialami pasien
berdasarkan hasil pengumpulan data adalah:
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intra kranial (TIK) ditandai dengan penurunan kesadaran. Dengan DS :
keluarga menyatakan Ny. N mengalami penurunan kesadaran selama 3 hari
dan deman 2 hari. DO : GCS 9 (E=1, V=3, M=5), TD 180/116 mmHg, T 39°C,
HR 136 i/menit, RR 26 i/menit, SPO2 99%
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
dispnea dan tanda-tanda vital. Dengan DS : Keluarga mengatakan Ny.N
mengalami sesak nafas , batuk sesekali, DO : pasien tampak sesak nafas
dengan RR : 26x/menit, suara nafas : gargling, TD 180/116 mmHg, T 39°C, HR
136 i/menit, RR 26 i/menit, SPO2 99%
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan
penurunan kesadaran. Dengan DS : keluarga mengatakan Ny.N mengalami
kelemahan otot bagian kiri, DO : Kekuatan otot 111 222 111 222, Ny. A tampak
lemas dan pucat, GCS : 9 ( E: 1, M: 5, V:3)

4.1.4 Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intra kranial (TIK) ditandai dengan penurunan kesadaran
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan dispnea dan tanda-tanda vital. Dengan
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot ditandai
dengan penurunan kesadaran.

4.1.5 Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA NOC NIC
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan 10. Kaji status neurologic
perfusi jaringan keperawatan, diharapkan perfusi setiap jam
serebral jaringan serebral tidak terganggu 11. Kaji tingkat kesadran
berhubungan dengan kriteria hasil : dengan GCS
dengan peningkatan 6. Tanda tanda vital normal 12. Kaji pupil, ukuran, respon
tekanan intra kranial 7. Status sirkulasi lancar terhadap cahaya,
(TIK) ditandai 8. Pasien mengatakan nyaman Gerakan mata
dengan penurunan dan tidak nyeri kepala 13. Evaluasi keadaan motoric
kesadaran 9. Peningkatan kerja pupil dan sensori pasien
10. Kemampuan komunikasi baik 14. Monitor TTV setiap 1 jam
15. Pertahankan pasien bed
rest, beri lingkungan
tenang, batasin
pengunjung.
16. Pertahankan kepatenan
jalan nafas, suction bila
perlu.
17. Bantu pasien dalam
pemeriksaan diagnostic
18. Kolaborasi pemberian
obat dengan tim dokter
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Pola Nafas
pola nafas keperawatan, diharapkan pola nafas 8. Posisikan pasien untuk
berhubungan menjadi efektif dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
dengan Status pernafasan 9. Identifikasi kebutuhan
hiperventilasi 4. Frekuensi pernafasan normal actual, potensial pasien
ditandai dengan 5. Irama prnafasan teratur 10. Jika terdapat secret,
dispnea dan tanda- 6. Kemampuan untuk buang secret dengan
tanda vital mengeluarkan secret menyedot lendir
Tanda- Tanda Vital 11. Auskultasi suara nafas
4. Irama pernafasan teratur 12. Posisikan pasien untuk
5. Tekanan darah normal meringankan sesak nafas
6. Tekanan nadi normal 13. Monitor kecepatan irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
14. Monitor TTV setiap 1 jam

Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan 8. Kaji kemampuan motoric

fisik berhubungan keperawatan, diharapkan mobilitas 9. Ajarkan pasien utnuk
 dengan kelemahan fisik tidak terganggu dengan kriteria melakukan ROM minimal
otot ditandai dengan hasil : 4x per hari bila mungkin
penurunan 5. Peningkatan mobilitas fisik 10. Bila pasien di tempat tidur,
kesadaran. 6. Tidak ada kontraktur otot lakukan Tindakan untuk
7. Tidak ada ankilosis pada sendi meluruskan postur tubuh
8. Tidak terjadi penyusutan otot 11. Ubah posisi sendi bahu
tiap 2-4 jam
12. Observasi daerah yang
tertekan, termasuk warna,
edema atau tanda lain
gangguan sirkulasi.
13. Inspeksi kulit terutama
pada bagian tertekan, beri
bantalan lunak
14. Konsultasi pada ahli
fisioterapi dan kolaborasi
dalam penggunaan
tempat tidur anti decubitus

4.1.6 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Jumat, 25 Ketidakefektifan 6. Memantau tanda tanda S : Pasien masih belum sadar
Maret 2022 perfusi jaringan vital
serebral 7. Melakukan penilaian O : - tingkat kesadaran :
berhubungan GCS somnolent
dengan 8. Mengompres lipatan -GCS : 9 (E: 1, M: 5, V: 3)
peningkatan tubuh dengan handuk - TD : 170/100 mmHg
tekanan intra hangat - T : 39,2 ° C
kranial (TIK) 9. Memonitor adanya - RR : 25x/menit
ditandai dengan peningkatan TIK - HR : 144x/menit
penurunan 10. Memonitor obat sesuai
 kesadaran kebutuhan A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervesi
Jumat, 25 Ketidakefektifan 5. Memantau frekuensi S : Pasien masih sesak nafas
Maret 2022 pola nafas pernafasan
berhubungan 6. Mengeluarkan O : - suara nafas gargling (+)
dengan tumpukan saliva dengan -tampak banyak penumpukan
hiperventilasi suction saliva
ditandai dengan 7. Auskultasi suara nafas
dispnea dan 8. Monitor TTV A : masalah belum teratasi

tanda-tanda vital
P : Intervensi Dilanjutkan

Jumat, 25 Hambatan 6. Monitor nilai kekuatan S : pasien masih belum sadar

Maret 2022 mobilitas fisik otot
berhubungan 7. Mengatur posisi O : - ADL dibantu perawat
dengan nyaman pada pasien -kekuatan otot 111 222
kelemahan otot 8. Membantu pasien 111 222
ditandai dengan miring kanan kiri setiap -GCS : 9 ( E: 1, M: 5, V: 3)
penurunan 2 jam
kesadaran. 9. Memasang pagar A : masalah belum teratasi
tempat tidur setiap
melakukan Tindakan P : Intervensi dilanjutkan

10. Melakukan personal

hyegiene
Sabtu, 26 Ketidakefektifan 6. Memantau tanda tanda S :Pasien masih terasa panas
Maret 2022 perfusi jaringan vital
serebral 7. Melakukan penilaian O : Tingkat kesadaran :
berhubungan GCS somnolent
dengan 8. Mengompres lipatan - GCS : 9 (E: 1, M: 5, V: 3)
peningkatan tubuh dengan handuk - TD : 160/110 mmHg
tekanan intra hangat - T : 39,1 ° C
kranial (TIK) 9. Memonitor adanya
ditandai dengan peningkatan TIK A : Masalah belum teratasi

penurunan
 kesadaran 10. Memonitor obat sesuai P : Lanjutkan Intervensi
kebutuhan
Sabtu, 26 Ketidakefektifan 5. Memantau frekuensi S : Pasien masih tampak sesak
Maret 2022 pola nafas pernafasan
berhubungan 6. Mengeluarkan O : - RR : 27X/Menit
dengan tumpukan saliva dengan -terdapat retraksi dinding dada
hiperventilasi suction
ditandai dengan 7. Auskultasi suara nafas A : Masalah belum teratasi

dispnea dan 8. Monitor TTV

tanda-tanda vital P : lanjutkan Intervensi

Sabtu, 26 Hambatan 6. Monitor nilai kekuatan S : Pasien masih tampak lemah

Maret 2022 mobilitas fisik otot dan belum sadar
berhubungan 7. Mengatur posisi
dengan nyaman pada pasien O : - kekuatan otot 111 222
kelemahan otot 8. Membantu pasien 111 222
ditandai dengan miring kanan kiri setiap -ADL dibantu perawat
penurunan 2 jam - GCS : 9 ( E: 1, M : 5, V: 3)
kesadaran. 9. Memasang pagar
tempat tidur setiap A : Masalah Belum Teratasi
melakukan Tindakan
10. Melakukan personal P : Intervensi dilanjutkan
hyegiene
Minggu, 27 Ketidakefektifan 6. Memantau tanda tanda S : Pasien masih terasa panas
Maret 2022 perfusi jaringan vital
serebral 7. Melakukan penilaian O: - demam naik turun
berhubungan GCS -TD : 170/90 mmHg
dengan 8. Mengompres lipatan - HR : 138x/menit
peningkatan tubuh dengan handuk - RR : 26x/menit
tekanan intra hangat - Tingkat kesadaran : somnolent
kranial (TIK) 9. Memonitor adanya - GCS :9 ( E : 1, M: 5, V: 3)
ditandai dengan peningkatan TIK
penurunan 10. Memonitor obat sesuai A : Masalah Belum teratasi
kesadaran kebutuhan
 P : intervensi dilanjutkan
Minggu, 27 Ketidakefektifan 5. Memantau frekuensi S : pasien masih belum sadar
Maret 2022 pola nafas pernafasan dan sesak nafas berkurang
berhubungan 6. Mengeluarkan sedikit
dengan tumpukan saliva dengan
hiperventilasi suction O : - RR : 26x/menit
ditandai dengan 7. Auskultasi suara nafas -terdapat retraksi dinding dada
dispnea dan 8. Monitor TTV
tanda-tanda vital A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Minggu, 27 Hambatan 6. Monitor nilai kekuatan S : pasien masih tampak lemah
Maret 2022 mobilitas fisik otot dan belum sadar
berhubungan 7. Mengatur posisi
dengan nyaman pada pasien O : - kekuatan otot 111 222
kelemahan otot 8. Membantu pasien 111 222
ditandai dengan miring kanan kiri setiap -ADL dibantu perawat
penurunan 2 jam - GCS : 9 ( E: 1, M : 5, V: 3)
kesadaran. 9. Memasang pagar
tempat tidur setiap A : Masalah Belum Teratasi
melakukan Tindakan
10. Melakukan personal P : Intervensi Dilanjutkan
hyegiene
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Hemoragik
selama 3 hari dengan pendekatan proses keperawatan yaitu pengkajian,
diagnosa keperawatan, Intervensi keperawatan, implementasi, dan evaluasi,
dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Berdasarkan hasil pengkajian NY.N dengan stroke hemoragik ditemukan
keluahan atau Manifestasi klinis Keluarga klien mengatakan keluhan penurunan
kesadaran selama 3 hari, kelemahan anggota gerak kiri, demam selama 2 hari,
batuk sesekali, sesak nafas dijumpai 1 hari ini. Setelah dilakukan Tindakan di
IGD, pasien langsung di pindahkan ke ruang ICU. Pada saat di kaji pada tanggal
22 maret 2022. Keluarga mengatakan pasien belum bisa diajak berkomunikasi,
saat dinilai GCS yaitu 9 ( E : 1, M : 5, V :3), Tekanan darah : 180/116 mmHg,
frekuensi nadi : 136x/menit, frekuensi nafas : 26x/meniit, suhu tubuh : 39,5 ° C,
BB : 55 Kg, terpasang infus asering 12 jam/kolf, terpasang NGT, terpasang O2 5
lpm, auskultasi terdapat suara tambahan pernafasan yaitu gargling, Pengkajian
keperawatan keluarga NY.N dilakukan melalui wawancara, pemeriksaan fisik,
observasi, dan studi dokumentasi untuk memperoleh data yang akurat.
2. Diagnosa keperawatan yang didapatkan dari hasil pengkajian yang
dilakukan pada NY.N penulis menegakkan atau mengangkat diagnosa
keperawatan:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intra kranial (TIK) ditandai dengan penurunan
kesadaran
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan dispnea dan tanda-tanda vital
 3.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
ditandai dengan penurunan kesadaran.
3. Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral, Hambatan mobilitas fisik dengan tujuan berdasarkan
NOC.
4. Adapun Implementasi yang dilakukan pada NY.N adalah, Diagnosa I :.
Memantau tanda tanda vital,Melakukan penilaian GCS ,Mengompres lipatan
tubuh dengan handuk hangat, Memonitor adanya peningkatan TIK,
Memonitor obat sesuai kebutuhan Diagnosa II : Memantau frekuensi
pernafasan, Mengeluarkan tumpukan saliva dengan suction, Auskultasi suara
nafas. Diagnosa III : Monitor nilai kekuatan otot , Mengatur posisi nyaman
pada pasien, Membantu pasien miring kanan kiri setiap 2 jam, Memasang
pagar tempat tidur setiap melakukan Tindakan, dan Melakukan personal
hyegiene .
5. Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada NY.N adalah tiga diagnosa
keperawatan dan belum teratasi.

5.2 Saran
1.Asuhan Keperawatan ini diharapkan dapat berguna pada Asuhan
Keperawatan berikutnya agar dapat meningkatkan hasilnya kearah yang lebih
baik, guna perkembangan ilmu pengetahuan dibidang keperawatan.
2.Diharapkan institusi pendidikan dapat meningkatkan mutu pengetahuan
kepeda mahasiswa keperawatan agar dapat menghasilkan tenaga-tenaga
keperawatan yang profesional.
3.Perawat harus profesional dalam memelaksanakan asuhan
keperawatannya sehingga dapat mengatasi masalah pasien dan mempercepat
proses penyembuhan.
4. Perlu adanya kerjasama yang baik dengannpasien dan keluarga dan juga
dengan tenaga kesehatan dalam keperawatan pasien.
5. Bagi Rumah Sakit diharapkan dapat menerapkan standar perawatan
pasien sesuai dengan sarana dan prasarana yang baik dan benar agar dapat
memberikan pelayanan yang lebih optimal dan efisien.
 DAFTAR PUSTAKA

Aminoff, M.J., & Josephson, S.A. 2014. Aminoff’s Neurology and General Medicine.
Elsevier

Badan Pusat Statistik (BPS). 2011. Profil kesehatan tahun 2011. Diakses tanggal 23
Januari 2017 dari: http://www.bps.go.id/

Batticaca, F.B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Junaidi, I. 2011. Stroke waspadai ancamannya. Yogyakarta: PT.Andi

Kemenkes RI. 2013. Riset kesehatan dasar. Jakarta: Kemenkes RI

NANDA International. 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017, edisi 10. Jakarta: EGC