Pengkajian

a. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Mayor Ruslan nomor 1580 RT. 21 RW. 05
Kelurahan 20 Ilir 1Kecamatan Ilir Timur 1 Palembang
Suku/ Bangsa : Madura/ Indonesia
Status Marital : Menikah
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2014
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2014, pukul 10.00 WIB
No. Register : RI 14015940
No. Medrec 0000755095

Nama suami/ PJ : Tn. S

Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jalan Mayor Ruslan nomor 1580 RT. 21 RW. 05
Kelurahan 20 Ilir 1Kecamatan Ilir Timur 1 Palembang
Suku/ Bangsa : Madura/ Indonesia

A. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
2. Keluhan saat pengkajian
: Pasien mengatakan terdapat
benjolan pada payudara dekstra,
dan mengeluarkan nanah.
: Pasien mengatakan bahwa terdapat
luka yang belum sembuh dan
nodul yang mengeluarkan nanah
 pada payudara dekstra, serta nyeri
bila tertekan.
3. Riwayat perjalanan penyakit : 8 tahun yang lalu, pasien
mengalami tumor pada axila
dekstra, namun pasien hanya
berobat ke pengobatan alternatif
dan tumor bermetastase ke
payudara dekstra. 1 bulan yang
lalu, pasien berobat ke YK
Madira, namun tidak mengalami
perkembangan dan dirujuk ke
RSMH Palembang. Setelah
dirawat di RSMH, pasien pernah
menjalani simple mastektomi dan
kemoterapi.
4. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah
menderita penyakit yang parah
sebelumnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki
keluarga yang mengalami kanker.
B. Riwayat sosial
1. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik. Suami
dan anaknya sering datang dan membawakan makanan yang sehat,
serta memberikan dukungan untuk Ny. R.
2. Pembawaan secara umum
Pasien tampak tenang dan jarang berinteraksi dengan teman
sekamarnya.
3. Lingkungan rumah
Pasien mengatakan rumahnya berada di pinggir jalan dan terdapat
banyak asap kendaraan.

C. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

No. Kebutuhan Dasar Sebelum Sakit Saat Sakit

 1. Nutrisi
Makan
• Frekuensi 5x/ hari 3x/ hari
• Madekstra Sate, jeroan, dan Sayur-sayuran dan
yang disukai daging-dagingan buah, ikan
• Madekstra Tidak ada Tidak ada
pantangan
Minum
• Frekuensi 7x/ hari 5x/ hari
• Jumlah 3 Liter 3 Liter
Air es Air mineral
• Jenis minuman

2. Eliminasi
BAK
• Frekuensi 4-5x/ hari 4-5x/ hari
• Warna Kuning jernih Kuning jernih
• Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
1x/ hari 1x/ hari
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Tidak ada Tidak ada

3. Istirahat
• Lama tidur 8 jam 12 jam
malam
• Lama tidur 3 jam 5 jam
siang
• Kebiasaan Menonton televisi Tidak ada
sebelum tidur
• Keluhan Sering terjaga di Tidak ada
waktu tidur malam hari
4. Kebersihan diri
• Frekuensi 2x/ hari 2x/ hari
mandi
• Frekuensi 2x/ hari 2x/ hari
sikat gigi
• Frekuensi 2x/ hari 2x/ hari
mengganti
pakaian

E. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg TB : 154 cm
Denyut nadi : 80 x/ menit Suhu : 36,3º C
Pernafasan : 20 x/ menit BB sekarang : 60,5 kg
Wajah Hidung
Bentuk : Simetris - Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada - Perdarahan : Tidak ada
Mata - Polip : Tidak ada
– Bentuk : Simetris - Sinusitis : Tidak ada
– Oedema : Tidak ada Mulut
– Conjungtiva : Anemis - Bentuk : Simetris
– Sclera : Putih - Warna : Merah
- Kelembaban : Lembab

Leher

Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada

Peningkatan JVP : Tidak ada

Thorak
Payudara

– Bentuk payudara : Asimetris, payudara dekstra telah

– Puting susu
– Hiperpigmentasi
– Kebersihan
– Benjolan abnormal
dilakukan mastektomi dan terdapat nodul-
nodul yang bernanah. Bentuk payudara
sinistra cembung ke depan.
: Puting susu sinistra keluar dan puting
susu dekstra sudah tidak ada puting.
: Areola dan puting payudara sinistra
mengalami hiperpigmentasi, dan payudara
dekstra sudah dilakukan mastektomi.
: Payudara sinistra tampak bersih, namun
payudara dekstra mengeluarkan nanah
yang keluar dari nodul-nodul.
: Terdapat nodul-nodul yang mengeluarkan
nanah pada payudara dekstra. Pada
payudara sinistra tidak terdapat benjolan
abnormal.
– Lain-lain : Terdapat nyeri tekan pada payudara
dekstra, dengan skala nyeri 4. Pada
payudara sinistra tidak terdapat gangguan
lainnya.

Paru-paru

– Inspeksi (inspirasi/ ekspirasi) : Pengembangan dinding dada

kiri = kanan
– Palpasi : Fremitus raba normal
– Perkusi : Sonor
– Auskultasi : Vesikuler normal

Jantung

− Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

− Palpasi : Tidak terdapat pembesaran jantung
− Perkusi : Redup
− Auskultasi : Bunyi jantung I dan II (regular)

Abdome
n
Inspeksi

− Bekas luka operasi : Tidak ada

− Striae : Tidak ada
− Aasites : Tidak ada
Palpasi

– Massa : Massa tidak teraba

– Nyeri Tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi

– Bunyi Normal Abdomen : Timpani

Auskultasi

– Bising usus : Terdapat bising usus (10 x/ menit)

Hepar
 – Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati
– Perkusi : Timpani

Limpha

– Palpasi : Limpha tidak teraba

– Perkusi : Timpani

Genitalia

Vulva dan vagina

– Varises : Tidak ada

– Luka : Tidak ada
– Kemerahan : Tidak ada
– Nyeri : Tidak ada
– Kebersihan : Bersih

Perineum

– Luka parut : Tidak ada

– Lain-lain : Tidak ada
Periksa Dalam (data sekunder)

– Serviks : Tidak terdapat kelainan

– Vagina : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas
Aksila

– Pembesaran Kelenjar : Tidak ada

Ekstremitas Atas

– Oedema tangan/ jari : Tidak ada

Ekstremitas Bawah

– Oedema kaki : Tidak ada

– Varises : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
F. Pengkajian Faktor Predisposisi
– Obesitas : Pasien mengalami obesitas,
BB = 60,5 kg, dan TB = 154 cm
– Status pernikahan : Menikah
– Jumlah anak : 5 orang
– Usia ketika melahirkan anak : 17 tahun
pertama
– Pemberian ASI : Pasien mengatakan menyusui
5 orang anaknya sampai
usia ± 2 tahun pada kedua
payudara
– Penggunaan KB : Pasien mengatakan menggunakan
KB suntik setiap 3 bulan sejak
anak pertama sampai sekarang
– Konsumsi rokok : Pasien mengatakan tidak
mengkonsumsi rokok
– Riwayat tumor : Pasien mengatakan pernah
memiliki tumor sebesar biji kacang
hijau pada bagian aksila dekstra 8
tahun yang lalu
– Riwayat keluarga penderita : Pasien mengatakan tidak memiliki
kanker anggota keluarga yang menderita
Kanker

G. Pengkajian Psikososial
1. Konsep Diri
Pasien mengatakan bahwa ia merasa malu dengan keadaannya,
terutama karena payudara telah dilakukan mastektomi. Ia merasa ada
yang hilang dari tubuhnya.
2. Kognitif
Pasien mengatakan belum tahu penyebab cancer mammae dan
faktor- faktor yang dapat memicu cancer mammae.

3. Behavior
Pasien tampak tenang dan malu untuk berinteraksi dengan teman
 sekamarnya.
4. Mekanisme koping
Pasien mengatakan bahwa ia berdoa dan bercerita kepada keluarga
setiap mendapat masalah.
5. Peran
Pasien mengatakan bahwa perannya sebagai istri dan orang-tua
berkurang karena ia dirawat di rumah sakit.
6. Support sistem
Pasien mengatakan bahwa suami dan anak-anaknya mendukung
untuk kesembuhan dirinya.

H. Pemeriksaan Diagnostik
No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Darah Rutin
– Eritrosit 3,8 x 106 μL 4,0 – 5,0 x 106 μL (P)
4,5 – 5,5 x 106 μL (L)

– Leukosit 15,0 x 103 μL 5,0 – 10,0 x 103 μL

– Hematokrit 32 % 40 – 50 % (P)
45 – 55 % (L)
– Trombosit 321 x 10 gr/mm
3 3
150 – 400 x 103 gr/mm3
10,7 gr/ dL 12,0 – 14,0 g/ dL (P)
– Haemoglobin 13,0 – 16,0 g/dL (L)

14 mm/ jam < 15 mm/ jam

– LED < 10 mm/ jam

111 mg/ dL 70 -115 mg/ dL

– Glukosa
2. Kimia Darah
– Natrium 141 mmol/L 135 – 145 mmol/ L
– Kalium 3,7 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/ L

3. Urinalisa : Tidak diperiksa

4. USG : Tidak diperika
5. Rontgen : Masih terdapat nodul pada payudara yang telah
dilakukan mastektomi
6. Terapi : - Amoxicillin oral 500 mg 3 x 1 hari
 - Ultracet oral 500 mg 3 x 1 hari
3.2 Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Pasien mengatakan nyeri Nodul-nodul pada

pada nodul-nodul di payudara
payudara dekstra. ↓
Do : Terdapat nyeri tekan Mendesak sel syaraf
Nyeri
pada nodul-nodul pada ↓
payudara dekstra. Menekan sel syaraf
Skala nyeri 4. ↓
Nyeri

2. Ds : Pasien mengatakan luka Nodul-nodul yang

operasinya terbuka dan membengkak
terdapat nanah. ↓
Do : Terdapat nanah Mendesak jaringan
Kerusakan
Pada nodul-nodul di ↓
Integritas Kulit
payudara dekstra. Ulkus
↓
Kerusakan integritas
kulit

3. Ds : Pasien mengatakan luka Nodul-nodul

operasinya yang robek mendesak pembuluh
terbuka dan darah
↓
mengeluarkan nanah.
Aliran darah
Do : Luka tampak merah, terhambat
mengeluarkan nanah. ↓
Suhu = 36,3℃ Hipoksia Infeksi Luka Post
Leukosit = 15 x 103 μL ↓ Operasi
Nekrosis jaringan
↓
Media
mikroorganisme
patogen berkembang
↓
Infeksi

4. Kanker pada
payudara
 ↓
Mastektomi
↓
Hilangnya bagian Gangguan Body
tubuh Image
↓
Timbul rasa malu
↓
Gangguan body
image
3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan pendesakan oleh nodul dan luka post operasi
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka mastektomi.
3. Infeksi luka post operasi berhubungan dengan menurunnya sistem imun.
4. Gangguan body image berhubungan dengan hilangnya salah satu anggota
tubuh; payudara.