FORMULIR PENGUMPULAN DATA

No.Responden :

DATA UMUM

1. Usia : (Tahun)

2. Jenis : (L/P)

3. Lama Hipertensi : (Tahun)

4. Riwayat Keluarga : (Ada / Tidak)

DATA KHUSUS

5. Pengobatan Hipertensi : (Ya / Tidak)

6. Merokok : (Ya / Tidak)

7. Riwayat Diabetes Mellitus : (Ya / Tidak)

8. Tekanan Sistolik : (mmHg)

9. BB : ( kg )

10. TB : (m)

11. IMT : (kg / m2)