Anda di halaman 1dari 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


TIM BANTUAN MEDIS BUMI GORA
Sekretariat: Jalan Pendidikan No. 37 Mataram 83125 Telp.(0370) 640874

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Orang tua/wali dari :

( Mengizinkan / Tidak mengizinkan )* mengikuti acara Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) 2


TBM-BG Fakultas Kedokteran Unram.

Orang Tua/Wali Mahasiswa

................................... .......................................

Keterangan :
* coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai