ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN WAHAM

Dosen Pengampu :

Ns. Ervan, M. Kep., Sp. Kep. J

Disusun oleh :

Nama : Rifcky Leon Jhonnatan

NIM : P05120221090

Kelas : 2B

Prodi : DIII Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2022/2023

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA

Ruang Rawat : Ruang kemuning tanggal dirawat/MRS :16Juni 2021

I. Identitas Klien

Nama: Tn E( L )

Umur : 40
Tahun

Nomor:

II. Alasan Masuk

Pasien mengatakan bahwa dirinya terus memecahkan kaca dan mondar-mandir dan
harus dirawat di Rumah Sakit untuk menyembuhkan penyakitnya. Status: Pasien
adalah pasien lama yang sering dirawat di Rumah sakit jiwa ini dan sudah sebanyak
9 kali. Pasien merupakan kiriman dari Dinsos Pasuruan, pasien tampak bingung,
mondar-mandir, banyak bicara ngelantur, dan tertawa sendiri.

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa

lalu ?

Ada

2. Pengobatan sebelumnya :

Tidak berhasil

3. Trauma :

Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik Tahun

Aniaya seksual Tahun

Penolakan Tahun
 Kekerasan dalam 15 Tahun Kakak Tn. A Keluarga
keluarga korban

Tindakan kriminal Tahun

Lain – lain Tahun

Jelaskan No 1, 2, 3 :

Px mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sejak bertahun-tahun yang lalu.

Menurut status pasien, pasien ini pertama kali dibawa berobat oleh Dinsos Pasuruan
sejak tanggal 03 Maret 2010, dan pasien sudah 9 kali dibawa di Rumah sakit ini. Pasien
mengatakan penyebab sakitnya adalah Karena trauma sering dipukuli oleh kakaknya
pada waktu remaja (sekitar 15 tahun), kemudian pasien dibawa ke RSJ Lawang dengan
alasan pasien sering mondar-mandir, bicara sendiri, tidak bisa tidur, dan gelisah.

Dignosa keperawatan

Respon pasca trauma

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ya

Bila ada : Hubungan keluarga : Nenek pasien

Gejala : Pasien mengatakan ada keluarganya (nenek) yang mengalami gangguan

seperti dirinya, dengan gejala suka ngelantur dan mondar-mandir, dan tidak
pernah menjalani program pengobatan.

Riwayat Pengobatan : tidak pernah mengalami pengobatan

Diagnosa Keperawatan :

Koping keluarga tidak efektif

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD/mmHg :110/70 Mmhg N : 88x/mnt S : 36 .ͦ C RR: 22x/mnt

2. Ukuran : Berat Badan (BB) : 48Kg Tinggi Badan (TB): 165 cm

3. Keluhan fisik : Ada

 Jelaskan: pasien mengatakan sering batuk

Diagnosa Keperawatan :

Resiko tinggi terhadap penyebaran

infeksi

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : Pasien merupakan anak ke-5 dari 9 bersaudara, 5 laki-laki dan 4

perempuan, pasien tinggal bersama orangtuanya, kedua kakaknya, dan
keempat adiknya.

Diagnosa Keperawatan :

Koping keluarga tidak efektif :

ketidakmampuan

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri :

Px menyukai semua anggota tubuhnya karena anugerah dari Tuhan. Px

mengatakan bahwa dirinya sudah tua dan terlambat mendekati wanita untuk
diajak menikah. Px terlihat minder saat bergaul dengan pasien lainya.

b. Identitas diri :

Px mengaku bernama A S. berumur 48 tahun, pernah bekerja sebagai petani,

agama Islam, jenis kelamin laki-laki, alamat Blitar, px mengaku pernah sekolah
sampai lulus STM, dan px mengaku dirinya adalah seorang artis.

c. Peran :

Rumah Px mengatakan bahwa selama di Rumah, dirinya adalah sebagai anak dari
kedua orangtuanya, sebagai adik dari keempat kakaknya, pasien mengaku pernah
bekerja sebagai petani dan perangkat desa.

RS Pasien mengatakan sebagai pasien, tugasnya mencuci baju, dan mencuci

piring saat disuruh kalau tidak disuruh px cenderung mondar-mandir dan bicara
sendiri.

d. Ideal diri :

Px mengatakan sudah bisa hidup saja sudah bersyukur. Menurut status, px tidak
bekerja.
 e. Harga diri :

Px mengatakan merasa malu untuk mendekati wanita, karena px merasa sudah tua
dan sudah tidak pantas lagi, pasien juga merasa tidak dihiraukan dan dijauhi oleh
teman-temanya.

Diagnosa Keperawatan :

Harga diri rendah situasi

3. Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti

Pasien mengatakan tidak ada orang yang berarti, karena selama sakit pasien
merasa tidak dihiraukan oleh keluarga dan teman-temanya.

2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Rumah: Px mengatakan sebagai seorang petani dan perangkat desa. RS : Px

mengatakan suka membantu untuk mencuci piring dan baju, dan kadang-kadang
pasien ikut membantu membersihkan ruangan. Dan kalau ada waktu senggang
pasien sering mondar-mandir dan menyanyi.

3. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain

Px mengatakan ingin berkumpul dengan teman-temanya,namun px merasa tidak

di hiraukan

Diangnosa Keperawatan :

Kerusakan komunikasi

2. Spiritual :

a. Nilai dan keyakinan : px mengatakan agama nya islam, Dan menurt px

masalah penyakit ini kerena takdir dari tuhan

b. Kegiatan ibadah : px mengatakan hanya melakukan sholat asar: karna solat 5

waktu hanya untuk anak anak, Px juga mengaji dan berszikir

Diagnosa
Keperawatan :
Distress
spiritual

4. Penampilan :
 Tidak rapi, rambut cepak

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Mandi dan gosok gigi mandiri memakai sendal

Diagnosa Keperawatan :
Sindroma defisit perawatan diri ( makan, mansi toiler training,
instrumentasi)

5. Pembicaraan :

Cepat

Diagnosa Keperawatan :

Kerusakan Komunikasi Verbal

6. Aktivitas Motorik

Jelaskan : Px mengatakan tubuhnya masih kuat, pergerakan kaku, px melakukan

tugasnya apabila disuruh,kalau tidak px cenderung mondar-mandir.

Diagnosa keperawatan : Defisit aktivitas deversional

7. Afek dan Emosi

a.Afek : Labil

jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien menjawab pertanyaan dengan seadanya

saja dan pasien marah karena tidak suka dengan pertanyaan perawat pasien pergi
dari lokasi.

b.Alam perasaan ( emosi ) : Gembira

Jelaskan: pasien mengatakan merasa senang berada di sini karena bisa main film
sepuasnya.

Dignosa Keperawatan :

Kerusakan interaksi sosial

8. Interaksi selama wawancara

Kontak Mata kurang

Jelaksan: pasien ditanya hanya menundukan kepala saja

Diagnosa Keperawatan :

Kerusakan
komunikasi
9. Persepsi Sensori
Apakah ada gangguan :

Tidak ada

Halusinasi :

Ilusi :

Diagnosa Keperawatan :

10. Proses Pikir

a. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir ) :

Blocking
11. Isi pikir

Obsesi

Jelaskan: pasien sering berulang-ulang mengatakan bahwa diirinya seorang artis

Diagnosa keperawatan :

Perubahan proses pikir

12. Tingkat Kesadaran :

Bingung:

a. Kwantitatif: Compos mentis, GCS: 15

b. Kwalitatif: Kesadaran berubah, px sering mondar-mandir, disaat sendiri mulut

komat-kamit, dan sering menyanyi dengan keras, terkadang pasien sering
berperilaku seperti memgang pistol/senapan.

Adakah gangguan orientasi

(disorientasi) :

Orang

Diagnosa Keperawatan:

Perubahan proses fikir

13. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Jelaskan: saat ditanya kapan dirinya

lahir pasien mampu menjawab bahwa
dirinya lahir tanggal 29 juni 1965

Gangguan daya ingat jangka pendek

Jelaskan: saat ditanya kegiatan pagi hari

pasien mampu menyebutkan
kegiatannya yaitu bangun tidur, mandi,
cuci baju dan serapan.

Diagnosa Keperawatan :

Perubahan proses fikir

14. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih

Diagnosa Keperawatan :

Perubahan proses pikir

15. Kemampuan Penilaian :

Jelaskan: ketika ditanya makan dulu atau cuci tangan dulu dan tadi pasien mencuci
tangan dulu.

16. Daya tilik diri :

Pasien menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa, pasien mengatakan

dibawa kesini mereka suka memecahkan kaca rumah, ngelantur, mondar mandir dan
saat ini dia menganggap dirinya belum sembuh.

VI. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Makanan ya

Keamanan ya

Perawatan kesehatan ya

Pakaian ya

Transportasi tidak

Tempat tinggal ya

Keuangan tidak

Lain – lain

2. Kegiatan Hidup Sehari – hari

( ADL )a. Perawatan Diri :
Bantuan
Kegiatan hidup sehari - hari Bantuan Total
Minimal

Kebersihan ya
 Mandi ya

Makan ya

Buang air kecil / BAK ya

Buang air besar / BAB ya

Ganti pakaian Ya

Diagnosa keperawatan:
Perubahan pemeliharaan kesehatan.
b. Nutrisi

• Apakah anda puas dengan pola makan

Anda ?

Puas

• Apakah anda makan memisahkan

diri ?

Tidak
• Frekuensi makan sehari : 3 x sehari

• Nafsu makan :

Meningkat

• Berat Badan :

Meningkat

BB saat ini :50Kg, BB terendah 45Kg,

BB tertinggi : 60 Kg

Diagnosa Keperwatan :

Perubahan Nutrisi : < kebutuhan

tubuh

c. Tidur

• Apakah ada masalah tidur ?

Tidak ada
  Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?

Segar

 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?

Ya, lamanya :1Jam

 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur:

Tidak ada

 Tidur malam jam : 21 wib Bangun jam : 06 rata- rata tidur malam :21 wib

 Apakah ada gangguan tidur ?

Terbangun saat tidur

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pola tidur

3. Kemampuan klien dalam hal- hal berikut ini :

- Mengantisipasi kehidupan sehari-

hari :Ya

- Membuat keputusan berdasarkan keinginan

sendiri :Ya

- Mengatur penggunaan obat:

4. Klien memiliki system pendukung :

- Keluarga :

Tidak

- Teman sejawad:

Tidak

- Terapis :

Tidak

- Kelompok sosial:

Tidak
 Jelaskan :px tidak memiliki temandan tidak merasa di perhatikan oleh kelurga

Diagnosa Keperawatan :

Isolisasi sosial

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

Tidak menikmati, jelaskan px mengatakan jika menghadapi masalah akan

menghindari diri dari masalah tersebut.

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal adaptif

Bicara dengan orang lain Minuman alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan

Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olahrga Menciderai diri

Lain-lain Lain-lain

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Px mengatakan dirinya mampu berinteraksi dengan orang sekitarnya, namun terkadang px

merasa tidak diperhatikan.

Px mengatakan pendidikan terakhirnya adalah STK/SMK.

Px mengatakan selama dirumah pekerjaanya adalah sebagi petani dan perangkat desa, dan
dirumah sakit membantu mencuci pakaian, kain pel, dan main film.

Px mengatakan bahwa dirinya bertempat tinggal di blitar.

Px mengatakan dirinya adalah orang miskin dan tidak

Diagnosa Keperawatan :

Harga diri renda

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan

yangkurang tentang suatu hal ?

Penyakit / gangguan jiwa

X. ASPEK MEDIS

Diagnostik medik :f.20.04 skizoffrenia paronoid delusi tidak sempurns

Terapi medik :

Trifluperazine Tablet 5mg (1-1-1)

Tablet 100mg (0-1-1)