PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT “PONDOK OSTEOARTRITIS” dalam

TEKNOLOGI KESEHATAN dan PENGOBATAN di Wilayah Kerja Puskesmas Dukuh
Pakis Kota Surabaya

dr.Anna Lewi Santoso, M.Si (NIDN : 0706117301)

dr.Andra Agnez Al Azka, M.Biomed (NIDN : 0717088002)
dr.Roethmia Yaniari, Sp.PD (NIDN : 0704017907)

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2021

i
ii
iii
iv
v
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................................ ii

HALAMAN CEK PLAGIASI...............................................................................................iv
DAFTAR ISI .................................................................................................................. vi
ABSTRAK ..................................................................................................................... vii
BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
1.1. Latar Belakang...........................................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah......................................................................................................3
1.3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus............................................................................3
1.4. Lama Kegiatan dan Sasaran.......................................................................................3
1.5. Lokasi Kegiatan.........................................................................................................4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................... 5
2.1. Latar Belakang Teori.................................................................................................5
2.2. Kesesuaian RENSTRA UWKS dengan Roadmap Pengabdian Masyarakat.............6
BAB 3. METODE PENGABDIAN MASYARAKAT.........................................................9
3.1. Gambaran Umum.......................................................................................................9
3.2. Lokasi Pengabdian Masyarakat.................................................................................12
3.3. Waktu Pelaksanaan Kegiatan.....................................................................................12
3.4. Institusi yang terlibat..................................................................................................12
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT.................13
4.1. Anggaran Biaya.........................................................................................................13
4.2. Jadwal PENGMAS....................................................................................................15
Daftar Pustaka ................................................................................................................ 17
Lampiran ........................................................................................................................ 19

vi
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT “PONDOK OSTEOARTRITIS” dalam
TEKNOLOGI KESEHATAN dan PENGOBATAN di Wilayah Kerja Puskesmas
Dukuh Pakis Kota Surabaya

Abstrak
Masyarakat Indonesia mayoritas berpola makan dengan dominasi karbohidrat, keadaan
ini menyebabkan peningkatan risiko terjadi hiperglikemia dan peningkatan penderita Diabetes
mellitus tipe 2 pada masa mendatang. Dimana hasil penelitian selama 3 tahun dengan
Pendanaan Penelitian Terapan Unggulan Perguruan Tinggi (PTUPT) SIMLITABMAS
KEMENRISTEK/ BRIN selama 3 tahun (2018, 2019 dan 2020), telah mendapatkan hasil
bahwa hiperglikemia menyebabkan peningkatan progresifitas penyakit osteoartritis (OA)
menimbulkan kecacatan sendi dan morbiditas yang tinggi, sehingga meningkatkan risiko
terjadinya penurunan produktivitas masyarakat dan menimbulkan kecacatan fisik sehingga
menggoyah Ketahanan Nasional bidang Kesehatan Republik Indonesia. Saat penyakit OA
terdiagnosis maka keadaan kerusakan sendi telah terjadi disertai progresivitas yang berlanjut
semakin parah, padahal sebelum terdiagnosis: sebenarnya telah terjadi kerusakan mikro pada
sendi dengan harapan dapat reversible melalui promotif kesehatan sendi dan pencegahan dini
terhadap penyakit ini. menjadi dasar pengabdian masyarakat ini untuk mendeseminasikan:
metode promotif kesehatan sendi dan pencegahan dini penyakit OA melalui pengendalian diet
karbohidrat sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dini kerusakan sendi dalam wadah
Pondok Osteoartritis (OA) dengan tahapan: preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
Usulan pengabdian masyarakat ini berlangsung selama tiga tahun dengan harapan
terwujudnya kerjasama antara Puskesmas Dukuh Pakis dengan FK UWKS, dengan metode
penyampaian melalui jalur daring zoom dan pertemuan luring terbatas, sebagai upaya turut
serta membangun kesehatan masyarakat dan mendukung tercapainya Kesehatan Komunitas
Wilayah Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya.

Keyword: Konsumsi karbohidrat, morbiditas osteoartritis, promotif, preventif, pondok OA

vi
i
 BAB I. PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Negara Indonesia dengan prakiraan total populasi manusia sebanyak 255.461.700

jiwa (BPS, 2015), menduduki urutan ke-4 global, menggunakan profil kependudukan:
prakiraan jumlah angkatan kerja (usia 15-64 tahun) sebesar. 70 % (LIPI, 2016) dengan
asumsi jumlah usia produktif 15-29 tahun sebesar 62 juta jiwa mempunyai angka harapan
hidup 70,1 tahun (BPS, 2015).

Masalah kesehatan yang perlu diperhatikan adalah prevalensi penyakit Diabetes

mellitus yang terus meningkat dari tahun ketahun. Konsumsi karbohidrat sebagai
makanan pokok yang artinya kebutuhan pokok masyarakat Indonesia, hal ini
meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini. Prevalensi penderita penyakit Diabetes
mellitus di Indonesia, tertinggi pada kelompok usia 55-64 tahun: 4,8 % dengan diagnosis
dokter, selanjutnya disusul dengan usia 65-74 tahun: 4,2 % (RISKEDAS, 2013).
Penderita jenis kelamin wanita lebih banyak daripada jenis kelamin pria dengan
prevalensi: 1,7 % berbanding 1,4 %. Penderita Diabetes mellitus merupakan urutan ke-5
Indonesia, dengan jumlah penderita sebanyak 9,1 juta jiwa (Pusdatin DepKes RI, 2014;
IDF-WR, 2014). Perkiraan penambahan jumlah penderita setiap tahunnya sebanyak
500.000 jiwa, dan estimasi jumlah penderita tahun 2035 sebanyak 14,1 juta jiwa
(Pusdatin DepKes RI, 2014; IDF-WR, 2014). Penyakit Diabetes mellitus tipe 2 dapat
mengakibatkan aneka macam komplikasi, salah satu penyakit yang muncul adalah
penyakit osteoartritis, bahkan Diabetes mellitus dapat dikatakan sebagai faktor prediksi
indipenden bagi keparahan osteoartritis (Schett, et al, 2014).

Osteartritis ialah penyakit degeneratif yang menimbulkan masalah kesakitan pada

para penderita, bahkan terjadi cacat sendi dan berdampak timbulnya hambatan gerak,
sehingga menurunkan produktifitas kerja. Hal ini didapatkan dari hasil penelitian
longitudinal kohort bahwa penyakit osteoartritis menyebabkan timbulnya penyakit DMT2,
pada penderita wanita lebih banyak daripada penderita pria (Rahman, et al, 2014).
Penyebab terjadinya penyakit ini ditimbulkan beberapa faktor: gangguan metabolik,
proses inflamasi, penuaan sendi. Dimana daya regenerasi menurun, sehingga banyak
diderita oleh penderita usia lanjut. Seiring dengan kemajuan ilmu kedokteran,
peningkatan upaya perbaikan kesehatan masyarakat, menunjang peningkatan angka
harapan hidup manusia, namun saat ini masih terbatas penelitian yang memperdalam
kaitan antara penyakit Diabetes mellitus tipe 2 dengan penyakit osteoarthritis (Rahman, et
al, 2014).
1
 Penderita osteoartritis di Indonesia berada di urutan 12 dengan prevalensi penyakit
sendi berdasarkan pernah didiagnosis tenaga kesehatan di Indonesia 11,9% serta
berdasarkan diagnosis atau gejala 24,7% dari daftar penyakit tidak menular
(RISKESDAS, 2013). Besarnya jumlah penderita ini jelas membutuhkan pembiayaan
pertahun yang tidak sedikit untuk pengobatan/ kuratif, rehabilitasi medik. Hal ini
membebani keuangan negara (lewat BPJS) serta menimbulkan dampak penurunan
produktifitas kerja dan timbul peningkatan kecacatan fisik (RISKESDAS, 2013).

Diagnosis penyakit sendi 11,9% lebih kecil daripada diagnosis dan gejala penyakit
sendi sebesar 24,7% (RISKESDAS, 2013). Saat ini penelitian tentang mekanisme
etiopatogenesis penyakit OA masih sedikit dan terbatas (Schett et al, 2013) Oleh karena
itu diharapkan penelitian terhadap berbagai tahapan proses penurunan fungsi sendi,
dimulai dengan perubahan suasana lingkungan mikroselluler kartilago artikularis akibat
hiperglikemia, berdampak pada perubahan molekuler perlekan, yang selanjutnya
berpengaruh terhadap fungsi sekresi faktor anabolik dan katabolik kondrosit. Akibat
perubahan homeostasis: sekresi faktor katabolik yang melebihi sekresi faktor anabolik,
menyebabkan terjadi destruksi kartilago artikularis. Masa kedepan diharapkan dapat
dilakukan deteksi dini terhadap penurunan fungsi sendi sebelum terjadi kerusakan bagian
atas kartilago artikularis, sehingga dapat menghambat proses patogenesisnya dan
menurunkan progresifitas OA, bahkan dapat mencegah terjadinya penyakit ini (Schett et
al, 2013).

Hasil Penelitian dengan pendanaan Penelitian Terapan Unggulan Perguruan Tinggi

(PTUPT) SIMLITABMAS KEMENRISTEK/ BRIN sealam 3 tahun (2018, 2019 dan
2020) menjadi dasar Penyusunan Program Pengabdian masyarakat ini, diwujudkan
dengan upaya perintisan "Pondok Osteoartritis" atau dikenal sebagai Pondok OA yang
bertindak sebagai Induk/ Wadah bersama untuk mencakup aneka macam upaya program
pengabdian masyarakat meliputi: Preventif, Promotif, Kuratif dan Rehabilitatif Penyakit
OA, dan sebagai hilirisasi hasil penelitian sebagai Penerapan Penelitian dibidang
kesehatan yang telah dipublikasi luaran hasil penelitian pada jurnal nasional atau
internasional bereputasi.

Hasil pengabdian masyarakat ini pada tahun pertama, tahun kedua dan tahun ketiga
dilakukan analisis serta monev terhadap penurunan angka kejadian OA, penurunan angka
morbiditas pasien OA dan pengendalian progresifitas penyakit OA. Langkah pengobatan
dan rehabilitasi juga dilakukan melalui pendekatan pengendalian morbiditas serta
kecacatan penderita OA melalui promotif kesehatan sendi dan pencegahan dini penyakit

2
 OA di Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya. Keberhasilan program pengabdian masyarakat
ini menjadi acuan untuk mengembangkan program serupa pada wilayah kerja puskesmas
lainnya sesuai dengan Visi Program Studi Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya yaitu: Kedokteran Komunitas, mendukung Ketahanan Kesehatan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

I.2. Rumusan masalah:

Berdasarkan latar belakang diketahui bahwa belum ada kerjasama antara Program Studi
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dengan Puskesmas Dukuh Pakis
Surabaya. Selain itu belum terdapat program Pengendalian Penyakit Osteoartritis secara
holistik dan berkesinambungan sehingga rumusan masalah dalam pengabdian masyarakat ini
ialah bagaimana mengimplementasikan “Pondok Oesteoartritis (OA)” sebagai wujud kegiatan
di bidang pereventif, promotif, kuratif serta rehabilitatif?

I.3. Tujuan Umum & Tujuan Khusus

Tujuan Umum: Tercipta kerjasama program pengabdian Masyarakat antara Fakultas

Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dengan Puskesmas Dukuh Pakis Surabaya,
melalui program “Pondok Osteoartritis (OA)” yang merupakan hilirisasi hasil penelitian 3
tahun dengan sumber pendanaan dari Penelitian Terapan Unggulan Perguruan Tinggi (PTUPT)
SIMLITABMAS KEMENRISTEK/ BRIN sealam 3 tahun (2018, 2019 dan 2020).

Tujuan Khusus:

1) Melakukan inisiasi kerjasama antara Fakultas Kedoktetan Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya dengan Puskesmas Dukuh Pakis Surabaya

2) Melakukan Program Promotif dan Preventif Kerusakan Sendi dalam Pondok OA terhadap
masyarakat di Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya.

3) Melakukan Program Kuratif Pasien OA dalam Pondok OA terhadap masyarakat di

Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya.

4) Melakukan Program Rehabilitatif Kerusakan Sendi dalam Pondok OA terhadap

masyarakat di Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya.

I.4. Lama Kegiatan dan Sasaran:

Kelompok masyarakat usia produktif serta kelompok lansia agar mencegah secara dini
kerusakan sendi akibat penyakit osteoartritis, baik oleh karena gaya hidup yang tidak baik
ataupun oleh karena degeneratif sendi. Hasil penelitian ini berupa metode yang dapat
diterapkan ke masyarakat, dengan melakukan sosialisasi lewat media elektronik, sosmed, web

3
dan penyuluhan saat kegiatan pengabdian masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Dukuh
Pakis selama 3 tahun.

I.5. Lokasi kegiatan:

Kegiatan pengabdian masyarakat pada masa pandemi dilakukan secara daring serta luring
terbatas di lokasi kampus Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dan wilayah kelurahan yang
ditujuk oleh Puskesmas Dukuh Pakis sebagai sasaran target program selama tiga tahun.

Tabel 1: Rencana Target Capaian Tahunan (beri tanda V pada kolom yang sesuai)

Jenis Luaran Indikator Capaian

No
Kategori Sub Kategori Wajib Tambahan TS1) TS2) TS3)
Artikel Internasional
V
ilmiah bereputasi
1
dimuat di Nasional Submitted accepted published
V
jurnal2) Terakreditasi
Artikel Internasional
V
Ilmiah Terindeks
2
dimuat di
Nasional V Submit submit submit
prosiding3)
Panel Internasional
Speaker
3
dalam temu Nasional V
ilmiah 4)

BAB.II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Latar Belakang Teori

Usulan topik ini berasal dari faktor morbiditas penyakit osteoartritis yang sering
mengakibatkan kecacatan pada penderitanya, akibatnya membutuhkan biaya pengobatan dan
rehabilitasi yang besar serta risiko menurunkan produktifitas kerja seiring dengan peningkatan
kasus penyakit Diabetes mellitus tipe2 (DMT2) di Indonesia, sebanyak 500.000 jiwa sehingga
estimasi pada tahun 2035 terdapat 14,1 juta jiwa penderita (Pusdatin DepKes RI, 2014; IDF-
WR, 2014. Saat ini penderita Diabetes mellitus di Indonesia merupakan urutan ke-5, dengan
jumlah penderita sebesar 9,1 juta jiwa (Pusdatin DepKes RI, 2014; IDF-WR, 2014). Padahal
menurut literatur terdapat korelasi antara penyakit DMT2 dengan penyakit Osteoartritis (OA),

4
sehingga dampaknya dapat menaikkan morbiditas penyakit OA (Rahman, et al, 2014; Schett,
et al, 2014).

Penelitian pendahuluan yang telah dilakukan yaitu: pengaruh diet karbohidrat terhadap
aktifitas perlekan pada sendi hewan coba, didapatkan hasil bahwa diet karbohidrat berlebihan
50% dan 100% diatas kebutuhan normal berdampak penurunan aktifitas perlekan dibanding
dengan diet normal (Subarniati dan Njoto, 2016). Sebaliknya diet dibawah kebutuhan normal
yang paling baik untuk aktifitas perlekan adalah 25% dibawah kebutuhan normal.

Kondrosit ialah satu-satunya sel didalam kartilago artikularis, berperan pada

pembentukan matriks kartilago artikularis (Pearle et al, 2005; Bauge et al, 2013), berasal dari
mesenchymal progenitor cells, yang merupakan stem sel yang memiliki daya deferensiasi
tinggi. Kondisi kartilago artikularis tanpa pembuluh darah dan saraf, menyebabkan suplai
nutrisi dan oksigen berasal dari cairan sinovial meresap masuk melalui lapis demi lapis pada
masing-masing zona kartilago dengan proses difusi-osmosis (Wang et al, 2012). Hal ini
menyebabkan kondrosit artikularis sudah beradaptasi dengan keadaan kadar lingkungan
oksigen yang rendah (berkisar 1-7%), dan kadar glukosa yang lebih rendah daripada plasma
darah. Kaadaan ini direspon dengan peningkatan regulasi hypoxia indicible factor-1 (HIF-1),
ekspresi transpor glukosa-1 dan 3 (GLUT-1 dan GLUT-3), serta peningkatan glikolisis
anaerob (Wilkins et al, 2000; Mobasheri et al, 2005; Clouet et al, 2009). Jadi keadaan
lingkungan mikroseluler kartilago artikularis memiliki kadar oksigen dan glukosa yang
rendah serta respon glikolisis anaerob yang tinggi, memerlukan kajian penelitian lebih
mendalam lagi. Keadaan inilah yang diduga meningkatkan risiko penyakit OA saat terjadi
keadaan hiperglikemia sendi.

Penelitian sebelumnya menerima hasil bahwa timbulnya kelainan kartilago artikularis di

penderita osteoartritis menginduksi perubahan ekspresi gen kondrosit (Gelse et al, 2012).
Disfungsi kondrosit artikularis menyebabkan timbulnya osteoartritis pada sendi dengan beban
normal atau fisiologis, sebelumnya terjadi perubahan pada ECM dan sinyal mekanotranduser
abnormal saat trauma atau paska trauma; keadaan ini berakibat perubahan ekspresi gen
kondrosit sehingga berdampak terhadap perubahan metabolik serta sekresi faktor anabolik-
kataboliknya (Wang et al, 2012).

Perbedaan ekspresi gen kondrosit pada kartilago yang utuh pada sendi yang sehat
dibandingkan menggunakan kartilago yang menderita osteoartritis adalah pada kartilago
osteoartritis terjadi ekspresi gen kondrosit yang lebih banyak mengandung faktor pembentuk
osteofit yang umumnya terlibat pada osifikasi sekunder/ endokondral, yaitu: BMP2 atau
Runx2 dan enzim
5
mediating tissue remodeling: MMP-9 dan MMP-13 (Bauge et al, 2012). Selain itu terjadi
penurunan ekspresi inhibisi jalur sinyal BMP. Kartilago artikularis yang sehat, terjadi
penghambatan sinyal BMP sehingga menghambat fase diferensiasi terminal kondrosit.
Sebaliknya hilangnya hambatan ini, menyebabkan sinyal BMP terjadi dan berdampak
kondrosit berdeferensiasi terminal/ apoptosis seperti yang terjadi pada proses ossifikasi
endokondral, matriks degradasi serta terbentuk formasi osteofit (Bauge et al, 2012).

Keadaan homeostasis yang terganggu dan berlangsung terus-menerus menyebabkan

deformitas kondrosit, dimana terjadi perubahan pada ukuran nukleus (Kaab et al, 2003),
perubahan kualitas produk kolagen (Kaab et al, 2003), disfungsi mitokondria (DeFigueora et
al, 2015) perubahan DNA mitikondria (Kim et al, 2010)). Kondrosit yang paling mengalami
deformitas adalah pada lapisan zona superfisial tangensial dan lapisan zona medial,
sedangkan di lapisan zona profundus tidak banyak ditemukan deformitas kondrosit (Kaab et
al, 2003), sehingga terjadi gangguan fungsi kondrosit terhadap matriks kartilago artikularis.
Aneka macam keadaan diatas sebagai dasar usulan penelitian ini, dengan harapan
menghasilkan metode baru dalam dunia kesehatan yang berguna untuk promotif kesehatan
sendi dan pencegahan dini penyakit OA, demi mendukung tercapainya Ketahanan Nasional
Bidang Kesehatan.

2.2 Kesesuaian RENSTRA UWKS dengan Readmap Pengabdian Masyarakat

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya (UWKS) berkomitmen melaksanakan TriDharma

Perguruan Tinggi secara konsisten, didukung dengan Lembaga Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat (LPPM UWKS). Institusi dengan berakreditasi B dengan tingkat LPPM pada
kluster madya, maka sudah menjadi harapan UWKS berjuang meningkatkan kelasnya,
ditengah persaingan institusi pendidikan dibawah Kementrian Riset, Teknologi dan
Pendidikan Tinggi (RISTEKDIKTI). Berdasarkan Surat Keputusan Rektor Nomer: 61
Tahun 2012, bahwa payung penelitian unggulan institusi (grandresearch) LPPM-UWKS
adalah “Sainteks dan Wawasan Lingkungan”. Penjabaran payung penelitian ini menjadi dua
pohon penelitian yaitu: Sainteks sebagai pohon penelitian pertama dan Wawasan lingkungan
sebagai pohon penelitian kedua. Selanjutnya pohon penelitian sainteks merupakan ruang
lingkup kompetensi penelitian bidang kedokteran dan kesehatan, dijabarkan lebih rinci
meliputi: a) Isu-isu strategis: Penyakit akibat Gaya Hidup dan Penyakit Lansia/ Degeneratif;
Konsep pemikiran: pencegahan dini sangat dibutuhkan mengimbangi peningkatan morbiditas
dan dampak kecacatan pada Masyarakat Indonesia; Pemecahan masalah: mapping
epidemiologi, modalitas terapi/ pendekatan, penerapan hasil kajian dan monitoring-evaluasi

6
Gambar 1: Roadmap penelitian PTUPT SIMLITABMAS KEMENRISTEK/ BRIN.

Gambar 2: Roadmap pengabdian kepada masyarakat dalam wadah Pondok OA

Hasil penelitian PTUPT SIMLITABMAS selama 3 tahun ini dipakai sebagai bahan
penyuluhan kesehatan masyarakat (penerapan hasil kajian penelitian) di bidang Pengabdian
pada Masyarakat Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya guna menciptakan bidang kesehatan
demi terwujudnya Ketahanan Kesehatan Nasional, menggunakan pencegahan kecacatan
sendi akibat gaya hidup yang salah dan penyakit lansia/ degeneratif.

7
 BAB III.

METODE PENGABDIAN MASYARAKAT

3. 1 Gambaran Umum

Kegiatan pengabdian masyarakat dengan tema “Pondok Asteoartritis di Wilayah Kerja

Puskesmas Dukuh Pakis” ialah kegiatan jangka panjang yang pelaksanaannya dilakukan
dalam kurun waktu terentu. Dalam jangka waktu tersebut diharapkan dapat menurunkan
kejadian osteoartritis. Kegiatan yang dilakukan adalah preventif dan promotif, selain itu akan
dilakukan upaya kuratif dan rehabilitatif. Adapun pelaksanaan kegiatan ialah sebagai berikut:

Tahun
2
Persiapan Implementasi Evaluasi tahun ke 2
Pelaksanaan Program Lanjutan Program tahun
preventif dan promotif 2
Persiapan program Pemantapan Program
kuratif rehabilitatif Keberlangsungan
Evaluasi tahun 1
Lanjutan Program tahun program
1

Tahun Pelaksanaan Program

Kuratif & rehabilitatif Tahun 3
1

A. Perencanaan Pengabdian Tahun Pertama

Jenis Deskripsi Sasaran Output yang
Kegiatan diharapkan
Persiapan Kegiatan ini meliputi Stakeholder MoU antara Dinas
Program penyusunan proposal, (Dinas Kesehatan
pengurusan perizinan kesehatan (Pukesmas Dukuh
pelaksanaan kegiatan serta dan Pakis) dengan
memetakan stakeholder yang Puskesmas) Universitas
terlibat. Wijaya Kusuma
Langkah awal kegiatan ini adalah
UWKS
sosialisasi kegiatan pada pihak
kampus (Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya), puskesmas
dan kecamatan Dukuh Pakis

8
Program Pelaksanaan program pengabdian Kelompok Data kelompok
preventif dan masyarakat yang proposalnya masyarakat beresiko OA
telah disusun oleh dosen FK Dukuh

9
 promotif UWKS Pakis Peningkatan
pengetahuan
Pengumpulan data awal (pasien
masyarakat
OA dan kelompok resiko di
wilayah kerja PKM Dukuh
Pakis)
Persiapan Kegiatan program adalah FK UWKS Terbentuk tim dan
program melakukan persiapan untuk Struktur
Klinik
kuratif& pelayanan kesehatan pada pasien organisasi Pondok
UWKS
rehabilitatif OA yang dilakukan oleh FK OA
UWKS, pelaksanaanya PKM
dilakukan kerjasama antara Dukuh
klinik FK UWKS dengan Pakis
Puskesmas Dukuh Pakis

B. Perencanaan Pengabdian Tahun Kedua

Jenis Deskripsi Sasaran Output yang
Kegiatan dihasilkan
Evaluasi dan - Evaluasi pelaksanaan Pondok Internal Laporan hasil
Tindak OA pada tahun pertama, UWKS pelaksanaan
Lanjut penyusunan program untuk (Tim Tahun 1
tahun ke 1 Pondok
- Rencana tindak lanjut hasil Publikasi ilmiah
OA)
evaluasi kegiatan yang telah
dilakukan pada tahun
pertama
- Perbaikan kegiatan yang
telah dilakukan dan
penyusunan kegiatan
Implementasi Kegiatan meliputi upaya Masyarakat Penurunan
(melanjutkan preventif dan promotif yang di wilayah kejadian OA di
program dilaksanakan oleh dosen FK Dukuh wilayah setempat
tahun 1) UWKS sebagai wujud Pakis
pengabdian masyarakat
Laporan hasil
Kegiatan promotif adalah
pengabdian
melakukan KIE (komunikasi,
masyarakat dosen
Informasi dan edukasi) pada
yang terlibat
masyarakat di wilayah
kecamatan dukuh pakis
Kegiatan preventif adalah
melakukan indentifikasi pada
kelompok beresiko, dilakukan
pemantauan
Tema penyuluhan kegiatan
berdasarkan hasil evaluasi pada

10
 tahun 1
Pelaksanaan Pelayanan kesehatan yang Tim Data
Upaya dilakukan oleh klinik FK UWKS Pondok OA pasien/penderita
kuratif dan bersama tim pindok OA OA di Wilayah
Klinik FK
rehabilitatif bekerjasama dengan Puskesmas Dukuh Pakis
UWKS
Dukuh Pakis, bentuk kegiatan
Laporan hasil
adalah pengobatan pada Puskesmas
pelayanan
penderita/pasien OA dan Dukuh
kesehatan
pemantauan kesehatan pada Pakis
pasien OA agar kembali pulih Ide penelitian
Civitas
lanjutan
Upaya pendampingan pada akademika
pasien OA pada tahap
rehabilitatif dilakukan dengan
melibatkan pihak keluarga

C. Perencanaan Pengabdian Tahun Ketiga

Jenis Kegiatan Deskripsi Sasaran Output yang
dihasilkan
Evaluasi dan - Evaluasi pelaksanaan Internal Laporan hasil
Tindak Lanjut Pondok OA pada tahun UWKS pelaksanaan
pertama, penyusunan (Tim Tahun 2
program untuk tahun ke 2 Pondok OA)
- Rencana tindak lanjut hasil Publikasi ilmiah
evaluasi kegiatan yang telah
dilakukan pada tahun
pertama
- Perbaikan kegiatan yang
telah dilakukan dan
penyusunan kegiatan
Implementasi - Pelaksanaan kegiatan Seluruh Terbentuk unit
kegiatan Pondok OA secara stakeholder pelayanan
(Pelaksanaan menyeluruh dalam kegiatan kesehatan Pondok
preventif, promotif, kuratif Tim Pondok
program tahun OA yang
dan rehabilitatif. Program OA
2) bergerak mulai
preventif dan promotif dari pencegahan
Civitas
dilakukan berdasarkan hasil
Akademika hingga
evaluasi pelaksanaan tahun
FK UWKS pengobatan
ke 2, tema atau materi
penyuluhan akan Publikasi ilmiah
disesuaikam dengan
kebutuhan
- Kegiatan kuratif dan
rehabilitatif dilaksanakan di
Klinik FK UWKD
Perencanaan - Kegiatan yang dilakukan Stakeholder Rencana tindak
keberlangsung secara berkesinambungan. lanjut
Program diharapkan terus UWKS
an kegiatan

11
 (Pemantapan berjalan dengan Tim Pondok Laporan tahunan
Program) memperbarui landasan OA
hukum pelaksanaan Publikasi Ilmiah
kegiatan.
- Kemandirian pendanaan
dalam pelaksanaan Pondok
OA

3.2 Lokasi Pengabdian Masyarakat

Pelaksanaan kegian pengabdian masyarakat untuk Pondok OA ini dilakukan di
wilayah kerja Puskesmas Dukuh Pakis khususnya, masyarakat di wilayah Surabaya
pada umumnya

3.3 Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Pengabdian masyarakat ialah kegiatan berkesinambungan yang dilaksanakan bertahap
selama 3 tahun dan akan dilanjutkan menggunakan perencanaan selanjutnya setelah 3
tahun pertama. Adapun kegiatan dilaksanakan mulai di tahun 2021 akhir atau awal
2022 hingga 3 tahun ke depan.

3.4 Institusi yang terlibat

Institusi yang terlibat pada pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat ini antara
lain:

1. Dinas Kesehatan Kota Surabaya menjadi institusi pemerintah pelaksana di

bidang terkait dengan kegiatan pengabdian masyarakat yang akan dilaksanakan
2. Puskesmas Dukuh Pakis Surabaya sebagai pelayanan kesehatan primer yang
berlokasi pada area Kampus Universitas Wiyaja Kusuma Surabaya
3. Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya yang bertanggung jawab terhadap kegiata yang
berada pada lokasi wilayahnya
4. Tokoh Masyarakat Wilayah Kecamatan Dukuh Pakis Surabaya
5. Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya menjadi

6. pelaksana kegiatan

12
 BAB IV. BIAYA DAN JADWAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
4.1 Anggaran Biaya
4.1.A Rancangan Anggaran Biaya Pengabdian Masyarakat Selama 3 Tahun

No Jenis Pengeluaran Biaya yang Diusulkan (Rp) untuk 7 buah proposal

1 Honorarium untuk pelaksana, Tahun ke-1 Tahun ke-2 Tahun ke-3
petugas penyuluh, pengumpul
masyarakat, dan honor
pemuka masyarakat(15%) 9.000.000,00 9.000.000,00 9.000.000,00

2 Pembelian bahan habis pakai

untuk ATK, fotocopy, surat
menyurat, pemberian
kompensasi, pemberian
24.000.000,00 24.000.000,00 24.000.000,00
cindera mata penyusunan
laporan, cetak, penjilidan
laporan, publikasi, pulsa,
internet (maksimum 40%)
3 Perjalanan untuk biaya survei/
pendistribusian materi,
konsumsi, perdiem/lumpsum,
transport (maksimum 30%) 18.000.000,00 18.000.000,00 18.000.000,00
4 Sewa untuk ruang
penyuluhan, peralatan
penunjang
pengmas lainnya (maksimum
15%) 9.000.000,00 9.000.000,00 9.000.000,00
Jumlah 60.000.000,00 60.000.000,00 60.000.000,00

4.1.B Rancangan Anggaran Biaya Pengabdian Masyarakat Tahun 1

Komponen Satuan Volume Jumlah

1. Honorarium
Admin 1 300000 300000

2. Bahan
Alat dan Peralatan Tulis 5 200000 1000000
Biaya tidak terduga 1 500000 500000

13
3. Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat
3.1 Persiapan
FGD Rapat Persiapan 2 500000 1000000
BBM Transportasi 7 150000 1050000
Konsumsi 50 10000 500000
Pendataan pasien OA 100 10000 1000000
Kunjungan ke rumah pasien 10 150000 1500000
3.2 Pelaksanaan Kegiatan
Sewa Tempat 1 500000 500000
Langganan zoom 2 250000 500000
Konsumsi petugas 50 10000 500000
Cindera mata puskesmas dan kecamatan 2 250000 500000
Cindera mata peserta aktif 10 25000 250000
Biaya Profesional dokter 2 500000 1000000
Biaya Profesional dokter spesialis 3 600000 1800000
Transpor kerja Ketua Abdimas 1 500000 500000
Transpor kerja Anggota 2 400000 800000
3.3 Monitoring dan Evaluasi
FGD Rapat Monev Hasil Pengmasy oleh Petugas
Puskesmas 10 150000 1500000
Biaya narasumber 2 500000 1000000
Biaya analisis 1 250000 250000

4. Laporan Kegiatan
Penyusunan Laporan Kegiatan 1 250000 250000
Biaya Publikasi 1 3500000 3500000
Biaya Seminar Hasil 1 1500000 1500000
Jumlah 21200000

14
4.2. Jadwal Pengabdian Masyarakat

Tahun pertama (2022)

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Persiapan Pengmas √ √
2 Pelaksanaan Pengmas √ √ √ √ √ √ √
3 Analisis monev preventif √ √ √ √ √
4 Analisis monev promotive √ √ √ √ √
5 Laporan Akhir dan Seminar √ √ √
6 Penulisan dan submit jurnal √ √

Tahun kedua (2023)

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Persiapan Pengmas √ √
2 Pelaksanaan Pengmas √ √ √ √ √ √ √
3 Analisis monev preventif √ √ √ √ √
4 Analisis monev promotive √ √ √ √ √
5 Analisis monev kuratif √ √ √ √ √
6 Analisis monev rehabilitative √ √ √ √ √
7 Laporan Akhir dan Seminar √ √ √
8 Penulisan dan submit jurnal √ √

Tahun ketiga (2024)

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Persiapan Pengmas √ √
2 Pelaksanaan Pengmas √ √ √ √ √ √ √
3 Analisis monev preventif √ √ √ √ √
4 Analisis monev promotive √ √ √ √ √

15
5 Analisis monev kuratif √ √ √ √ √
6 Analisis monev rehabilitative √ √ √ √ √
7 Laporan Akhir dan Seminar √ √ √
8 Penulisan dan submit jurnal √ √

16
 DAFTAR PUSTAKA

Baugé C., Girard N., Leclercq S., Galéra P., Boumédiene K. 2012. Regulatory
mechanismof transforming growth factor beta receptor type II degradation by
interleukin-1 in primary chondrocytes. Biochim Biophys Acta 1823: 983–986.
Baugé C., Duval E., Ollitrault D., Girard N., Leclercq S., Galéra P., et al. 2013. Type II
TGFβ receptor modulates chondrocyte phenotype. Age Dordr Neth 35: 1105–1116.
Clouet J., Vinatier C., Merceron C., Pot-vaucel M., Maugars Y., Weiss P., Grimandi G.,
Guicheux J. 2009. From osteoarthritis treatments to future regenerative therapies for
cartilage. Drug Discov Today14: 913-925.

De Figueroa P.L., Lotz M.K., Blanco F.J., Carames B. 2015. Autuphagy Activation and
Protection From Mitochondrial Dysfunction in Human Chondrocytes. Arthritis &
Rheumatology vol.67 (4): 966-976.
Gelse K., Ekici A.B., Cipa F., Swoboda B., Carl H.D., Olk A., et al. 2012. Molecular
differentiation between osteophytic and articular cartilage – clues for a transient and
permanent chondrocyte phenotype. Osteoarthritis Cartilage 20:162–171.
IDF-WR, 2014
Kaab M.J., Richard R.G., Ito K., Gwynn I.ap., Notzli H.P. 2003. Deformation of
Chondrocytes in Articular Cartilage under Compressive Load: A Morphological Study.
Cells Tissues Organs 175: 133-139.

Kim J., Xu M., Xo R., Mates A., Wilson G.L., Pearsal A.W., Grishko V. 2010. Mitochondrial
DNA damage is involved in apoptosis caused by pro-inflamantory cytokines in human
OA chondrocytes. Osteoarthritis and Cartilage 18: 424-432.
LIPI, 2016
Mobasheri A., Richardson S., Mobasheri R., Shakibaei M., Hoyland J. A. 2005. Hypoxia
inducible factor-1 and facilitative glucose transporters GLUT1 and GLUT3: putative
molecular components of the oxygen and glucose sensing apparatus in articular
chondrocytes. Histol Histopathol 20: 1327-1338.
Pusdatin DepKes RI, 2014
Rahman M.M., Cibere J., Anis A.H., Goldsmith C.H., Kopec J.A. 2014. Risk of type 2
Diabetes among osteoarthritis patients iin a prospective longitudinal study. Hindawi
Publishing Corporation Internasional Journal of Rheumatology: 1-8. (ID 620920).

RIP LPPM UWKS, 2016-2020

RISKEDAS, 2013
Pearle A.D., Warren R.F., Rodeo S.A. 2005. Basic Science of Articular Cartilage and
Osteoarthritis. Clin Sports Med 24:1–12.

Schett G., Kleyer A., Perricone C., Sahinbegovic E., Iagnocco A., Zwerina J., Lorenzini R.,
Aschenbrenner F., Berenbaum F., D'Agustino M-A., Willet J., Kiechl S. 2013.
Diabetes is an independent predictor for severe ostheoarthritis. Diabetes Care 36: 403-
409.

17
Wang J., Kramer W.C., Schroeppel J.P. 2012. Transcriptional regulation of articular
chondrocyte function and its implication in osteoarthritis.Principles of Osteoarthritis –
Its Definition, Character, Derivation and Modality-Related Recognition: 474-488.

Wilkins R. J., Browning J. A., Ellory J. C. 2000. Surviving in a matrix: membrane transport
in articular chondrocytes. J Membr Biol 177: 95-108.

18
 LAMPIRAN

I. Lampiran Surat Pernyatan Ketua PENGMAS

19
II. Biodata Pengusul
A. IDENTITAS DIRI

Nama dr. Anna Lewi Santoso. M.Si

1
Lengkap
Jenis Perempuan
2
kelamin
Jabatan Asisten Ahli (III/b)
3
Fungsional
4 NIK 02362-ET
5 NIDN 0706117301
Tempat dan Surabaya, 06 Nopember 1973
6 Tanggal
Lahir
Alamat Jl. Darmo Permai Utara XI No. 59, Surabaya
7
Rumah
Nomor 08123546809
8
Telepon/HP
9 Email anna.lewisantoso@uwks.ac.id
Alamat Fakultas Kedokteran, Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Jl.Dukuh
10 Kantor Kupang Timur XXV/45 Surabaya ( 60225)
Nomor (031) 5686531
11 Telepon/Faks
kantor
Mata kuliah Histologi
12
yang diampu

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun Program Institusi Field Study
Kelulusan
1997 Pendidikan Sarjana Kedokteran Universitas S1
Wijaya Kusuma
Surabaya
2002 Pendidikan Profesi Dokter Universitas Profesi
Wijaya Kusuma
Surabaya
2015 Magister Ilmu Kedokteran Universitas Iimu Anatomi dan
Dasar Airlangga Histologi

20
 C. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 10 TAHUN TERAKHIR
Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian Posisi
Sumber* Jml (Juta Rp)
Mangosten Skin
Extracts Decrease The
Activity of The
Gamma-
1 2014 Glutamyltransferase Ketua LPPM
(alfa-GT) Serum On
The Cigarette Exposure

Diagnosa Dini Pada

2 2014 Penyakit Alzheimer Ketua Mandiri

Ethanol Extract Of
Mangosteen Peel
Reduces Histological
Count Of Alveolar
Macrophage And
Pulmonary Alveolar
3 2015 Space Size In Male Ketua Mandiri
White Rats (Rattus
Norvegicus) Exposed
To Cigarette Smoke
http://dx.doi.org/10.204
73/fmi.v51i4.2853

Pengaruh Ekstrak
Etanol Buah Mengkudu
(Morinda Citrifolia)
Terhadap Jumlah Sel
Mandiri -
4 2020 Hepatosit Nekrosis Anggota
Kolaborasi
Pada Tikus Putih
Jantan (Rattus
Norvegicus)
Hiperglikemik

D. PENGALAMAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul Pengabdian Kepada Pendanaan
No. Tahun Masyarakat
Sumber* Jml (Juta Rp)

21
E. PENGALAMAN PENULISAN ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL
No Tahun Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal dan Volume/ Nomor
1 2014 Mangosten Skin Extracts Jurnal Ilmiah Kedokteran
Decrease The Activity of
The Gamma-
Glutamyltransferase (alfa-
GT) Serum On The Cigarette
Exposure
2 2014 Diagnosa Dini Pada Penyakit Majalah Biomorfologi
Alzheimer
3 2015 Ethanol Extract Of Folia Medica Indonesiana
Mangosteen Peel Reduces
Histological Count Of
Alveolar Macrophage And
Pulmonary Alveolar Space
Size In Male White Rats
(Rattus Norvegicus) Exposed
To Cigarette Smoke
http://dx.doi.org/10.20473/fmi.
v51i4.2853
4 2020 Pengaruh Ekstrak Etanol Buah Prominentia Medical Journal
Mengkudu (Morinda Citrifolia)
Terhadap Jumlah Sel Hepatosit
Nekrosis Pada Tikus Putih
Jantan (Rattus Norvegicus)
Hiperglikemik

F. PEMAKALAH SEMINAR ILMIAH ( ORAL PRESENTATION) DALAM 5

TAHUN TERAKHIR
No Nama Temu Ilmiah / Judul artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Usulan Pengabdian .
Surabaya, 14 Desember 2021.
Pengusul,

dr. Anna Lewi Santoso. M.Si

22
 G. IDENTITAS DIRI

Nama Andra Agnez Al Aska, dr., M.Biomed.

1
Lengkap
Jenis Perempuan
2
kelamin
Jabatan -
3
Fungsional
4 NIK 17793 - ET
5 NIDN 0717088002
Tempat dan Surabaya, 17 Agustus 1980
6 Tanggal
Lahir
Alamat Pakuwon City San Diego M7/7 Surabaya
7
Rumah
Nomor 0811374787
8
Telepon/HP
9 Email andra.agnes@uwks.ac.id
Alamat Fakultas Kedokteran, Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Jl.Dukuh
10 Kantor Kupang Timur XXV/45 Surabaya ( 60225)
Nomor (031) 5686531
11 Telepon/Faks
kantor
Mata kuliah Ilmu Biomedik dan Parasitologi
12
yang diampu

H. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun Program Institusi Field Study
Kelulusan
2006 Profesi Dokter Universitas S1
Hang Tuah
2015 Magister Biomedik Universitas S2
Udayana

I. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 10 TAHUN TERAKHIR

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian Posisi
Sumber* Jml (Juta Rp)
PEMBERIAN
1 2015 EKSTRAK ETHANOL
BIJI GOREK

23
 (Caesalpinia
bonducella)
MENURUNKAN
KADAR F2
ISOPROSTAN PADA
TIKUS PUTIH (Rattus
norvegicus) GALUR
WISTAR JANTAN
YANG DIPAPAR
ASAP ROKOK

J. PENGALAMAN PENULISAN ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL

No Tahun Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal dan Volume/ Nomor
1 2021 The Use of Ethanol International Journal of Multidisciplinary
Extract of Gorek Seeds to Research and Publications
Lower the Level of Lipid ISSN (Online): 2581-6187
Peroxidation in Male
White Mice of Wistar
Strain Exposed to
Cigarette Smoke

K. PEMAKALAH SEMINAR ILMIAH ( ORAL PRESENTATION) DALAM 5

TAHUN TERAKHIR
No Nama Temu Ilmiah / Judul artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Usulan Pengabdian .

Surabaya, 14 Desember 2021.

Pengusul,

dr.Andra Agnez Al Aska, M.Biomed

24
 L. IDENTITAS DIRI

Nama dr. Roethmia Yaniari, SpPD

1
Lengkap
Jenis Perempuan
2
kelamin
Jabatan - (Dosen Tetap FK UWKS)
3
Fungsional
4 NIK 17784 - ET
5 NIDN 0704017907
Tempat dan Surabaya, 4 Januari 1979
6 Tanggal
Lahir
Alamat Bronggalan Sawahan 5-A/31-A
7
Rumah
Nomor 08121730930
8
Telepon/HP
9 Email roethmia.a@gmail.com / roethmia.yaniari@uwks.ac.id
Alamat Fakultas Kedokteran, Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Jl.Dukuh
10 Kantor Kupang Timur XXV/45 Surabaya ( 60225)
Nomor (031) 5686531
11 Telepon/Faks
kantor
Mata kuliah Ilmu Penyakit Dalam
12
yang diampu

M. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun Program Institusi Field Study
Kelulusan
2004 Pendidikan Sarjana Kedokteran Universitas S1
Airlangga
Surabaya
2006 Pendidikan Profesi Dokter Universitas Profesi
Airlangga
Surabaya
2016 Spesialis Penyakit Dalam Universitas Sp.PD
Airlangga
Surabaya

N. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 5 TAHUN TERAKHIR

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian Posisi
Sumber* Jml (Juta Rp)

25
 Hubungan antara titer
antibody anti rituximab
(R) dengan respon
2016 terapipada pasien Ketua Mandiri 30 juta
1
limfoma non hodgkin
yang mendapatkan R-
CHOP

O. PENGALAMAN PENULISAN ARTIKEL ILMIAH DALAM JURNAL

No Tahun Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal dan Volume/ Nomor
1 Anti Rituximab Antibody The New Armenian Medical Journal Vo.. 13
Titer and Theurapeutic (2019), No 1, p. 91-96. Link jurnal:
Response in Non- https://repository.unair.ac.id/96196/3/Anti%20
Hodgkin Lymphoma Rituximab%20antibody%20titer%20and%20t
2019
Patient Receiving R- herapeutic%20response%20in%20Non-
CHOP Treatment Hodgkin%20Lymphoma%20Patient%20Recei
ving%20R-Chop%20Treatment.pdf

P. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir

No. Tahun Tema Lokasi

1 2019 Penanganan Diabetes Mellitus Ruang Pertemuan Puskesmas

pada Faskes Tingkat Pertama Simomulyo Surabaya

2 2020 Sosialisasi Kewaspadaan Corona SMPN 12 Surabaya

Virus

Q. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

Nama Pertemuan
No. Tahun Tempat
Ilmiah/Seminar

26
 1 Heavy Breathing and Pain
in The Chest “Tips and Webinar
Trick For Beginner 2020
Practice”

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Usulan Pengabdian .

Surabaya, 14 Desember 2021.

Pengusul,

dr.Roethmia Yaniari, Sp.PD

27
IV. Formulir Persetujuan Usulan Penelitian
PENGAMBIL KEPUTUSAN ALASAN TANDA TANGAN PIMPINAN
KEPUTUSAN
a. disetujui Ketua Unit Penelitian, Pengabdian Masyarakat dan
b. disetujui dengan Publikasi (UP3)
syarat
perubahan
tertentu
c. ditolak Dr. dr. Budhi Setiawan, M.Kes,

a. disetujui Ketua Program Studi,

Pimpinan b. disetujui dengan
Fakultas syarat perubahan
tertentu
c. ditolak
dr. Anna Lewi Santoso, M.Si
a. disetujui Dekan,
b. disetujui dengan
syarat perubahan
tertentu
c. ditolak
Prof. Dr. Suhartati, dr., MS
a. disetujui Ketua LPPM-UWKS,
b. disetujui dengan
Pimpinan syarat
LPPM-UWKS perubahan
tertentu Dr. Santirianingrum Soebandhi, SE., M.Com
c. ditolak

a. disetujui Wakil Rektor Bid. Akademik,

b. disetujui dengan
Pimpinan syarat perubahan
UWKS tertentu
c. ditolak Dr. Ir. Hary Sastrya Wanto, M.S.
Persetujuan Anggaran Penelitian Wakil Rektor Bid. Admin. Umum,
a. disetujui
b. disetujui dengan
syarat perubahan
tertentu Dra. Ec. Pratiwi Dwi Karjati,M.M.CRA
c. ditolak
Rektor UWKS,
Pimpinan
UWKS
Disetujui

Prof. Dr. H. Widodo Ario Kentjono, dr. Sp.THT-

KL (K), FICS

28