Oleh:
RITA PRATIWI
R011211146
Puji dan rasa syukur yang berlimpah penulis ucapkan atas kehadirat Allah
SWT atas segala rahmat dan hidayahnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Makassar”.
bantuan, bimbingan, dan doa dari bebagai pihak kepada penulis. Untuk itu pada
kesempatan ini penulis ingin menyampaikan banyak terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu dalam proses penyusunan proposal penelitian ini
kepada:
1. Ibu Dr. Ariyanti Saleh, S.Kep., M.Si, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
2. Ibu Dr. Yuliana Syam. S.Kep., Ns., M.Si, selaku Ketua Program Studi
3. Prof. Dr. Elly L. Syattar, S.Kp., M. Kes, selaku dosen pembimbing satu yang
4. Dr. Takdir Tahir, S.Kep., M.Kes, selaku pembimbing dua yang telah
iii
5. Saldy Yusuf, S.Kep., Ns., MHS., Ph.D, selaku dosen penguji satu dalam
6. Andy Fajrin Permana, S.Kep., Ns., M.SC, selaku dosen penguji dua dalam
7. Ucapan terima kasih yang kepada kedua orang tua, bapak dan ibu telah
penelitian ini.
9. Ucapan terima kasih kepada seluruh keluarga dan teman-teman yang telah
Terima kasih penulis haturkan kepada semua pihak yang telah membantu
dan berperan serta dalam penulisan proposal penelitian ini dari awal sampai akhir
dan tidak bisa disebutkan satu persatu. Semoga Allah SWT senantiasa
Rita Pratiwi
iv
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL................................................................................. i
HALAMAN PERSETUJUAN.................................................................. ii
KATA PENGANTAR............................................................................... iii
DAFTAR ISI............................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN......................................................................... 1
A. Latar Belakang............................................................................... 1
B. Rumusan masalah.......................................................................... 3
C. Tujuan Penelitian........................................................................... 4
D. Manfaat Penelitian......................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 7
A. Tinjauan tentang Kanker Kolorektal............................................. 7
B. Tinjauan tentang Kolostomi.......................................................... 22
C. Kerangka Teori.............................................................................. 34
BAB III KERANGKA KONSEP.............................................................. 35
BAB IV METODE PENELITIAN............................................................ 36
A. Desain Penelitian........................................................................... 36
B. Lokasi dan Waktu Penelitian......................................................... 36
C. Populasi dan Sampel...................................................................... 36
D. Identifikasi dan Definisi Operasional............................................ 37
E. Instrumen Penelitian...................................................................... 39
F. Proses Pengumpulan Data............................................................. 39
G. Pengolahan dan Analisa Data........................................................ 40
H. Etika Penelitian.............................................................................. 41
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
pertumbuhan sel abnormal pada bagian kolon dan rektum (Majid & Ariyanti,
menjadikannya sebagai salah satu masalah kesehatan global yang serius dan
usia (kebanyakan terjadi pada pasien usia 55 tahun keatas) dan pada pasien
pada tahun 2020. Yang paling umum pada tahun 2020 (dalam hal kasus baru
kanker) salah satunya kanker kolon dan rektum sebanyak 1,93 juta kasus,
rate 17,2 per 100.000 penduduk dan angka ini diprediksikan akan terus
pertumbuhan sel dalam tubuh secara tidak normal, dapat bersifat destruktif
atau merusak sel-sel sehat dengan cara menginfiltrasi ke jaringan lain melalui
1
2
oleh interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan (Sari et al., 2019).
Pada kasus kanker kolorektal keluhan utama pasien yang sering muncul
adalah sakit perut, perubahan kebiasaan buang air besar, perdarahan rektum,
dan anemia defisiensi besi. Selain keluhan utama ada beberapa gejala lain
seperti nyeri saat buang air besar, diameter tinja lebih tipis, penurunan berat
tersebut dapat digunakan baik keadaan gawat darurat maupun elektif (Hendy
& Putranto, 2020). Kolostomi adalah pembukaan atau mulut yang dibuat
juga sigmoid yang bersifat sementara atau permanen (Black & Hawks, 2014).
Sudirohusodo Makassar.
B. Rumusan Masalah
rate 17,2 per 100.000 penduduk. Kanker kolon merupakan suatu penyakit
faktor genetik dan faktor lingkungan. Salah satu terapi untuk kasus kanker
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Makassar.
2. Tujuan Khusus
Sudirohusodo Makassar.
Sudirohusodo Makassar.
5
Sudirohusodo Makassar.
Sudirohusodo Makassar.
Sudirohusodo Makassar.
Sudirohusodo Makassar.
Sudirohusodo Makassar.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
2. Manfaat praktis
a. Bagi masyarakat
(kolostomi).
kanker kolorektal.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
jaringan epitel dari kolon atau rektum. Kanker kolorektal ditujukan pada
tumor ganas yang ditemukan di kolon dan rektum. Kolon dan rektum
adalah bagian dari usus besar pada sistem pencernaan yang disebut juga
usus besar dan rektum di bagian distal sekitar 5-7 cm di atas anus. Kolon
membuang zat-zat yang tidak berguna (Sayuti & Nouva, 2019). Kanker
kolorektal adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus besar, terdiri
dari kolon (bagian terpanjang dari usus besar) dan/atau rektum (bagian
kecil terakhir dari usus besar sebelum anus) (Kementrian Kesehatan RI,
2018).
2. Lokasi Kanker
kanker kolon kanan, kanker kolon kiri dan kanker rektum. Lokasi tumor
Tumor yang berada di kolon kiri memiliki 5-year survival rate lebih
buruh dari pada yang berada di sebelah kolon kanan karena pada kolon
7
8
kiri dan rektum lebih sering terjadi obstruksi daripada kolon kanan
3. Etiologi
halnya dengan kanker yang lainnya. Tapi diyakini ada beberapa faktor
a. Hereditas
b. Faktor lingkungan
asam empedu juga banyak dan aktivitas enzim bakteri anaerob usus
ascenden.
d. Riwayat keluarga, yaitu jika salah satu dari anggota keluarga pernah
kolorektal.
10
50% lebih tinggi dibandingkan dengan etnis kulit putih dan Asia.
g. Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit crohn yang
gram tembakau per hari atau lebih akan berisiko 30% terkena kanker
kolorektal. Merokok lebih dari 30 tahun atau lebih dari 20 gram per
sebesar 48%.
kalsium, folat dan rendah serat, jarang memakan sayuran dan buah-
kanker kolorektal.
kelebihan berat badan yang merupakan salah satu risiko penting bagi
4. Patofisiologi
waktu 5-10 tahun atau lebih untuk menjadi ganas. Ketika polip
dinding usus. Tumor di usus kanan cenderung menjadi tebal dan besar,
serta menyebabkan nekrosis dan ulkus. Sedangkat tumor pada usus kiri
bermula sebagai massa kecil yang menyebabkan ulkus pada suplai darah.
dalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan organ-organ yang
getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini
tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun
kelenjar regional masih normal. Sel-sel kanker dari tumor primer dapat
dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor
sebanyak 95%. Tumor pada kolon asenden lebih banyak ditemukan dari
reproduksi.
5. Manifestasi Klinis
tidak spesifik. Itu tergantung dari lokasi tumor di usus dan apakah sudah
lain konstipasi, darah dalam feses, berat badan menurun, mual dan
klinis yang dapat timbul antara lain penderita seringkali merasa lemah
13
tidak nyaman pada abdomen kanan yang persisten dan teraba massa
abdominal.
pola buang air besar, darah tercampur dengan feses atau mukus, dan
sering ada pendarahan dari anus namun jarang yang masif. Sedangkan
manifestasi klinis untuk kanker pada rektum yaitu perdarahan per rektal,
terdapat gangguan pola buang air, dan darah juga bisa tercampur dengan
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan fisik
50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga colok
b. Pemeriksaan penunjang
kolorektal ini.
3) Radiologi
4) Kolonoskopi
7. Pengobatan
a. Bedah
paliatif.
lokalisasi tumor, karena itu untuk tujuan terapi rektum dibagi dalam
3 bagian, yaitu 1/3 atas, 1/3 tengah, dan 1/3 bawah. Bagian 1/3 atas
dibungkus oleh lapisan tipis fasia pelvis yang disebut fasia propria.
rektum dengan fasia pelvis parietal. Letak ujung bawah tumor pada
yang kaku atau fleksibel dan apakah patokannya dari garis anokutan,
a.iliaka komunis.
b. Radioterapi
tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi
didalam tubuh.
c. Kemoterapi adjuvant
digunakan bila tumor sangat sedikit dan berada pada fase proliferasi.
8. Komplikasi
b. Pembentukan abses.
berangsur-angsur membantu usus besar dan pada akirnya tidak bisa sama
sekali. Perluasan tumor melebihi perut dan mungkin menekan pada organ
22
1. Definisi
dekompresi dan reseksi satu tahap atau dua tahap prosedur pembentukan
2. Tipe kolostomi
a. Loop colostomy
dikeluarkan ke perut dan dua bukaan dibuat dalam satu stoma, satu
untuk tinja dan satu lagi untuk lendir. Loop stoma dibuat jika seluruh
anastomosis.
b. End colostomy
usus juga dihapus atau dijahit tertutup. End stoma dibuat dengan
end (akhir) sebagai stoma tunggal (single stoma). End stoma dapat
c. Doubel-barrel stoma
mendiversi usus secara total. Stoma ini membagi usus dan membawa
letaknya berdampingan/bersebelahan.
3. Indikasi Kolostomi
Indikasi utama yang paling sering terjadi pada pasien yang akan
dari usus besar pada sistem pencernaan yang disebut juga traktus
2018).
pasien. Tumor yang berada di kolon kanan lebih agak samar untuk
tersebut jarang terjadi obstruksi karena lumen usus lebih besar dan
feses masih encer. Gejala klinis yang muncul berupa rasa penuh,
itu terjadi perdarahan yang segar dan bercampur dengan lendir. Rasa
b. Divertikulitis
muntah, peningkatan buang air kecil dan sensasi terbakar saat buang
air kecil, sembelit, diare, darah dalam feses atau darah dalam urine,
kembung, dan penurunan nafsu makan. Tujuan dan syarat diet yang
disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus
26
bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai gejala akibat nekrosis usus
obstruksi usus pada bayi dan anak. Apabila gejala ini terdapat pada
muntah
3) Diare kronik
4) Konstipasi
5) Mual
7) BAB darah
8) Gagal Tumbuh
dan mukosa bibir kering. Apabila terjadi volvulus, aliran darah usus
intermitten tetapi biasanya terjadi pada anak yang lebih besar dan
memiliki gejala dan tanda nyeri perut non spesifik kronik, muntah
e. Gangguan defekasi
Seperti halnya usus halus, pergerakan usus besar juga terdiri dari
segmentasi pada usus besar sama dengan yang terjadi pada usus
sudah ada sejak lahir yang dapat disebabkan oleh faktor genetik
1) Malformasi
2) Deformasi
3) Disrupsi
4. Komplikasi
a. Hernia peristomal
menunjukkan bahwa satu atau lebih loop dari usus telah melewati
otot abdomen.
b. Laserasi
c. Mucocutaneous separation
2) Status nutrisi
d. Nekrosis
tambahan.
2) Teknik pembedahan.
e. Prolap
terlalu besar.
5) Latihan fisik
f. Retraksi
g. Stenosis
yang membuka yang mungkin terjadi pada kulit atau lapisan fasial.
skar/jaringan parut.
34
C. Kerangka Teori
Usia Gejala
Adanya polip pada kolon Pemeriksaan fisik
Jenis kelamin Pemeriksaan penunjang
Riwayat keluarga Pemeriksaan laboratorium
Riwayat mengidap kanker klinis
Diagnosis
sebelumnya Pemeriksaan laboratorium
Etnis patologi anatomi
Radang usus besar Radiologi
Merokok Kolonoskopi
Makanan tinggi lemak
Obesitas Penatalaksanaan
Kemoterapi
Bedah Radioterapi
adjuvant
Kolostomi
Doubel-barrel
Loop colostomy End colostomy
stoma
KERANGKA KONSEP
maka peneliti membuat kerangka konsep seperti yang tampak pada bagan
Prevalensi
di bawahkolostomi
ini:
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa Medis
Riwayat keluarga
Riwayat penyakit
sebelum
Riwayat merokok
Kolostomi
Jenis Kolostomi
35
BAB IV
METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Sudirohusodo Makassar.
1. Populasi
(https://dashboard.rsupwahidin.com)
36
37
kolostomi.
2. Sampel
2015).
1. Identifikasi Variabel
2. Definisi Operasional
Tabel 4.1
Definisi Operasional
38
Definisi Skala
No Variabel Cara Ukur Hasil ukur
Oprasional Ukur
1. Prevalensi Proporsi pasien Diperoleh - -
kolostomi yang telah dari rekam
menjalani medik.
kolostomi di RSUP
Dr. Wahidin
Sudirohusodo
Makassar pada
tahun 2021.
a. Umur Umur pasien yang Diperoleh 1. Balita Ordinal
dihitung sejak
dari rekam 2. Anak
tanggal lahir
medik. 3. Remaja
sampai dengan 4. Dewasa
waktu kolostomi. 5. Lansia
6. Manula
b. Jenis Ciri biologis yang Diperoleh 1. Laki-laki Nominal
kelamin dimiliki oleh dari rekam 2. Perempuan
pasien berdasarkan medik.
gender dan
dibedakan menjadi
laki-laki dan
perempuan.
c. Pendidikan Riwayat akademik Diperoleh 1. Dasar Ordinal
formal yang pernah dari rekam 2. Menengah
dilalui oleh pasien medik. 3. Tinggi
ditandai dengan
ijazah terakhir
yang dimiliki.
d. Pekerjaan Aktivitas pokok Diperoleh 1. Bekerja Nominal
keseharian pasien dari rekam 2. Tidak
yang bernilai medik. bekerja
ekonomi.
e. Diagnosa Penentuan kondisi Diperoleh 1. Kanker Nominal
medis kesehatan yang dari rekam kolorektal
sedang dialami medik. 2. Divertikuli
oleh seseorang tis
sebagai dasar 3. Ileus
pengambilan 4. Malrotasi
keputusan medis. 5. Volvulus
6. Ganggua
defekasi
7. Kelainan
kongenital
f. Riwayat Penyakit yang Diperoleh 1. Ada Nominal
keluarga disebabkan oleh dari rekam 2. Tidak ada
39
Definisi Skala
No Variabel Cara Ukur Hasil ukur
Oprasional Ukur
mutasi genetik medik.
yang bersifat
turun-temurun
dalam suatu
keluarga.
g. Riwayat Penyakit lain yang Diperoleh 1. Ada Nominal
penyakit dimiliki oleh dari rekam 2. Tidak ada
sebelum pasien yang tidak medik.
berhubungan
dengan tindakan
kolostomi.
h. Riwayat Kondisi pasien Diperoleh 1. Perokok Nominal
merokok terkait perilaku dari rekam 2. Bukan
merokok sebelum medik. perokok
adanya tindakan
kolostomi.
2. Jenis Jenis tindakan Diperoleh 1. Loop Nominal
kolostomi pembedahan yang dari rekam colostom
dilakukan pada medik. 2. End
pasien kolostomi. colostom
3. Doubel-
barrel
stoma
E. Instrumen Penelitian
Sudirohusodo Makassar.
1. Pengolahan data
masih ada data atau informasi yang tidak lengkap dan tidak mungkin
c. Data entry yakni mengisi kolom atau kotak lembar atau kartu kode
2. Analisa data
41
H. Etika Penelitian
dari institusi dalam hal ini Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas
etika. Masalah etika yang harus diperhatikan antara lain seperti berikut:
Pada penelitian ini rekam medik diberikan keuntungan terkait data yang
terkait dengan data pasien yang ada pada RM menggunakan inisial dan
42
akademik.
American Cancer Society. (2019). Cancer facts & figures. American Cancer
Society.
Arafah, M., Saleh, A., Kaelan, C., & Yusuf, S. (2017). Pengalaman spiritual
pasien kanker kolon dengan kolostomi permanen: studi fenomenologi.
Journal of Islamic Nursing, 2(2), 60–68.
https://doi.org/10.24252/join.v2i2.3982
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan medikal bedah: Manajemen
klinis untuk hasil yang diharapkan. Salemba Medika.
Bondan. (2021). Diet pada penyakit divertikulitis. Journal of Nutrition and
Health, 9(1), 39–43. https://doi.org/10.14710/jnh.9.1.2021.39-43
Budi, S. (2019). Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya
komplikasi stoma pada pasien dengan kolostomi [Universitas Sumatera
Utara]. https://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/22359
Doherty, G. M. (2017). Current diagnosis and treatment surgery. Lange Medical
Publications.
Hendy, A., & Putranto, A. S. (2020). Evaluasi angka kejadian komplikasi pasca
kolostomi serta faktor-faktor yang berhubungan di RSUPN Cipto
Mangunkusumo tahun 2012-2014. Jurnal Llmu Bedah Indonesia, 47(1),
111–123. https://doi.org/10.46800/jibi-ikabi.v47i1.24
Indrayani, M. N. (2013). Diagnosis dan tata laksana ileus obstruktif. Jurnal
Medika Udayana, 2(4), 1–21.
https://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/view/5113
Jayanti, S. D. (2015). Model radial basis function neural netwok (RBFNN) untuk
klasifikasi stadium kanker kolorektal [Universitas Negeri Yogyakarta].
https://eprints.uny.ac.id/27534/
Jurnalis, Y. D., Sayoeti, Y., & Russelly, A. (2013). Malrotasi dan volvulus pada
anak. Jurnal Kesehatan Andalas, 2(2), 105–110.
https://doi.org/10.25077/jka.v2i2.135
Kementrian Kesehatan RI. (2018). Panduan penatalaksanaan kanker kolorektal.
Kementerian Kesehatan RI.
Majid, S. R., & Ariyanti, F. (2020). Determinan kejadian kanker kolorektal (Studi
kasus kontrol pada pasien di Rumah Sakit Kanker Dharmais). Jurnal
Ilmu Kesehatan Masyarakat, 9(4), 208–215.
https://doi.org/10.33221/jikm.v9i04.677
Maryunani, A., & Haryanto. (2016). Perawatan stoma terkini (modern stoma
care). Salemba Medika.
Munawaroh, K. (2018). Gambaran skala nyeri pada pasien kanker kolorektal yang
menjalani kemoterapi. Gaster, 16(2), 160–167.
https://doi.org/10.30787/gaster.v16i2.291
Murtini, N. K. A. (2021). Gambaran karakteristik ibu dengan bayi yang
mengalami kelainan kongenital [Politeknik Kesehatan Kemenkes
Denpasar]. http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/7420/
Mustafa, M., & Menon, J. (2016). Colorectal cancer: Pathogenesis, management
and prevention. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, 15(5),
94–100. https://doi.org/10.9790/0853-15050494100
Notoatmodjo, S. (2018). Metodologi penelitian kesehatan. Rineka Cipta.
Nurdin, A. (2013). Fisiologi defekasi. Jurnal Kesehatan, 6(1), 76–86.
https://www.e-jurnal.com/2014/11/fisiologi-defekasi.html
Pratama, K. P. (2018). Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian rekurensi
kanker kolorektak stadium III di RSUP Dr Kariadi Semarang
[Universitas Diponegoro]. http://eprints.undip.ac.id/72086/
Rangki, L. (2018). Aspek psikososial pasien pasca kolostomi. Jurnal Kedokteran
Syiah Kuala, 18(3), 158–163. https://doi.org/10.24815/jks.v18i3.18018
Rawla, P., Sunkara, T., & Barsouk, A. (2019). Epidemiology of colorectal cancer:
Incidence, mortality, survival, and risk factors. Gastroenterology Review,
14(2), 89–103. https://doi.org/10.5114/pg.2018.81072
Salmawati, S., Yusuf, S., & Tahir, T. (2019). Studi literatur manfaat edukasi
berbasis video dalam peningkatan pengetahuan perawatan stoma. Jurnal
Keperawatan Muhammadiyah, 165–170.
https://doi.org/10.30651/jkm.v4i2.2292
Sari, M. I., Wahid, I., & Suchitra, A. (2019). Kemoterapi adjuvan pada kanker
kolorektal. Jurnal Kesehatan Andalas, 8(1), 51–57.
https://doi.org/10.25077/jka.v8i1s.925
Sayuti, M., & Nouva, N. (2019). Kanker kolorektal. Jurnal Averrous, 5(2), 76–88.
https://doi.org/10.29103/averrous.v5i2.2082
Setiawan, D., & Prasetyo, H. (2015). Metodologi penelitian kesehatan untuk
mahasiswa kesehatan. Graha Ilmu.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2013). Buku ajar keperawatan medikal bedah
volume 1 - Brunner dan Suddarth. EGC.
Sugiyono. (2016). Metode penelitian kuantitatif, kualitatif R & D. Alfabeta.
Suriani, G. (2021). Pengaruh edukasi terhadap kemampuan keluarga dalam
perawatan stoma pada pasien yang mengalami kolostomi di RSUP. H.
Adam Malik Medan tahun 2021. Jurnal Ilmiah Pannmed, 6(3), 516–524.
https://doi.org/10.36911/pannmed.v16i3.1186
WHO. (2021). Cancer. World Health Organization. https://www.who.int/news-
room/fact-sheets/detail/cancer
Wulandari, B. (2020). Studi literatur: Kualitas hidup pasien kanker kolorektal
pasca kolostomi. Prosiding Diseminasi Hasil Penelitian Dosen Program
Studi Keperawatan Dan Farmasi, 2(2), 52–59. http://eprints.stikes-
notokusumo.ac.id/64/
LEMBAR OBSERVASI
Prevalensi Kolostomi
Riwayat Jenis
No Inisial Jenis Diagnosa Riwayat Riwayat
Umur Pendidikan Pekerjaan Penyakit Kolostomi
Kelamin Medis Keluarga Merokok
Sebelum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Prevalensi Kolostomi
Riwayat Jenis
No Inisial Jenis Diagnosa Riwayat Riwayat
Umur Pendidikan Pekerjaan Penyakit Kolostomi
Kelamin Medis Keluarga Merokok
Sebelum
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Prevalensi Kolostomi
Riwayat Jenis
No Inisial Jenis Diagnosa Riwayat Riwayat
Umur Pendidikan Pekerjaan Penyakit Kolostomi
Kelamin Medis Keluarga Merokok
Sebelum
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
Prevalensi Kolostomi
Riwayat Jenis
No Inisial Jenis Diagnosa Riwayat Riwayat
Umur Pendidikan Pekerjaan Penyakit Kolostomi
Kelamin Medis Keluarga Merokok
Sebelum
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.