RUMAH SAKIT MITRA

Jl. Jend. Basuki Rahmat No. 77 RT.07 Paal V

Kota Baru – Jambi Telp. (0741) 3041355, 3041377
Email:info@rsmitrajambi.co.id

FORMULIR PEMERIKSAAN PASIEN FISIOTERAPI

RUMAH SAKIT MITRA

STATUS PASIEN :
Nama : No. RM :

Tanggal : Dokter Pengirim :

Jenis Kelamin : Dokter Penanggungjawab :

Alamat : Tanggal Kedatangan :

Diagnosa Dokter :
Pemeriksaan :

1. Subjektif (Keluhan Pasien)

2. Objektif (Pemeriksaan)
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Quick Test :
d. Tes Fungsi gerak dasar :
 Aktif :
 Aktif Melawan Tahanan :
 Pasif :
3. Analisa (Diagnosa) :
4. Planning / Intervensi :

Jambi, .......................20............
Fisioterapi Penanggungjawab

__________________________
NIK :