SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UDRONI

Tempat Tanggal Lahir: Serang, 21 – 05- 1986

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp. Calung Rt.001/002 Desa Bantarwangi Kecamatan Cinangka

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat ini saya belum menikah lagi baik syariat

islam maupun tercatat di kantor Urusan Agama ( KUA ) dan benar adalah seorang

DUDA MATI

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan

siapapun.Apabila di kemudian hari ternya pernyataan ini tidak benar,dan atau ada pihak yang

merasa di rugikan maka saya siap di tuntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.

Mengetahui Bantarwangi,15 Februari 2022

Kepala Desa Bantarwangi Yang Menyertakan

M A S N U N S.E UDRONI

Saksi-Saksi

1. Manan (...........................)

2. Lupi (...........................)