Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XII

Kantor Cabang SORONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 260416010323P000024

*260416010323P000024*
FKTP : MAJARAN(26041601)
Kabupaten / Kota :
KAB. SORONG(0368)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DEWI MESNATI Umur : 36 Tahun : 12-Jan-1987

No. Kartu BPJS : 0002615289186 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Disorders of refraction and accommodation (H52)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) Nyeri Mata,Lama Keluhan : 00

Hari, 03 Bulan, 00 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 March 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Mar-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 13:00

MEILISA YAPSENANG
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-May-2023