ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH UTAMA NYERI AKUT POST

OPERASI DEBRIDEMEN Pd PASIEN Tn. F RUANG ANGRREK 5B

DI RSUD PREMBUN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Minggu ke I

DISUSUN OLEH :
KADARWATI
2022030123

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2022

i
 FORMAT PENGKAJIAN TINJAUAN KASUS

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH UTAMA NYERI AKUT POST

OPERASI DEBRIDEMEN Pd PASIEN Tn. F RUANG ANGRREK 5B

DI RSUD PREMBUN

Telah disahkan

Hari : Sabtu

Tanggal : 5 November 2022

Pembimbing Lahan Mahasiswa

(Agung Nugroho, S.Kep.Ns) (.Kadarwati )

Pembimbing Akademik

(Hendri Tamara Yuda, S.Kep.Ns, M.Kep)

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.............................................................ii
HALAMAN DAFTAR ISI................................................................iii
BAB I. PENDAHULUAN...................................................................1
A. Pengertian .................................................................................1
B. Etiologi ......................................................................................1
C. Batasan Karakteristik................................................................2
D. Patofisiologi t........................................................................... 3
E. Pathways Keperawatan ............................................................4
F. Masalah Keperawatan Lain yang muncul………………….... 5
G. Intervensi Keperawatan ……………………………………... 6
BAB II TINJAUAN KASUS.............................................................. 9
BAB III PEMBAHASAN................................................................. 29
DAFTAR PUSTAKA....................................................................... 30

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Nyeri akut menurut Herdman & Kamitsuru (2015) merupakan
pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktualatau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi.

Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah

cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat,
dengsn intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung
singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya
berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut biasanya
menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah
meningkat serta pallor (Mubarak et al., 2015).

Nyeri akut menurut buku SDKI PPNI Edisi 1 Cetakan III Revisi
(2017)adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan.

B. ETIOLOGI
Penyebab :
1. Agens pencedera fisiologis (misal : inflamasi, iskemia, neoplasma ).
2. Agens pencedera kimiawi (misal : terbakar, bahan kimia iritan )
3. Agen pencedera fisik ( misal : abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan ).

1
 2

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Pasien dengan nyeri akut memiliki tanda dan gejala mayor maupun minor
sebagai berikut (PPNI, 2016):
1. Tanda dan gejala mayor :
a. Secara subjektif pasien mengeluh nyeri.
b. Secara objektif pasien tampak meringis, bersikap protektif ( mis,
waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi
meningkat dan sulit tidur.
2. Tanda dan gejala minor :
a. Secara subjektif tidak ada gejala minor dari nyeri akut.
b. Secara objektif nyeri akut ditandai dengan tekanan darah meningkat,
pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir
terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan diaphoresis

D. FOKUS PENGKAJIAN
Pengkajian berdasarkan PQRST ;

P ( Provoking : faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri

Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau

tertusuk.

R (Region) : daerah perjalanan nyeri

S (Severity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala)

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan

4-7 : nyeri sedang

8-10 : nyeri berat

T (Time) : waktu timbulnya nyeri, lamanya nyeri, atau frekuensi

nyeri
 3

E. PATOFISIOLOGI
Semua cedera yang menyebabkan kerusakan jaringan dan perdarahan
akan mengaktifkan mekanisme humoral dan selular yang berfungsi
menghentikan perdarahan dan mencegah terjadinya infeksi. Sel-sel pertama
yang bergerak untuk mencegah kerusakanjaringan adalah granulosit
neutrofilik dan makrofag. Leukosit berfungsi sebagai pertahanan non
spesifik terhadap infeksi.

Fungsi makrofag adalah menghilangkan jaringan nekrotik dan

mikroorganisme dengan sekresi protease dan fagositosis serta memproduksi
dan melepaskan sitokin.

Walaupun demikian kapasitas fagositosis makrofag terbatas. Bila

kapasitas fagositosis makrofag berlebih karena banyaknya jaringan nekrotik,
aktivitas fagositosis akan menurun, aktivitas fagositosis ini juga
berhubungan dengan konsumsi oksigen tinggi, daerah dengan hipoksia
avascular memiliki resiko terkena infeksi yang lebih besar. Dengan
berdasarkan pada patofisiologi ini maka perlu dilakukandebridement pada
jaringan mati atau nekrotik untuk membantu dan mendukung fagositosis dari
makrofag (Refdian, 2016)..
 4

F. Pathway

PostOperasi
Debridement Nyeri Akut Nausea

PemajananLingkunganD
ingin
LukaPostOperasi Efek PostAnastesi

Terputusnyakonti Portdeentry HilangnyaPenga Nervusvagus/

Resiko
nuitasjaringan kuman ruhAnastesi glosopharyngeal
Hipotermipe
rioperatif

GangguanI Resi
ntegritasK koIn
ulit

G. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

Berikut adalah penjelasan mengenai masalah yang timbul pada pasien dengan
post debridement menurut Nur Handayani (2016) :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) (D.0077)
Definisi : pengalaman sensorik atu emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas tingan hingga berat yang berlangsung kurang dari
3 bulan.
Penyebab : agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, , terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor :
1.Subjektif : mengeluh nyeri
2.Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (missal
waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat,
sulit tidur.
Gejala dan Tanda Minor :
 5

Subjektif : tidak ada

Objektif : tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, diaphoresis.
Kondisi klinis terkait : kondisi pembedahan
2. Gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas ( D.0129)
1) Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligament)
2)Penyebab : afaktor elektris (mis. Elektrodiatermi, energy listrik
bertegangan tinggi)
3)Gejala dan Tanda Mayor :
a)Subjektif : tidak ada
b)Objektif : kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
4)Gejala dan Tanda Minor :
a)Subjektif : tidak ada
b)Objektif : nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma
c.Resiko infeksi d.d efek prosedur invasive (D.0142)
1)Definisi : beresiko mengalami peningkatan terserang organisme
patogenik
2)Penyebab : efek prosedur invasive
 6

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Kode SLKI Kode SIKI

SLKI SIKI
1. Nyeri akut b.d agen L08066 Setelah dilakukan tindakan I08238 MENEJEMEN NYERI
keperawatan selama 2x24 jam
Pencedera Fisiologis Observasi:
diharapkan nyeri akut dapat
(D.0077) teratasi dengan kriteria hasil : - identifikasi lokasi,
Tingkat Nyeri (08066)
Gejalan dan Tnada karakteristik,durasi,
Indikator Awal Tujuan
Mayor Keluhan 2 4 kualitas dan intensitas
1. Subjektif nyeri nyeri
Meringis 2 4
- Mengeluh nyeri Sikap 2 4 - identifikasi skala nyeri
2. Objektif protektif - identifikasi respon nyeri
Keterangan :
- Tampak meringis 1 = Meningkat non verbal
- Bersikap 2 = Cukup meningkat - identifikasi factor yang
3 = Sedang
ptrotekif 4 = Cukup menurun memeprberat dan
- Gelisah 5 = Menurun memperingan nyeri
- Frekuensi nadi - identifikasi pengetahua
meningkat dan keyakinan tentang
- Sulit tidur nyeri
 7

Gejalan dan Tanda - identifikasi pengaruh

Minor budaya terhadap respon
1. Subjektif nyeri
- (tidak tersedia) - monitor efek samping
2. Objektif penggunaan analgetik
- TD meningkat
Terapeutik:
- Pola nafas
- Berikan Teknik
berubah
nonfarmakologi
- Nafsu makan
- kontrol lingkungan yang
berubah
dapat memerpberat nyeri
- Proses pikir
- Fasilitasi istirahat dan
terganggu
tidur
- Menarik diri
- Pertimbangkan jenis dan
- Berfokus pada
sumber nyeridalam
diri sendiri
pemilihan strategi
- diaforases
meredakan nyeri

Edukasi:
- Jelaskan penyebab,
 8

periode dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi
mereedakan nyeri
- Anjurkan memnitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Gangguan integritas D.0129 Diharapkan dalam 3x24 jam I.11353 Perawatan integritas kulit
maka gangguan integritas kulit 1. Observasi
kulit b.d faktor
meningkat dengan kriteria - Identifikasi penyebab
mekanis ( D.0129 ) hasil: gangguan integritas kulit
Indikator Awal Tujuan (misal perubahan
Gejala dan tanda mayor
nekrosis 2 4
sirkulasi, perubahan status
Nyeri 2 4
Subyektif : Kemerahan 2 4 nutrisi, penurunan
Keterangan : mobilitas)
1 = meningkat 2. Terapeutik
 9

- Tidak ditemukan 2 = cukup meningkat - Ubah posisi tiap 2 jam

3 = sedang bila tirah baring
Objektif ; 4 = cukup menurun 3. Edukasi
5 = menurun
- Anjurkan memakai lotion
- Kerusakan pelembab untuk kulit
jaringan dan atau kering
I.14564 PERAWATAN LUKA
apisan kulit
1. Observasi
- Nyeri - Monitor karakteristik luka
- Kemerahan ( mis: drainase, warna ,
ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda
infeksi
2. Terapeutik
- Lepaskan balutan dan
plester secara berlahan
- Cukur rambut di sekitar
daerah luka,jika perlu
- Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih
non toksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Berian salep sesuai di
 10

kulit/lesi, jika perlu

- Pasang balutan sesuai
jenis luka
- Pertahankan tehnik steril
saat perawatan luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah ksudat dan
drainase
3. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
4. Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
 11

BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

No : FRM – SKP/037
KEPERAWATAN PROGRAM
SARJANAFAKULTAS ILMU Tanggal : 26 April 2013

KESEHATANUNIVERSITAS Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Halaman : 1 dari 1

PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN PASIEN

Tiba di ruangan : Tanggal 31 -10-2022 Jam .16.00 WIB

Pengkajian : Tanggal 1- 11-2022 Jam 14.00 WIB.
Ruang : Anggrek 5B
Pengkaji : Kadarwati
Data Subyektif
A. Identitas pasien
Nama :: Tn.F
Umur : 42 th
Agama : Islam
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jebongan 1/3 Wadaslintang
B. Identitas penanggung jawab
Nama ; Ny. S
 12

Hubungan dengan pasein : Istri

Alamat : jebongan 1/3 Wadaslintang

BAGIAN 1 PENGKAJIAN FISIK

GCS : E .4... M .6... V ..5 Pupil : kanan 2 mm*/kiri 2 mm

Reaksi cahaya : kanan / kiri +/+
Suhu ...36,5.. oC Nadi ...78..x/mnt, Pernafasan : 20 x/mnt,
Tekanan darah: 150/90 mmHg BB: 65 kg TB:165cm
Kesadaran :√□Komposmentis □ Apatis □ Somnolent□ Sporocoma
□ Koma
Kepala : □ √mesosefal □ Asimetris □ Hematoma
□ tidak ada masalah.........................
Rambut : □ Kotor □ berminyak □ kering □ rontok
□ √Tidak ada masalah □ .......................
Wajah : □ Asimetris □ bells palsy□ tic hecialls □ kelainan kongental
√ □ tidak ada masalah
Mata : □ gangguan penglihatan □ sklera anemis □ konjungtivitas
□ anisokor □ midruasis/mosla □tidak ada reaksi
cahaya □ √tidak ada masalah
□ .............................
Telinga : □ berdengung □ nyeri □ tuli
□ keluar cairan √ □ tidak ada masalah □
Hidung : □ asimetris □ epistaksis√□ tidak ada masalah
Mulut : □ simeteris □ asimetris □ bibir pucat
□ kelaianan kongenital □√ tidak ada masalah
Gigi : □ karies □ goyang □ tambal
□ gigi palsu √□tidakada masalah
Lidah : □ kotor □ mukosa kering □ gerakan asimetris
√□ tidak ada masalah □ .......................
Tenggorokan : □ faring merah □ sakit menelan □tonsi membesar
 13

√□ tidak ada kelainan □ .........................

Leher : □ pembesaran tiroid □ pembesaran vena jugulans
□ kuku kuduk
□ keterbatasan gerak √ □ tidak ada kelainan □ ................
Dada : □ asimetris □ retraksi √□tidak ada kelainan
□ Respirasi : √□ tidak adakesulitan □ nyeri □ Batuk
□ Dyspne □ Sputum □ Tracheostomy □ Ranchi di paru
kanan/kiri
□ Flases □ Wheezing □ Napas pendek
□ Haemaploe □ Bradipnea □ takipnea
□ Sleep Apnea □ Lain-lain, .........................
Alat bantu nafas saat di rumah√□ Tidak □ Ya, jika ya,
sebutkan nama alatnya ....................................
Jantung : √⃞Suara S1/S2 normal ⃞ Murmur ⃞ Gailop
⃞ Nyeri dada ⃞ Aritmia ⃞ Bradikardi
⃞ Pacemasker, ............................................
⃞ Tachikardi ⃞ Palpitasi ⃞ Lain – lain : .

Integumen : √⃞Turgor : .elastis teraba hangat ⃞ Dingin

⃞ Bula
√⃞Luka tekan di lutut kanan ⃞Tidakada
kelainan
⃞ Fistula ⃞ Pucat ⃞ Baal
⃞ RL positif
√Rash/kemerahan di lutut kanan ⃞ Luka parut
⃞ Diaphoresis/banyak berkeringat ⃞ Memar
⃞ Ada

indikasi kekerasan fisik ⃞ Braden Score ..........

 14

Ekstremitas : √ ⃞ Kekuatan otot

Atas : kanan ....5........./ kiri .....5..........
Bawah : kanan .......4.../kiri .......5...............
⃞ Kejang ⃞ Tremor ⃞ Piegi di ..................
⃞ Parase di .ekstermitas kiri........⃞ Tidak ada kelainan
⃞ Kelainan kongenital ⃞ Inkoordinasi
⃞ EdemaRasa baal ⃞ ...........................................
√⃞ Lemah kaki kanan ⃞ Paralysis
Deformitas
⃞ Terkilir
⃞ Kemampuan menggenggam √ ⃞ Ya ⃞ Tidak
⃞ Kontraktur

Genetalia : ⃞ Kotor ⃞ Keputihan ⃞ Berbau

⃞√Tidak ada kelainan
√⃞........tidak ada keluhan...........................

BAGIAN II RIWAYAT KESEHATAN

Diagnosa Dokter saat masuk :Sellulitis/ ulkus lutut kanan

Sebutkan alasan masuk RS : Pasien mengatakan ada luka di lutut kaki kanan,
post jatuh dari motor 3 minggu yang lalu, bengkak, nyeri, kemerahan dan
bernanah
Pasien datang ke IGD dengan keluhan: Khawatir dengan lukanya yang tidak
kunjung sembuh
Riwayat kesehatan yang lalu (Rawat Inap) :
Pasien dan keluarga belum pernah rawat inap di rumah sakit dan keluraga juga
tidak ada yang engalami penyakit yang sama dengan pasien..
Riwayat pengobatan saat di rumah : √⃞ Tidak ⃞√Ya, jika Ya
sebutkan: perawatan luka dengan tenaga kesehatan terdekat
Riwayat Alergi : √⃞ Tidak ⃞ Ya
 15

Bila ya : a. Alergi obat : ⃞√Tidak ⃞Ya, jenis / nama

obat...............................................................................................................
b. Lain – lain : ⃞ Asma ⃞ Eksim kulit ⃞ Sabun ⃞ Makanan
⃞ X-Ray ⃞ Debu ⃞ Udar a⃞ ...........................................
Reaksi pertama yang
timbul : ......................................................................................................................
...........

Riwayat Transfusi Darah : √ ⃞Tidak ⃞ Pernah Reaksi Alergi? ⃞ Tidak ⃞

Ya, Jika ya, jelaskan reaksi yang timbul ...................

Riwayat merokok : Apakah anda merokok? √⃞Tidak Ya

Sigaret/Pipa/Kretek Jumlah/hari .....pack / hari............... Lama .......10th............

Riwayat minum – minuman keras : apakah anda minum alkohol? √⃞Tidak

⃞ Ya Jenis ......................... Jumlah/hari .......................
Apakah alkohol/obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda? √⃞Tidak
⃞ Ya (Refer untuk konselling)
Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) :□√Tidak
□ Ya Jelaskan ...........................................
Riwayat pekerjaan .pasien bekerja sebagai wiraswasta
....................................................................................................................................
Riwayat penyakit keluarga : □ Diabetes □ Kanker ⃞Hipertensi□ Jantung
□ Tuberkollisis □ Anemia □ .√..tidak ada.............................................
BAGIAN III : REVIEW PERSISTEM

A. KENYAMANAN

Nyeri / Tidak nyaman : □√ Ya □Tidak

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pada Hal-hal yang
Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan
 16

( 0 – 10 ) nyeri hilang

1 .Lut 2
Saat Terus Mata
ut 5 minggu intermiten
bergerak menerus terpejam
kanan ’

K KUALITA POL METODE

S A PENGLIHATA
E
N
Terbakar,
Y
Tumpul,
Terte

Nyeri mempengaruhi : □ Tidur √□ Aktifitas fisik □ Emosi □ Nafsu makan

□ Konsentrasi □ .........................................................

B. AKTIFITAS

Kemampuan melakukan aktifitas sehari – hari

□ Tidak tergantung □ Perlu pengawasan□Ketergantungan Total
√□ Bantaun sebagian
Aktifitas : □ Mandiri √□ Bantu sebagian □Bantu total
Berjalan : √□Penurunan kekuatan dan / ROM □ Paralysis □ Sering jatuh
□Tidak ada kesulitan
□ Hilang keseimbangan □ Deformitas
□ Riwayat patah tulang ........................................
□ Hilang keseimbangan □ Deformasi □ Riwayat patah tulang ...............
Alat ambulantory : □ Walker □ Tongkat □√Kursi Roda
 17

□ dibaatu keluarga..............................................................

C. PROTEKSI

Status mental : □ Orientasi □ Agitasi □ Menyerang □ Tidak ada respon □ Letargi

□√Kooperatif
□ Disorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu
□Kejang__tipe danfrekuensi : .......................................................
Pengkajian Restrain :
√□ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya □ Tidak □ Ya, dimana _____ tipe ___
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
__________________________________________________________________
□ Strategi pelepasan restrain terdahulu
_________________________________________________________________
□ Diskusi dengan keluraga dan pasien mengenai kebuujakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat di dalam form pengkajian khusus
restrain.
No Klasifikasi Skor Pengkajian resiko jatuh
menggunakan skala strafity :
1. Usia 0
Pencegahan pasien resiko jatuh
2. Riwayat jatuh 1 sesuai pedoman :
3. Aktifitas 1 □ Resiko Rendah (Skor 0 – 5)
□ Resiko Sedang (Skor 6 – 13)
4. Difisit sensoris 1
□ Resiko Tinggi (Skor 14)
5. Kognitif 1
Pengkajian resiko melarikan diri :
6. Pola BAB/BAK 0
√ Tidak ada masalah yang
7. Mobilitas / Motorik 1
teridentifikasi
8. Pengobatan 1

9. Komorbidtas 0

10. Total 5
 18

Berjalan  Tidak  Ya, lengkapi pengkajian tersebut

 gangguan status mental:  Bingung  Demensia  Kejang  Agilitasi 
Menolak tinggal di rumah sakit
 Tinggal di lingkungan yang di awasi:  Panti asuhan √ Memerlukan orang
yang di rawat
Keamanan : Pasang pengaman tempat tidur/bet rail  √ Tidak  Ya
 Bel mudah di jangkau keterangan:
Pengelihatan : Kacamata  Lensa kotak  Glukoma  Diploma
 Mata Palsu √Tidak ada masalah
 Keterangan:
Pendengaran : Tuli  Terbatas √Tidak Ada Masalah
 Ada alat bantu/lokasi
 Nyeri  Tinitus  Pengeluaran cairan dari telingga, jelaskan
 Kapan terjadinya kehilangan pendengaran

D.NUTRISI

√Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

 Masalah yang berhubungan dengan nutrisi:  Mendapat komoterapi
 Hamil/menyusui
Obesitas  Pasien operasi Usia > 65 tahun  Nausea  Vomitus  Malnutrisi
Makan : Sulit menelan  √Nausea/Vomlitus/Diare >3 hari
 Air putih/Puasa/Asupan Yang Kurang > 3 hari  Distaga
Nutrisi Penganti:  Makan Melalui NGT, no  TPN/PPN
Berat badan :  Penurunan BB ( 5kg/6 Bln )
Penyakit :  DM yang tidak Terkontrol Ganguan Saluran Orena  Terapi
Diet 
Diet saat ini:__________________________ Makanan Kesukan :

E.ELIMINASI
 19

BAB : √Normal Kontispasi  Diare Frekuensi BAB/Hari

 Inkrotinesia alvi  Ilaostomy  Colostomy, Jelaskan
BAK : √Normal Inkontinesia urine  Hematuria  Frekuensi 
Urostomy  Disuris  Urin menetas
 Nokturia/Sering BAK di malam hari Kater Tipe
 Ukuran Kateter
F. SEKSUAL/REPRODUKSI

Wanita : Hamil Tidak  Ya  Tidak dketahui

Tanggal haid terahir : ________
Laki-laki Masalah prostat :  √ Tidak  Ya
Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) :
Pemeriksaan Payudara sendiri :  Tidak  Ya Mammografi terakhir tanggal :
Penggunaan alat Kontrasepsi,  Tidak Ya,Jenis
Kelainan Reproduksi / Seksual, laki-laki ; tidak ada keluhan

G. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : √ Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan : mulai tanggal

Bahasa sehari-hari :Indonesia,aktif / pasif √Daerah, sebutkan : jawaaktif /pasif
 Inggris, aktif / pasif  Lain – lain, sebutkan : _ aktif / pasif
Perlu penerjemah :√ Tidak  Ya, bahasa____Bahasa isyarat :  Tidak  Ya
Hambatan belajar : Bahasa  Pendengaran  Hilang memori  Konginif
Cara Belajar yang di sukai :  Menulis √ Audio, Visul / gambar Disukai 
Demontrasi
Tingkat pendidikan  TK SD SMP √ SMA Akademi  Sarjana
 Lain – lainnya :
Potensial kebutuhan pembelajaran :  Proses penyakit √ Pengobatan /
Tindakan  Terapi / Obat
 Nutrisi  Lain – lain, jelaskan :
 20

H. RESPON EMOSI

□ √Takut terhadapa terapi / pembedahan / lingkungan RS □Marah /√ Tegang

□ Sedih □ Menangis □ Senang
□ Tidak mampu menahan Diri □ √Cemas □ Rendah Diri □ Gelisah □ Tenang
□ Mudah tersinggung

I. RESPON KOGNITIF

Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita

□ Tindakan pemeriksaan lanjut
□ Tindakan / pengobatan dan perawatan yang diberikan
□ Perubahan aktifitas sehari-hari
□ Perencanaan diet dan menu √□ Perawatan setelah di rumah

J. SISTEM SOSIAL

Pekerjaan : □ √Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai negeri □ Pensiun

□ibu rumah tangga ...............................................................
Tinggal bersama :□ Suami / √Istri □ Orang tua □√Anak □ Teman □ Sendiri
□ .....................................................
Kondisi lingkungan di rumah (khusus untuk pasien geriatri, anak dan penyakit
tertentu) :
□ 1 lantai □ 2 lantai Kamar mandi di lantai 1 □ Ya □ Tidak
Masuk ke rumah ada tangga □ Ya □ Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : anak dan keluarga
lainya......................................................................................................
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah : □ Mandi □ BAB/BAK □ Makan
□ Berjalan / ambulansi □ √Perwatan luka □ Pemberian obat
 21

BAGIAN IV PENGKAJIAN KHUSUS PENDERITA (DIISI DI HAL 6)

BAGIAN V DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Integritas kulit□ Keselamatan pasien/injuri □√ Nyeri □ Pola tidur

□ Penanganan nutrisi
□ Jalan nafas / pertukaran gas□ Keperawatan diri □ Suhu tubuh
□ Mobilitas / aktifitas □ Tumbuh kembang
□ Konflik peran □ Perfusi jaringan □ Eliminasi
□ Pengetahuan / komunikasi √□ cemas
□ Keseimbanngan cairan / elektrolit □√ Lain-lain :nyeri akut dan
ansietas.........................................................
Tanggalselesaipengkajian:1/11/2022..Pkl:14.00WIB

Pembimbing Praktek Mahasiswa

(Agung Nugroho, S.Kep.) (.Kadarwati.)

 22

A. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan EKG tanggal 31 Oktober 2022

Kesan :
Normal sinus rithm

Hasil laboratorium tgl 31 Januari Oktober 2022

NO Jenis Hasil Nilai Normal Kesimpulan

Pemeriksaan
1 SGOT 34 U/I 0-50 Normal

2 SGPT 17 U/I 0-50 Normal

3 Urea 20/dl 10-50 Normal

4 Creatinin 0,93mg/dl 0.8-1.4 Normal

5 Gula Darah 104 mg/dl 70-120 Normal

Sewaktu
6 Hemoglobin 13,4 g/dl 13.2-17.3 Normal

7 Leukosit Darah 9.790 /mm3 3.800-10.600 Normal

8 Trombosit Darah 365.000 /mm3 150.000- Normal

440.000
9 Hematokrit 38% 40-52 Normal

10 Eritrosit darah 4,58 jt/mm3 4.4jt-5.9jt Normal

 23

Terapi tanggal 1November 2022

N JENIS OBAT DOSIS WAKTU PEMBERIAN
O

1. Infus Rl 20 tpm

2. Injeksi 2x1g 08 20
Ceftriaxon

3. Injeksi kalnek 2 x500 mg 0820

4. Injeksi 2 x 30mg 0820

Ketorolac

Terapi oral

1. Asmet 3x1
tab

2. Vitamin 1x1 tab

3. Cefixim 2x1 tab

 24

B. ANALISIS DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM DIAGNOSA

Ds/Do
1. DS : Pasien mengatakan lutut sakit Nyeri akut Agen Pencedera Nyeri Akut b.d Agen
P : saat bergerak fisiologis pencedera fisiologis
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk ( prosedur operasi )
R : seluruh bagian lutut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
DO : Wajah pasien tampak
menahan nyeri,TD: 150/90
mmHg, N:78 x/menit,
RR : 20 x/menit,
S : 36,5ºC

2. DS : pasien mengatakan ada luka Gangguan integritas kulit Faktor elektis Gangguan integritas kulit
sejak 3 minggu tidak sembuh b.d factor elektris
sembuh ( D.0129)
DO :
 25

- Kemerahan di lutut kanan

- Teraba hangat
- Nyeri tekan di lutut kanan
- Kekuatan otot kaki kiri 2
 26

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Luaran Perencanaan Keperawatan

SLKI SIKI
1 Nyeri Akut b.d pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri I.08238
fisik ( prosedur operasi ) 2 x 24 jam maka diharapkan tingkat nyeri
(D.0077) menurun L.08066 dengan kriteria hasil: Observasi :
Tingkat Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Indikator Skala frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
Awal Tujuan 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Keluhan nyeri 2 4 memperingan nyeri.
Meringis 2 4
Terapeutik :
Gelisah 2 4 1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Keterangan : Edukasi :
1 : meningkat 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2 : cukup meningkat 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3 : sedang 3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
4 : cukup menurun mengurangi nyeri
5 : menurun Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 27

2 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama I:PerawatanLuka(I.14564)

b.d factor elektris 2 x 24 jam maka diharapkan integritas kulit danObservasi
( elektrodiatermi ) jaringan ( L.14125) meningkat 1. Monitorkarakteristikluka
(D.0129) (mis.drainase,warna,ukuran,bau)
Kriteria Hasil Skala
2. Monitor tanda-tandainfeksi
Awal Tujuan Terapeutik
1. Lepaskan balutandan plester
kemerahan 2 5 secaraperlahan
2. Bersihkan
nyeri 2 5
dengancairanNaClsesuaikebutuhan
nekrosis 2 5 3. Berikansalepyangsesuai,jikaperlu
4. Pertahankan tekniksteril saat
perawatanluka
Edukasi
Keterangan :
Jelaskantandadangejalainfeksi
1 : meningkat
Kolaborasi
2 : cukup meningkat
Kolaborasipemberianantibiotik,
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun

D. IMPLEMENTASI

NO Dx kep Jam Implementasi Respon Paraf

 28

1 Nyeri akut b.d 1-11-2021 Melakukan pengkajian ulang Pasien mengatakan nyeri lutut terasa nyeri Kadarwati
agen pencedera 15.00 nyeri jika bergerak, nyeri seperti ditusuk tusuk, skala
fisiologis nyeri 5, nyeri terus menerus, wajah pasien
(D.0080) tampak meringis menahan nyeri

15.15 Memberikan obat analgetic (inj Injeksi masuk melalui perbolus dan tidak ada
ketorolac 30 mg) reaksi alergi
15.30 Menggali informasi mengenai Penanganan dengan minum obat
penanganan nyeri sebelumnya
15.40 Mengajarkan teknik nafas dalam Pasien kurang antusias dalam menerima apa
saat bergerak untuk mengurangi yang diajarkan, wajah masih tegang
nyeri
16.00 Menganjurkan untuk Aktifitas dibantu oleh keluarga
mengistirahatkan kaki yang sakit
16.00 Melakukan pemeriksaan TTV TD : 150/90 mmHg, N : 78 x/menit, S :
36,5ºC, RR : 20 x/menit
2-11-2022 14.00 Melakukan pengkajian ulang Pasien mengatakan nyeri berkurang,terasa Kadarwati
nyeri nyeri jika bergerak, nyeri seperti ditusuk tusuk,
skala nyeri 3, nyeri hilang timbul, wajah
pasien mulai rileks
Injeksi masuk melalui perbolus dan tidak ada
15.00 Memberikan obat analgetic (inj reaksi alergi
ketorolac 30 mg)
15.30 Mengajarkan teknik Distraksi Klien menirukan dan nyeri sedmakin ber
relaksasi (nafas dalam) berkurang
 29

16.00 Melakukan pemeriksaan TTV TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,3

ºC, RR : 20 x/menit
17.00 Mengkaji skala nyeri Pasien mengatakan sudah mendingan dan
nyeri sudah berkurang, ekspresi wajah rileks
Skala nyeri 2
2 Gangguan 1-11-2022 Menggali perasaan pasien saat ini pasien mengatakan luka post operasi masih Kadarwati
integritas kulit 14.00 sakit, skala nyeri 5
b.d factor
elektris
( elektrodiaterm
i) D. 0129
15.00 Memonitor tanda-tanda infeksi Pasien megatakan tidak demam
Suhu = 36,5 °C
KU = cukup
Kesadaran compos mentis
Akral dingin
Pasien tidak menggigil
16.00 Monitor karakteristik luka Luka bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi:
-Tidak ada tanda kemerahan di sekitar luka
-tidak keluar cairan atau pus dari luka
-tidak ditemukan tanda nekrotik pada luka
-Suhu = 36.5
-tidak ditemukan tanda peradangan pada luka
-pasien mengtakan nyeri pada luka skala 5

17.00 Menganjurkan untuk merubah Pasien dan keluarga kooperatif dan mau
posisi setiap 2 jam melaksanakan anjuran perawat
 30

2-11-2022 14.00 Menjelaskan tanda dan gejala Pasien dan keluarga mengerti,
infeksi Tidak di temukan tanda infeksi
Luka bersih , tidak kemerahan, tidak
bengkak,tidak ada pus dan tidak ada jaringan
nekrotik
15.00 Menganjurkan makan tinggi Pasien mengerti
kalium dan tinggi protein
16.00 Mengajarkan cara perawatan luka Pasien belum paham dan takut bila kurang
secara mandiri bersih dan rencana di rumah akan memanggil
perawat untuk membantu perawatan luka di
rumah

E. EVALUASI

NO Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1 2-11-2022 S: Pasien mengatakan Nyeri di lutut berkurang

17.00 P : terasa nyeri jika banyak bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : lutut menyebar ke seluruh kaki kanan
S : skala nyeri 2 Kadarwati
 31

T : nyeri hilang timbul

O : Ekspresi wajah rileks,TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S :
36,2ºC,.
A : Masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasi
Kriteria Hasil Skala

Awal Tujuan Akhir

Keluhan nyeri 2 5 4

Meringis 2 5 4

Gelisah 2 5 4

P : Lanjutkan intervensi :
 Mengajarkan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
2 2-11-2022 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka sudah mulai berkurang
17.00
O : pasien tampak lebih rileks
A : masalah teratasi
Kriteria Hasil Skala

Awal Tujuan Akhir

 32

Kadarwati

nekrosis 2 4 4

nyeri 2 4 4

kemerahan 2 4 4

P:-
 33

BAB III
PEMBAHASAN

Menurut (PPNI,Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia,2017) nyeri

akut memiliki definisi yaitu pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,dengan onset mendadak atau
lambat dan intensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari3 bulan.
Gejala dan tanda mayornya yaitu mengeluh nyeri,tampak meringis,bersikap
protektif,gelisah,frekuensi nadi meningkat,dan sulit tidur.sedangkan pada tanda
dan gejala minor yaitu tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah,proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri,diaphoresis.
Menurut asumsi penulis kelebihan daripenerapan intervensit indakan nyeri
akut yang telah disusun pada pasien sudah sesuai dengan SIKI( Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia) yaitu meliputi bservasi,terapeutik,edukasi,dan kolaborasi.
Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan nyeri akut yang telah
disusun pada pasien yaitu dimana penerapan serta penulisan kriteria hasil sudah
sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).
Gangguan integrasikulit/jaringan berhubungan dengan faktorelektris
(elektrodiatermi) Pada diagnose keperawatan gangguan integrasikulit/jaringan
berhubungan dengan faktor elektris (elektrodiatermi) pada pasien penulis
mencantutumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu
yang telah ditentukan maka integritas kulit dan jaringan meningkat dengan criteria
hasil kerusakan jaringan cukup menurun, kerusakan lapisan kulit cukup
menurun,nyericukup menurun. Adapun intervensi tindakan keperawatan
gangguan integritas kulit/jaringan yang telah disusun oleh penulis pada pasien
sudah menurut (PPNI, Definisi intervensi Keperawatan,2018) antaralain:
1.Monitor karakteristik luka( mis.drainase,warna, ukuran, bau)
2.Monitor tanda-tanda infeksi
3.Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4.Bersihkan dengan cairan NaCl sesuai kebutuhan
5.Berikan salep yang sesuai jika perlu
6. Pertahankan teknik steril saat perawatan luka
7.Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 34

8.Kolaborasi pemberian antibiotic,jikaperlu.

 35

DAFTARPUSTAKA

(EWMA),T.E.(2013).Debridement.journalofwoundcare,4.

(WHO), W. H. (2016). size and distribution of the global

volume of surgery in2012.Bulletin World
HealthOrganization, 1.

Alkhar, R. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Ulkus

DiabetikumPost Debridement. Retrieved Juni 11, 2021, from
Repository PoltekkesKaltim:http://repository.poltekkes-
kaltim.ac.id

Ariningrum,D.(2018).BukuPedomanKeterampilanKlinis:PerawatanLuka.
Surakarta:FakultasKedokteranUniversitasSebelasMaretSurakarta.

AWMA. (2013). Wound Management : Debridement -

Autolytic. The JoannaBriggsInstitute, 94.

Bernard.(2018).Surgicalpatients’perspectivesonnurses’educationonpostop.

BMC, 2.

Browning,J.A.(2020).BurnDebridement,GraftingandReconstruction.

StatPearls,1.

Budiono.(2016).KonsepKeperawatan.Jakarta Selatan:PusdikSDM
Kesehatan.

Care,S.H.
(2018).TypesofFracture.Retrieved2021,fromstanfo
rdhealthcare.org:

https://stanfordhealthcare.org/medical-
 36

conditions/bones-joints-and-muscles/fracture/
treatments.html

Dinarti.
(2017).DokumentasiKeperawatan.JakartaSelatan:
PusdikSDMKesehatana.

dr.Zezo. (2019, November 24). Management of Diabetic

Foot Ulcers. RetrievedJuni 2021, 17 ,
from

plasticsurgerykey.com:https://plasticsurgerykey.co
m/management-of-diabetic-foot-ulcers/

Everret, E. (2018). Update on Management of Diabetic

Foot Ulcers.Annals ofNewYorkAcademyof Scients,
153.