PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

Kasus Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Data pasien
Nama : Ny Wiryawan
Usia : 60 th
Alamat : jl Sagitarius 3 Bandung
Pekerjaan : PNS
Status : BPJS
Dokter yg merawat : dr. Andre
Apoteker : Apt. Bina, S.Si.

Anamnesa
● Pasien mengeluh sakit sendi, mengalami gangguan ginjal , dan kemerahan di sekitar
hidung dan pipi bercak–bercak merah di bagian wajah
● Sariawan tak kunjung sembuh di rongga mulut
● Kadang kejang, Tekanan darah tinggi (+), demam(+)

Diagnosis
SLE ( Sistemik Lupus Eritematosus ) ec lupus nefritis
Gangguan ginjal karena lupus

Data klinik
● Tekanan darah : 135/85 mmHg
● Nadi : 60
● Respirasi : 32
● Suhu : 37
● Berat badan : 70 kg
● Tinggi badan : 170 cm

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Angka normal
HB 9,4 g/dl 12,1 -15,1
Leukosit 2500 Sel/mm 4500 - 10000
Eritrosit 4,7 Sel/mm 4,2 – 5,4
Trombosit 120000 Sel/mm 150000-40000
Urine Protein (+)
pH 6 4,6-8
Warna Kuning pucat
Terapi Obat
● Natrium diclofenac 25 mg 3x1 tablet
● Methylprednisolone 8 mg 1x1 tablet
● Hidroksikloroquin 200 mg 1x1 tablet
● Cyclophosphamide 2-3 mg/kg Berat Badan/hari

Methylprednisolone
● Bioavailabilitas oral: 89.9% (methylprednisolone acetate)
● Volume distribusi: 1.38L/kg
● Ikatan protein: 76.8%
● Metabolisme: dimediasi oleh 11beta-hydroxysteroid dehydrogenases dan 20-ketosteroid
reductases
● Eliminasi: melalui urin
● Waktu paruh: 2,3 jam
● Plasma clearance: 336 mL/h/kg
● Metilprednisolon oral → 2-40 mg/hari → dosis rendah dari 2,5 - 7,5 mg/hari

Natrium Diklofenak
● Ikatan protein: 99.7%
● Natrium diklofenak → untuk nyeri sendi, berinteraksi dengan metilprednisolon → disarankan
diganti dengan bentuk sediaan topikal (?)

Hidroksikloroquin
● Ikatan protein: 64%

Cyclophosphamide
● Ikatan protein: 20%
● Lupus nefritis → MMF lebih unggul dari siklofosfamid, tapi siklofosfamid lebih unggul pada
pasien asia dan pasien dengan kadar urin rendah (?)

Tekanan darah tinggi

● Pemberian ACEI/ARB (?) → pengecekan kadar protein dalam urin?
● ACEI → tidak ada interaksi dengan obat-obat lain yang digunakan

Penambahan:
● Asam folat → penggunaan dengan metotreksat
● Kalsium
● Vitamin D

Interaksi:
● (MAJOR) Methylprednisolone – Hydroxychloroquine: The risk or severity of adverse
effects can be increased when Methylprednisolone is combined with
Hydroxychloroquine. Immunosuppressive agents may exert an additive effect on other
 immunosuppressive agents, leading to a greater risk of infection due to bone marrow
suppression
● (MAJOR) Diclofenac sodium – Cyclophosphamide: The metabolism of
Cyclophosphamide can be decreased when combined with Diclofenac. When a
CYP2B6 substrate is coadministered with another CYP2B6 substrate, both substrates
will invariably compete with each other to be metabolized by the limited quantities of
CYP2B6 isoenzymes present in the body. When one substrate is subsequently capable
of 'out-competing' the other, this other substrate will have its CYP2B6 facilitated
metabolism stalled or otherwise decreased for a time, resulting in increased serum
concentrations of this substrate. This is of significant concern if the substrate being out-
competed possesses a narrow therapeutic index as there is only a small serum
concentration range within which its administration is considered safe and where any
increase or change in its serum concentration could consequently result in an increased
risk, incidence, and/or severity of adverse effects and toxicity associated with exposure
to the given agent .
● (MAJOR) Cyclophosphamide – Hydroxychloroquine: The risk or severity of adverse
effects can be increased when Cyclophosphamide is combined with
Hydroxychloroquine. Immunosuppressive agents may exert an additive effect on other
immunosuppressive agents, leading to a greater risk of infection due to bone marrow
suppression.
● (MAJOR) Methylprednisolone – Cyclophosphamide: The metabolism of
Cyclophosphamide can be increased when combined with
Methylprednisolone.The subject drug is a CYP3A4 enzyme inducer of unknown
strength, and the affected drug is metabolized by the CYP3A4 enzyme. Concomitant
administration of these agents will induce the metabolism of the CYP3A4 substrate
(affected drug), reducing the serum concentration and therapeutic effect. Drugs with a
narrow therapeutic index must be maintained within a specific concentration range in
order to be safe and efficacious. Reduced concentration of a drug with a narrow
therapeutic index may lead to significantly lower efficacy.
● (MODERATE) Diclofenac sodium – Hydroxychloroquine: The metabolism of
Hydroxychloroquine can be decreased when combined with Diclofenac. CYP2C8
mediated metabolism is at least one of the avenues by which CYP2C8 substrates are
biotransformed and eliminated from the body. Consequently, when a CYP2C8 substrate
is coadministered with another CYP2C8 substrate, both substrates will invariably
compete with each other to be metabolized by the limited quantities of CYP2C8
isoenzymes present in the body. When one substrate is subsequently capable of 'out-
competing' the other, the other substrate will have its CYP2C8 facilitated metabolism
stalled or otherwise decreased for a time, resulting in increased serum concentrations of
the substrate and/or an increased risk, incidence, or severity of adverse effects
associated with exposure to the substrate. The outcomes of the interaction of different
CYP2C8 substrates depend on the dosage, timing of administration., and the degree of
metabolism by CYP2C8 for each substrate.
● (MINOR) Methylprednisolone – Diclofenac sodium: The risk or severity of
gastrointestinal irritation can be increased when Methylprednisolone is combined
 with Diclofenac. Both corticosteroids and non-steroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs) are known to cause gastrointestinal irritation, such as ulceration, bleeding, and
dyspepsia. Corticosteroids accomplish this via an increase in gastric acidity and a
reduction in gastric mucous, whereas the mechanism through which NSAIDs contribute
to gastrointestinal irritation is thought to be more multifactorial - the acidity of the drug
itself likely plays a role in mucosal damage while the systemic COX-inhibitory effects
decrease synthesis of gastroprotective prostaglandins.

Monitoring
● Patients with lupus should be monitored on a regular basis for disease manifestations,
drug toxicity and co-morbidities (LOE 2 ++, GOR B, SOA 99%).
● Those with active disease should be reviewed at least every 1–3 months (2+, C/D), with
blood pressure (1+/A), urinalysis (1+/A), renal function (1+/A), anti-dsDNA antibodies (2
++/B), complement levels (2+/C), CRP (2+/C), full blood count (3/C), and liver function
tests (4/D) forming part of the assessment, and further tests as necessary (4/D). Patients
with stable low disease activity or in remission can be reviewed less frequently, for
example, 6–12 monthly (4/D) (SOA 99%).
● The presence of aPLs is associated with thrombotic events, damage, and adverse
outcomes in pregnancy (2 ++/B). If previously negative, they should be re-evaluated
prior to pregnancy or surgery, or in the presence of a new severe manifestation or
vascular event (4/D) (SOA 96%).
● Anti-Ro and anti-La antibodies are associated with neonatal lupus (including CHB) and
should be checked prior to pregnancy (1+/A) (SOA 100%).
● Patients with lupus are at increased risk of comorbidities, such as atherosclerotic
disease, osteoporosis, avascular necrosis, malignancy and infection (2+/C).
Management of modifiable risk factors, including hypertension, dyslipidemia, diabetes,
high BMI and smoking, should be reviewed at baseline and at least annually (4/D) (SOA
98%).
● Immunosuppressive therapy may lead to toxicities. Close monitoring of drugs by regular
laboratory tests and clinical assessment should be performed in accordance with drug
monitoring guidelines (4/D) (SOA 98%).

Frequency of monitoring lupus/follow-up visits

There are no randomized controlled trials (RCTs) comparing different monitoring strategies in
terms of frequency and details of assessments performed; however, data from various cohort
studies have informed our expert opinion and previous guidelines in this respect. Patients
should be told to report to clinicians if they develop any new or significant worsening of clinical
manifestations. In most patients with active clinical disease, clinic visits should be approximately
every 4 weeks initially, reducing gradually down to about 3-monthly reviews as the disease
comes under control. There remains a significant risk of flare and the development of damage,
even for patients who achieve early remission. For most patients with mild features, including
those who are clinically quiet but serologically active, 3-monthly visits are adequate. Review
should become more frequent if the disease becomes more active, especially if there is renal
involvement, as the patients will require clinical, renal and serological evaluation. For patients
with inactive disease, without previous renal involvement or organ damage (that can predict
increased risk of further active disease and damage), review may be less frequent, for example
every 6 months providing treatment is stable and suitable drug monitoring is in place. Patients
should be seen more regularly, however, if treatment is being withdrawn or has been stopped,
due to the risk of disease flare, even if they appear to be in remission.
 GERD (Gastroesophageal reflux disease)

Pasien laki-laki (29 tahun) datang ke klinik penyakit dalam dengan keluhan mulut terasa asam
terutama malam hari dan sering merasa sesak nafas dan nyeri di dada.
Diagnosis: GERD

Pasien menerima resep berikut:

R/ Lansoprazole 30 No. XXX/ 1dd1
R/ Sucralfate syrup No. fl II/ 4dd1
R/ Domperidone tab No. 20/ 3dd1

Farmakologi

Nama obat indikasi Mekanisme kerja kontraindikasi Efek samping dosis

Lansoprazole tukak duodenum lansoprazole Pasien dengan gangguan Refluks

dan tukak merupakan hipersensitivitas saluran cerna gastroesofagal, 30 mg
Farmakokinetik: lambung ringan, prodrug yang dengan (seperti mual, sehari pada pagi hari
80- refluks esofagitis. terprotonasi di lansoprazole muntah, nyeri selama 4 minggu,
Absorpsi:
lingkungan lambung, diikuti 4 minggu
90% (oral) asam. Setelah kembung, diare berikutnya bila tidak
Cmax: 1,7 jam terprotonasi, dan konstipasi), sepenuhnya sembuh;
(oral) → makanan lansoprazole sakit kepala dan pemeliharaan 15-30
dapat mampu bereaksi pusing. mg sehari.
menurunkan dengan residu Penghambat
absorpsi sistein, pompa proton
khususnya dapat
lansoprazole
Cys813 dan mengurangi
Volume Cys321, pada keasaman
distribusi: 0,4 parietal H+,K+- lambung, dapat
L/kg ATPase meningkatkan
Protein binding: menghasilkan risiko infeksi
97% disulfida yang saluran cerna.
Eliminasi: 14- stabil
27% melalui
urin

Sucralfate tukak lambung Mekanisme kerja Pasien dengan konstipasi, diare, tukak lambung dan
dan tukak sukralfat dalam hipersensitivitas mual, gangguan duodenum serta
duodenum penyembuhan dengan pencernaan, gastritis kronis, 2 g 2
ulkus duodenum sucralfate gangguan kali sehari (pagi dan
belum lambung, mulut sebelum tidur malam)
sepenuhnya kering, ruam, atau 1 g 4 kali sehari 1
diketahui, reaksi jam sebelum makan
sukralfat bekerja hipersensitivitas, dan sebelum tidur
secara lokal nyeri punggung, malam, diberikan
untuk membantu pusing, sakit selama 4-6 minggu
 penyembuhan kepala, vertigo, atau pada kasus yang
jaringan dan mengantuk, resisten, bisa hingga
pembentukan 12 minggu; maksimal
bezoar 8 g sehari

Domperidone mual dan muntah Domperidone Pasien dengan kadar prolaktin Dispepsia fungsional:
Protein binding: akut, Dispepsia memfasilitasi hipersensitivitas naik 10-20 mg, 3 kali
91%-93% fungsional pengosongan dengan (kemungkinan sehari, sebelum
lambung dan domperidon; galaktore dan makan. Periode
menurunkan Penggunaan ginekomastia), pengobatan maksimal
waktu transit bersamaan penurunan 12 minggu.
usus halus dengan inhibitor libido, ruam dan
dengan CYP3A4 kuat, reaksi alergi lain,
meningkatkan obat pemanjang reaksi distonia
peristaltik QT; pasien akut.
esofagus dan dengan
lambung dan Gangguan
dengan elektrolit,
menurunkan Gangguan hati,
tekanan sfingter Gangguan
esofagus. ginjal,
congestive
heart failure

Tatalaksana terapi
● Pengobatan GERD dapat dimulai dengan PPI setelah diagnosis GERD ditegakkan.
Dosis inisial PPI adalah dosis tunggal per pagi hari sebelum makan selama 2
sampai 4 minggu.

● Apabila masih ditemukan gejala sesuai GERD (PPI failure), sebaiknya PPI diberikan
secara berkelanjutan dengan dosis ganda sampai gejala menghilang. Umumnya terapi
dosis ganda dapat diberikan sampai 4-8 minggu

● PPIs provide more rapid symptom relief and higher healing rates than H2RAs in patients
with moderate-to-severe GERD and should be given empirically to patients with
troublesome symptoms.

● Patients should take oral PPIs in the morning 30–60 minutes before breakfast or their
largest meal of the day to maximize efficacy, because these agents inhibit only actively
secreting proton pumps.

● Promotility agents may be useful adjuncts to acid-suppression therapy in patients with a

known motility defect (eg, LES incompetence, decreased esophageal clearance,
delayed gastric emptying). However, these agents are not as effective as acid
suppression therapy and have undesirable adverse effects.
● Penggunaan stimulan motilitas seperti domperidon dapat memperbaiki kontraksi sfingter
gastroesofagus dan mempercepat pengosongan lambung, namun efikasinya dalam
penggunaan jangka panjang tidak terbukti.

● Sucralfate is a nonabsorbable aluminum salt of sucrose octasulfate. It has limited value

for treatment of GERD but may be useful for management of radiation esophagitis and
bile or nonacid reflux GERD.

● Combination therapy with an acid-suppressing agent and a promotility agent or

mucosal protectant seems logical, but data supporting such therapy are limited. This
approach is not recommended unless a patient has GERD with motor dysfunction. Using
the omeprazole-sodium bicarbonate immediate-release product in addition to once daily
PPI therapy offers an alternative for nocturnal GERD symptoms.

● Untuk mengatasi gejala ringan dari gastroesofagal, penanganan awal adalah

penggunaan antasida. Antagonis reseptor-H2 menekan sekresi asam. Obat ini dapat
meringankan gejala dan dapat mengurangi pemakaian antasida. Untuk kasus-kasus
yang sulit disembuhkan, dapat dipertimbangkan penggunaan penghambat pompa
proton, sebagaimana diuraikan berikut ini penggunaan penghambat pompa proton untuk
kasus dengan gejala yang berat.

● Untuk mengatasi gastroesofagal dengan gejala yang berat atau untuk pasien dengan
patologi yang berat (esofagitis, ulserasi esophageal, refluks esophagopharyngeal,
esofagus Barrett), penanganan awal menggunakan penghambat pompa proton; pasien
perlu diperiksa kembali bila gejala tetap muncul walaupun sudah diterapi dengan
penghambat pompa proton selama 4-6 minggu. Jika gejala berkurang, terapi dapat
dikurangi hingga pasien mengalami kondisi stabil dengan terapi tersebut. (Pengurangan
terapi ini dapat berupa pengurangan dosis penghambat pompa proton atau pemberian
secara berselang atau dengan penggantian obat dengan antagonis reseptor-H2).
Namun, untuk kasus refluks gastroesofagal dengan striktur, ulserasi atau erosif (yang
dipastikan melalui pemeriksaan endoskopi), terapi dengan penghambat pompa proton
biasanya memerlukan dosis pemeliharaan sebesar dosis efektif minimal.
Pengkajian Resep

Persyaratan Penatalaksanaan

Administrasi meliputi:

1. Nama pasien Tidak ada

2. Alamat pasien Tidak ada

3. umur 29 tahun

4. Berat badan Tidak ada

5. Jenis kelamin laki-laki

6. Nama dokter Tidak ada

7. Nomor izin (SIP) Tidak ada

8. Alamat dokter/no telpon Tidak ada

9. Paraf/tanda tangan dokter Tidak ada

10. Tempat & tanggal penulisan resep Tidak ada

Farmasetik meliputi:

1. Nama obat Lansoprazole Ada

Sucralfate Ada
Domperidone Ada

2. Bentuk sediaan obat Lansoprazole Tidak ada

Sucralfate syrup Ada
R/ Domperidone tab Ada

3. Kekuatan sediaan obat Lansoprazole 30 mg Ada

Sucralfate syrup Tidak ada
Domperidone Tidak ada

4. Jumlah obat Lansoprazole 30 No. XXX Ada

Sucralfate syrup No. fl II Ada
Domperidone tab No. 20 Ada

5. Stabilitas dan inkompatibilitas Tidak ada

6. Aturan dan cara penggunaan obat Lansoprazole 1dd1 Ada

Sucralfate 4dd1 Ada
Domperidone 3dd1 Ada
 Masalah terkait obat

1. Ketidaktepatan seleksi obat Tidak ada

2. Dosis kurang R/ Sucralfate syrup No. fl II/ 4dd1 → sirup 500 mg/ 5
ml ⇒ 500 x 4 = 2000 mg = 2 gram/hari → seharusnya
diberi 4 gram/hari (?) ⇒ 4dd1 2 sendok takar @ 5 ml

3. Dosis lebih Tidak ada

4. Duplikasi Tidak ada

5. Obat tanpa indikasi Tidak ada

6. Indikasi tidak diobati Tidak ada

7. Interaksi obat Ada (MINOR) Concurrent use of

LANSOPRAZOLE and SUCRALFATE may result
in reduced lansoprazole bioavailability.

Lansoprazole should be administered at least 30

minutes prior to sucralfate therapy.

8. Reaksi obat merugikan (ROM) Ada (?)

9. Gagal menerima obat Tidak ada

Perhitungan
● Lansoprazole 30 mg tablet → sehari sekali satu tablet
→ 30 tablet = untuk pemakaian 30 hari → 4 minggu → diminum pagi sebelum makan
● Domperidone 10 mg tablet → sehari tiga kali satu tablet
→ 20 tablet = untuk pemakaian 6 hari (?) ⇒ apakah diminum setiap hari atau bila perlu? Jika bila
perlu → kapan saja?
● Sucralfate syrup 500 mg/5 ml → seharusnya sehari empat kali dua sendok takar
→ jika sehari dua kali empat sendok takar ⇒ 2 gram 2 kali sehari → diminum pagi dan malam
sebelum tidur selama 4 minggu
→ 100 ml/botol → 2 botol = 200 ml untuk pemakaian 5 hari (?) ⇒ apakah diminum setiap hari
atau bila perlu? Jika bila perlu → kapan saja?
→ jika digunakan untuk 4 minggu → perlu 12 botol (?)
Guideline therapy
Analisis SOAP

Subjektif

Nama pasien Tn. -

Usia pasien 29 tahun

Alamat pasien -

Berat badan -

Tinggi badan -

keluhan Mulut terasa asam terutama malam hari, sering merasa sesak nafas dan
nyeri dada

Objektif

Diagnosis GERD

Data -
pemeriksaan
klinik

Assessment

Nama obat Indikasi Dosis Keterangan

lansoprazole Tukak Refluks Pengobatan GERD dapat dimulai

duodenum dan gastroesofagal: 30 dengan PPI setelah diagnosis
tukak lambung mg sehari pada pagi GERD ditegakkan. Dosis inisial
ringan, refluks hari selama 4 minggu PPI adalah dosis tunggal per
esofagitis.
pagi hari sebelum makan
selama 2 sampai 4 minggu

Dosis yang diberikan 30 mg sehari

satu kali → sudah tepat

Sucralfate Tukak lambung Tukak lambung dan Sucralfate is a nonabsorbable

dan tukak duodenum serta aluminum salt of sucrose
duodenum gastritis kronis: 2 g octasulfate. It has limited value
dua kali sehari (pagi for treatment of GERD but may
dan sebelum tidur be useful for management of
malam) atau 1 g radiation esophagitis and bile or
empat kali sehari 1 nonacid reflux GERD
jam sebelum makan
dan sebelum tidur Dosis yang diberikan sehari empat
 malam, diberikan kali satu sendok takar → 1 sendok
selama 4-6 minggu takar = 500 mg/5 ml ⇒ 2 gram/hari
→ dosis subterapetik ⇒ dosis
diganti menjadi sehari empat kali dua
sendok takar (4 gram/hari)

Domperidon Mual dan Dispepsia fungsional: Penggunaan stimulan motilitas

muntah akut, 10-20 mg, 3 kali seperti domperidon dapat
Dispepsia sehari, sebelum memperbaiki kontraksi sfingter
fungsional makan. Periode gastroesofagus dan
pengobatan maksimal
12 minggu. mempercepat pengosongan
lambung, namun efikasinya
dalam penggunaan jangka
panjang tidak terbukti

Dosis yang diberikan sehari tiga kali

satu tablet → 10 mg/tablet → dosis
sudah tepat

Planning

Informasi untuk ● Penggantian aturan pakai sukralfat menjadi sehari empat kali dua
dokter sendok takar (500 mg/5 ml)

Informasi untuk ● Menjelaskan aturan minum obat ke pasien

pasien - Lansoprazol sehari sekali satu tablet, di pagi hari, 1 jam
sebelum makan
- Sucralfate empat kali sehari dua sendok takar, 30 menit
sebelum makan
- Domperidon sehari tiga kali satu tablet, sebelum makan
(berapa menit sebelum makan?)
● Hindari makanan yang dapat mengiritasi mukosa lambung seperti
kopi, lada, makanan pedas, jus jerus
● Makan dalam porsi kecil tetapi sering dan hindari makan sebelum
tidur (minimal 3 jam sebelum tidur)
● Hindari alkohol
● Berhenti merokok (jika pasien merokok)
● Jika harus mengonsumsi obat yang dapat mengiritasi mukosa
lambung (seperti NSAID) konsultasikan terlebih dahulu ke dokter
● Penurunan berat badan jika pasien memiliki kelebihan berat
badan atau obesitas
● Meninggikan kepala tempat tidur dan tidur menghadap ke kiri
● Hindari makanan yang dapat menurunkan tekanan lower
esophageal sphincter (LES) seperti makanan berlemak dan coklat
● Perbanyak makan makanan yang kaya protein untuk
meningkatkan tekanan lower esophageal sphincter (LES)
● Memperingatkan pasien jika mengalami gejala alergi segera
menghentikan penggunaan obat dan laporkan ke apoteker
 dan/atau dokter
● Olahraga ringan teratur dan rutin → hindari olahraga atau aktivitas berat
● Pantau frekuensi dan tingkat keparahan gejala GERD, dan
edukasi pasien tentang gejalanya yang menunjukkan adanya
komplikasi yang memerlukan perhatian medis segera, seperti
disfagia. Evaluasi pasien dengan gejala persisten adanya striktur
atau komplikasi lainnya.
● Pantau efek samping obat dan adanya gejala ekstraesofageal
seperti radang tenggorokan, asma, atau nyeri dada. Gejala-gejala
tersebut membutuhkan evaluasi diagnostik lebih lanjut

Daftar Pustaka
Katz et al, 2021, ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of
Gastroesophageal Reflux Disease, The American Journal of GASTROENTEROLOGY
PERKUMPULAN GASTROENTEROLOGI INDONESIA (PGI), 2013, Revisi Konsensus
Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux
Disease/GERD) di Indonesia
DiPiro et al, 2021, Pharmacotherapy Handbook Eleventh Edition, McGraw Hill (hal: 251-259)
Dynamedex, https://www.dynamedex.com/
PIONAS, https://pionas.pom.go.id/
DrugsBank, https://go.drugbank.com/
 Kasus CKD
Nama Pasien : Tn.Iwan (44 tahun)
Diagnosis :

● HAP late onset dengan respiratory failure, spesi (perbaikan)

● Post EVD ai hidrosefalus non komunikans akut
● CKD ec HRD
● HT dalam terapi
parameter Nilai normal 20/3 21/3 22/3 23/3 24/3 25/3 26/3 27/3 28/3 29/3
Hb 14–18 g/dL 9,6 10,1 10,7 8,7 8,6 8,7 8,7 9,0 9,4
Ht 38,8–50% 29 30 32 27 26 26 26 27 28
hematokrit
L 5,0 – 10,0 x 5600 5.600 6.900 8.400 10.500 14.5000 7.500 7.700 9.200
10^3/µl
DC 0-1/1-3/2- 0/6/0/68 0/4/0/74/ 0/0/0/84/1 0/4/0/73/1 0/4/0/66/2 0/2/0/71/2
6/50-70/20- /20/6 17/5 3/3 7/6 4/6 2/5
40/2-8
Tr 150 – 400 x 369.000 367.000 412.000 350.000 360.000 374.000 371.000 375.000 423.000
10^3/µl
MCV 80 – 96 fl 89,2 87,8 88,3 88,4 89,5 88,6 88,4 88,4 86,3
MCH 27 – 31 pg 29,7 29,8 29,8 28,8 29,3 29,3 29,7 29,8 29,2
MCHC 32 – 36 g/dL 33,3 33,9 33,8 32,6 32,7 33,1 33,6 33,7 33,8
Ur 8 – 25 mg/dL 100 103 100 96 87 82 69 60 55
Kr 0,6-1,2 mg/dL 2,32 2,34 2,26 2,21 2,5 2,67 2,3 2,19 2,34
GDS <200 mg.dl 136 102
Na 135 – 145 133 133 136 136 136 138 135 138 139
mmol
K 3,5 – 5,0 4,4 4,7 5 4,6 4,4 4,8 4,1 4,7 4,3
mmol
Ca 8,8 – 10,4 5,01 4,94 5,13 5,04 5,24 5,54 5,69 5,72
mg/dl
Mg 0,85 – 1,15 2,09 2,26 2,16 3,13 1,95 1,91
mmol/L
Cl 94 – 111 103 106 107
mmol
PH 4,5 – 8 7,387 7,418 7,375
pCO2 35-45 mmHg 28,8 33,7 27,5
pO2 80-100 86,7 128 145
mmHg
HCO3 22-25 mEq/l 17,1 21,3 15,9
TCO2 23-29 mmol/l 33,5 33,7 31,2
BE 0 +- 2 mEq/l -6,4 -1,9 -7,7
SaO2 95-99% 96,8 98,7 99,1
Sputum : K. Pneumoniae
Sensitif : Amikacin, cefmetazon, ertapenem, meropenem
Terapi :

● BR, Head up 45°, O2 on TC 5l/m

● Diet cair 6x250 cc/24 jam
● IVFD RL 1500 cc/24 jam
● Amlodipin 1x10 mg po/NGT
 ● Metildopa 3x750 mg/NGT
● Omeprazole 1 x 40 mg /IV
● Monitor TNRS-IO
Pertanyaan
1. SOAP
2. DRPs nya
3. Informasi
Diagnosis

Diagnosis Keterangan

HAP late onset dengan Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah suatu Pneumonia yang
respiratory failure, spesi terjadi 48 jam atau lebih setelah pasien masuk rumah sakit, dan
(perbaikan) tidak dalam masa inkubasi atau diluar suatu infeksi yang ada saat
masuk rumah sakit.

Post EVD ai External Ventricular Drain (EVD) → alat yang digunakan dalam bedah
hidrosefalus non saraf yang berfungsi mengurangi tekanan intrakranial yang meningkat
komunikans akut ketika aliran cairan serebrospinal (CSS) di sekitar otak terhambat →
Pemasangan EVD dapat dilakukan pada kasus hidrosefalus akibat infeksi
sistem saraf pusat atau perdarahan rongga cairan otak (perdarahan
intraventrikular

Hidrosefalus tipe obstruksi / non komunikans → Gangguan di dalam atau

pada sistem ventrikel yang mengakibatkan penyumbatan aliran CSS dalam
sistem ventrikel otak

CKD ec HRD chronic kidney disease

HT Hipertensi

Kesimpulan

Pasien mengalami pneumonia nosokomial → penyebab: K. Pneumoniae, penyumbatan aliran cairan

serebrospinal → dilakukan pemasangan External Ventricular Drain (EVD), gagal ginjal kronik, dan
hipertensi

Terapi

Terapi Indikasi Keterangan

BR, Head up 45° Penanganan posisi tidur elevate head of bed 30-45
pasien pneumonia aspirasi degrees to prevent aspiration
and pneumonia.
 O2 on TC 5l/m

Diet cair 6x250 cc/24 jam

IVFD RL 1500 cc/24 jam

Amlodipin 1x10 mg po/NGT

Metildopa 3x750 mg/NGT

Omeprazole 1 x 40 mg /IV

Monitor TNRS-IO

Interaksi obat (drug bank)

● Omeprazol – amlodipine (moderate): The metabolism of Amlodipine can be increased
when combined with Omeprazole. The FDA label for amlodipine suggests the possibility
that CYP3A4 inhibitors may increase the metabolism of amlodipine, a CYP3A4
substrate. No information is available on the quantitative effects of CYP3A4 inducers on
amlodipine, according to the FDA label. Concomitant use of CYP3A4 inducers (for
example, rifampicin or St John’s Wort), may decrease the plasma concentrations of
amlodipine.
● Amlodipine – methyldopa (minor): Amlodipine may increase the hypotensive activities of
Methyldopa. Although many patients diagnosed with hypertension are likely prescribed
and use multiple antihypertensive agents at once to maintain healthy blood pressures,
the fact that the combination use of antihypertensive agents can result in additive,
synergistic blood pressure lowering naturally increases the risk of causing potentially
severe hypotension in patients

● elevate head of bed 30-45 degrees to prevent aspiration and pneumonia, unless
medically contraindicated or not feasible
● use reverse Trendelenburg position to elevate head of bed when patient cannot tolerate
backrest elevated position, unless medically contraindicated
● medical contraindications to bed elevation may include hemodynamic instability,
unstable spine, and following central venous catheter insertion
● if lowering head of bed needed for procedure, turn off tube feeds in advance, and
elevate head of bed as soon as feasible following procedure
● routine written medical orders or staff education may facilitate compliance

Patients with asthma, left ventricular failure, pneumonia, pneumothorax, trauma, etc, should be
treated appropriately for their condition using 40%–60% oxygen via a medium concentration
mask (4–10 l/min) for milder cases or a reservoir mask for hypoxic patients and for all major
trauma cases.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3304228/#:~:text=Patients%20with%20asthma
%2C%20left%20ventricular,for%20all%20major%20trauma%20cases.)