KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

KEGIATAN :
PENINGKATAN PELAYANAN BLUD

PEKERJAAN :
Konstruksi Pembangunan Gedung
Instalasi Perawatan Intensif Terpadu

RSUD Dr.R KOESMA KABUPATEN

TUBAN TAHUN 2023
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
Nomor : 447/01/PPK.BLUD.KONST.IPIT/414.102.01/2023

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) PEKERJAAN KONSTRUKSI

PEMBANGUNAN GEDUNG INSTALASI PERAWATAN
INTENSIF TERPADU RSUD dr.R.KOESMA KAB. TUBAN

URAIAN PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG : RSUD dr. R. KOESMA Kab Tuban pada tahun 2017 telah
melaksanakan Perencanaan konstruksi gedung Instalasi
Perawatan Instensif Terpadu, namun karena berbagai hal
pembangunan gedung tersebut belum bisa dilaksanakan
sampai sekarang. Pada tahun 2022 yang lalu telah
dilakukan Review Design terhadap hasil perencanaan pada
tahun 2017 yang lalu, hal ini dilakukan karena pada tahun
2023 ini akan dilaksanakan rencana pembangunan fisik
dari gedung IPIT tersebut, adapun rencana pembangunan
yang akan dilaksanakan meliputi pelaksanaan konstruksi,
pekerjaan Struktural, Pekerjaan Arsitektural, Pekerjaan
Mekanikal dan Elektrikal serta bangunan pelengkap lain
yang menunjang oprasional dari gedung IPIT. Diharapkan
pembangunan ini akan selesai pada tahun anggaran 2023
sehingga bangunan akan selesai secara utuh dan dapat
dimanfaatkan secara optimal untuk pelayanan.
Pembangunan Gedung Instalasi Perawatan Terpadu ini
mendesak untuk segera dilaksanakan mengingat
peningkatan jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit
yang dibuktikan dengan tingginya daftar tunggu pasien
untuk masuk dan dirawat di rumah sakit. Hal tersebut juga
untuk menyesuaikan perkembangan Rumah Sakit yang
akan bertambah jenis layanan dan kebutuhan ruang
perawatan Intensif yang memadai.
Pembangunan Gedung IPIT RSUD dr.R.Koesma yang
harus sesuai dengan standar Rumah Sakit Kelas B dan
memenuhi aturan pembangunan yang ditentukan dalam
Peraturan pemerintah yang berlaku.
Untuk mendapatkan hasil pembangunan fisik yang
optimal tepat waktu, mutu, dan biaya maka perlu jasa
konstruksi yang bener-benar paham step by step
pembangunan gedung rumah sakit dengan metode dan
 sumber daya yang mumpuni dalam pelaksanaannya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN : a. Maksud

Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini dimaksudkan
sebagai petunjuk bagi Penyedia Jasa, dimana dalam
Kerangka Acuan Kerja ini memuat Masukan,
Keluaran, Azas, Kriteria, Persyaratan/Ketentuan,
Program Kerja dan Proses pelaksanaan pekerjaan
yang harus dipenuhi dan diperhatikan serta
diinterprestasikan dalam melaksanakan tugas.
Dengan KAK ini, diharapkan Penyedia Jasa dapat
melaksanakan tugasnya dengan baik dan
pelaksanaan kegiatan Pembangunan Konstruksi
Gedung IPIT RSUD dr. R. Koesma sesuai
perencanaan sebagaimana tertuang dalam Rencana
Umum Pengadaan RSUD dr. R. Koesma Kabupaten
Tuban TA. 2023.
b. Tujuan
Tujuan kegiatan ini adalah terlaksananya
Pembangunan Konstruksi Gedung IPIT RSUD dr. R.
Koesma Kabupaten Tuban yang selesai secara utuh
dan dapat dimanfaatkan secara optimal.

3. TARGET/SASARAN : Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan

pekerjaan ini adalah tersedianya 1 unit Gedung Instalasi
Perawatan Intensif Terpadu RSUD dr. R. Koesma
Kabupaten Tuban yang berfungsi secara utuh.

4. NAMA ORGANISASI : Nama organisasi yang melaksanakan

PENGADAAN KONSTRUKSI pekerjaan pengadaan jasa konstruksi :
a. K/L/D/I : Pemerintah Daerah Kabupaten Tuban
b. Satker/SKPD : RSUD dr.R.Koesma Kab, Tuban
c. PPK : dr. ERWIN ERA PRASETYA., M.KKK

5. SUMBER DANA DAN : a. Sumber Dana :

PERKIRAAN BIAYA Dana BLUD RSUD dr.R.Koesma Kab, Tuban 2023
b. Total perkiraan biaya belanja modal pekerjaan
konstruksi yang diperlukan :
Rp. 58.807.381.000,- (Lima puluh Delapan Milyar
Delapan Ratus Tujuh juta Tiga Ratus Delapan Puluh
Satu Ribu Rupiah).
6. RUANG LINGKUP, : a. Ruang lingkup pengadaan pekerjaan konstruksi
LOKASI PEKERJAAN, meliputi :
FASILITAS PENUNJANG 1) Pekerjaan struktur, arsitektural dan mekanikal
/elektrikal.
2). Dan bangunan penunjang Operasioanal Gedung
IPIT
b. Lokasi pekerjaan Pembangunan Konstruksi Gedung IPIT
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban terletak di jalan
wahidin sudirohusodo no 800 Tuban
c. Fasilitas penunjang yang disediakan oleh PA/PPK :
tidak ada.

7. JANGKA WAKTU : 270 hari kalender (9 bulan), dengan masa

PELAKSANAAN PEKERJAAN pemeliharaan 180 (seratus delapan puluh) hari
8. Jenis Kontrak : Kontrak gabungan (Lumsum dan Harga Satuan)
9. Persyaratan Kualifikasi :
1. Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO) maka jumlah anggota KSO
dapat dilakukan dengan batasan paling banyak 3 (tiga) perusahaan dalam 1 (satu)
KSO.

2. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki perizinan berusaha berbasis resiko di
bidang Jasa Konstruksi : NIB skala usaha besar KBLI 41015 Konstruksi Gedung
Kesehatan.

3. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi Usaha Besar, serta
disyaratkan sub bidang klasifikasi/layanan Konstruksi Gedung Kesehatan (BG005)
atau Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Kesehatan (BG008).

4. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) Pekerjaan Konstruksi dalam kurun

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah atau swasta
termasuk pengalaman subkontrak.

5. Memperhitungkan Sisa Kemampuan Paket (SKP) dan menyampaikan daftar

perhitungan Sisa Kemampuan Paket (SKP) pada fasilitas pengunggahan kualifikasi
lain pada SPSE, dengan ketentuan:

SKP = KP – P, dimana

KP adalah nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:

a. untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5
(lima) paket pekerjaan; dan
b. untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak
6 (enam) atau 1,2 (satu koma dua) N.
P adalah Paket pekerjaan konstruksi yang sedang dikerjakan.
N adalah jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat
bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

6. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi Kualifikasi Usaha Menengah dan Besar,
memiliki Kemampuan Dasar (KD) dengan nilai KD sama dengan 3 x NPt (Nilai
pengalaman tertinggi dalam 15 tahun terakhir):
a. untuk kualifikasi Usaha Menengah, pengalaman pekerjaan sesuai sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan pada angka 3, atau
b. untuk kualifikasi Usaha Besar, pengalaman pekerjaan pada sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan dan lingkup pekerjaan
Pembangunan Gedung Rumah Sakit.
 7. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu, Sertifikat Manajemen Lingkungan, serta
Sertifikat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Sistem Manajemen Mutu SNI ISO
9001:2015, Sistem Manajemen Lingkungan SNI ISO 14001:2015, Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

8. Memiliki NPWP valid (dengan status keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak valid) dan telah memenuhi kewajiban pelaporan
perpajakan (SPT Tahunan) Tahun Pajak 2021 (menyampaikan tangkapan layar/
screenshot SPT Tahunan dan status KSWP valid dari DJP online atau surat
keterangan dari kantor pajak setempat melalui fasilitas pengunggahan kualifikasi
lain pada SPSE);

9. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan perusahaan (apabila ada
perubahan);

10. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan

pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak
untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana,
dan pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara;

11. Dalam hal peserta melakukan KSO:

a. evaluasi persyaratan pada angka 2, 4, 9, 10, dan 11 dilakukan untuk setiap
perusahaan yang tergabung dalam KSO;
b. evaluasi pada angka 3, dilakukan secara saling melengkapi oleh anggota KSO
dan setiap anggota KSO harus memiliki salah satu SBU yang disyaratkan;
c. evaluasi pada angka 8, dilakukan secara saling melengkapi oleh anggota KSO;
dan
d. evaluasi pada angka 7 hanya dilakukan kepada leadfirm KSO.
12. Mempunyai atau menguasai tempat usaha kantor dengan alamat yang benar, tetap
dan jelas berupa milik sendiri atau sewa, menyampaikan bukti kepemilikan atau
penguasaan tempat usaha kantor beserta surat keterangan domisili usaha dari
Kepala Desa atau Lurah disampaikan melalui fasilitas pengunggahan kualifikasi
lain pada SPSE

10. Personel :

Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Besar

Jabatan dalam
pekerjaan yang Pengalaman
No Sertifikat Kompetensi Kerja
akan Kerja (tahun)
dilaksanakan
1 1 orang Manajer Min 5 Tahun SKA Ahli Manajemen Proyek
Pelaksanaan/ Utama atau SKK Ahli Utama
Proyek Bidang Keahlian Manajemen
Konstruksi Jenjang 9
2 2 orang Manajer Min 5 Tahun SKA Ahli Teknik Bangunan
Teknik Gedung Madya atau SKK Ahli
Teknik Bangunan Gedung Min
Jenjang 8
3 1 orang Manajer Min 3 Tahun Certified Management
Keuangan Accountant (CMA)

4 1 orang Ahli K3 Min 3 Tahun Ahli Madya K3 Konstruksi/Ahli

Konstruksi/ Ahli Madya Keselamatan Konstruksi
Keselamatan
Konstruksi
11. KELUARAN/PRODUK : Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan yang
dihasilakan dari pekerjaan ini Terbangunnya Gedung IPIT
RSUD Kabupaten Tuban yang berfungsi secara optimal untuk
pelayanan sesuai standar rumah sakit kelas B.

12. SPESIFIKASI TEKNIS : Spesifikasi teknis pekerjaan konstruksi, meliputi :

PEKERJAAN KONSTRUKSI a. Ketentuan penggunaan bahan/material yang
diperlukan : sesuai RKS terlampir, memaksimalkan
penggunaan produksi dalam negeri, Standar
Nasional Indonesia (SNI) dan Surat Dukungan /
Brosur;
No. Nama Bahan/Material Keterangan
1. Semen -
2. Semen Instan -
3. Bata Merah -
4. Bata Ringan -
5. Baja Tulangan -
6. Admixture dan Aditive Beton -

Surat Dukungan Ketersediaan

7. Aluminium Kusen Pintu dan
Bahan, Surat Dukungan
Jendela
Aplikator, Brosur Asli

8. Kaca -
9. Penggantung Pengunci -
10. Railing -
Surat Dukungan Ketersediaan
11. Bumper Guard Bahan, Surat Dukungan
Aplikator, Brosur Asli
12 Langit-langit gypsum dan -
Gyp Tile
13. Langit-langit Kalsium Silika -
(GRC)
14. Keramik lantai/dinding/
-
Homogenous Tile
15. High Pressure Laminated -
(HPL)
16. Cat, Waterproofing -
Surat Dukungan Ketersediaan
Bahan dari Agen Resmi, Surat
17. Elevator / Lift Dukungan Aplikator, COO dan
Brosur Asli

Surat Dukungan Ketersediaan

Bahan dari Distributor, Surat
18. AC sistem Dukungan Aplikator, dan Brosur
Asli

- Surat Dukungan
Ketersediaan Bahan dari
Distributor, Surat Dukungan
Aplikator, dan Brosur Asli.

- Pemberi dukungan harus

memiliki tenaga ahli
bersertifikat Medical Gas
Certification ( ASSE 6020 &
19. Gas Medis NFPA 99 )

- Pemberi dukungan harus

mempunyai Sertifikat Badan
Usaha dengan
subklasifikasi MK-003

- Pemberi dukungan harus

mempunyai sertifikat
management system
ISO 9001 : 2015
20. Pipa Air Bersihdan Air Kotor -
21. AksesoriesPemipaan -
22. Water Heater -
23. Pemadam Kebakaran dan -
Alarm Kebakaran
24. Kabel-kabel -
25. Lampu-lampu, Armature -
Fitting, Saklar,
26. -
Kotak Kontak dll.
27. MATV -
28. Telepon, LAN -
Surat Dukungan Ketersediaan
Bahan dari Distributor, Surat
29. Nurse Call Dukungan Aplikator, dan Brosur
Asli

30. Tata Suara (Sound System) -

b. Daftar peralatan utama minimal yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan :

No. Jenis Peralatan Jumlah Milik Sendiri / Sewa

Lift Barang
1. 1 unit Milik Sendiri / Sewa
kapasitas 1 Ton
Theodolit Total
2. 1 unit Milik Sendiri / Sewa
Station
3. Genset 50 KVA 1 unit Milik Sendiri / Sewa
4. Beton Molen 3 unit Milik Sendiri / Sewa
5. Las Listrik 2 unit Milik Sendiri / Sewa
6. Bor Listrik 3 unit Milik Sendiri / Sewa

c. Pekerjaan Utama :
Sipil dan Arsitektur
- Pekerjaan Beton Pondasi, sloof, Kolom, Balok, Plat
- Pekerjaan Pasangan Dinding, Plesteran dan Acian
- Pekerjaan Penutup Lantai dan Dinding Keramik
- Pekerjaan Kusen Pintu, Jendela, Partisi
- Pekerjaan Plafond dan Rangka Plafond
- Pekerjaan Sanitasi
- Pekerjaan Pengecatan
Mekanikal, Elektrikal dan Plumbing
- Pekerjaan Plumbing
- Pekerjaan Pemadam Kebakaran
- Pekerjaan Gas Medis
- Pekerjaan Sistem AC
- Pekerjaan Sistem Ruang Isolasi
- Pekerjaan Lift
- Pekerjaan Elektrikal
- Pekerjaan Fire Alarm
- Pekerjaan Telepon
- Pekerjaan Tata Suara
- Pekerjaan Nurse Call
- Pekerjaan LAN
- Pekerjaan MATV
 - Pekerjaan Water Heater
- Pekerjaan Ventilasi Mekanis dan Fresh Air

d. Pekerjaan yang disubkontrakkan :

- Pekerjaan Elevator/Lift
- Pekerjaan AC
- Pekerjaan Gas Medis
e. Rencana keselamatan Konstruksi (RKK)
Peserta menyampaikan rencana keselamatan konstruksi
sesuai table jenis pekerjaan dan identifikasi bahayanya
dibawah ini :

NO URAIAN IDENTIFIKASI BAHAYA

PEKERJAAN
1. Pekerjaan Beton Tertimpa material
Pondasi, sloof, beton
Kolom, Balok, Plat

f. Ketentuan penggunaan tenaga kerja :

1) memaksimalkan penggunaan tenaga kerja
dalam negeri/lokal;
2) Penyedia Jasa Konstruksi wajib mengikutkan
tenaga kerjanya asuransi BPJS/Jamsostek atau
sejenisnya.
g. Metode kerja/prosedur pelaksanaan pekerjaan :
sesuai dengan RKS terlampir
h. Ketentuan gambar kerja : sesuai dengan dokumen
gambar perencanaan terlampir
i. Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan untuk
pembayaran : MC ( Monthly Certificate), dengan
rincian sebagai berikut :
1) Pada setiap bulan, penyedia jasa mengajukan
sertifikat bulanan kepada direksi teknis dengan
lampiran data pendukung.
2) Pembayaran terakhir sebesar 95% dengan
prestasi fisik sebesar 100%.
3) Retensi 5% diberikan setelah masa pemeliharaan
selesai.
j. Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi
meliputi :
1) Laporan harian
2) Laporan mingguan
3) Laporan bulanan
4) Laporan akhir
 5) Foto-foto pada setiap tahapan kegiatan
pelaksanaan pekerjaan konstruksi, foto fisik
30%, 60%, 100%.
6) Dokumentasi dan laporan/risalah rapat-rapat.

k. Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3

konstruksi (Keselamatan, dan Kesehatan Kerja) :
Penyedia Jasa Konstruksi wajib memiliki sertifikat K3
dari Kementrian Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI.

Tuban, Maret 2023

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

dr. MOH. MASYHUDI dr. ERWIN ERA PRASETYA., M.KKK

Pembina Utama Muda NIP. 19801213 201201 1 001
NIP. 19691003 200212 1 007