ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :
 EFUSI PLEURA SINISTRA
DI RUANG DAHLIA PERJAN RUMAH SAKIT
DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
TINJAUAN KASUS
I.  PENGKAJIAN
1.    Pengumpulan data B
1)      Identitas
a)     Identitas Klien
Nama                              :  Ny. E
Umur                              :  27 Tahun
Jenis Kelamin                 :  Perempuan
Status marital                 :  Kawin
Pendidikan                     :  SD
Pekerjaan                        :  Karyawati
Agama                            :  Islam
Suku Bangsa                  :  Sunda
Tanggal masuk RS         :  24 April 2005
Tanggal Pengkajiaan      :  28 April 2005
No Medrec                     :  0000356655
sa Medis             : Efusi Pleura Sinistra
Alamat                                       : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya.
b)     Identitas Penanggung Jawab
Nama                              :  Tn.N
Umur                              : 38 Tahun
Jenis Kelamin                 :  Laki – laki
Pekerjaan                        :  Karyawan
Alamat                                       :  Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya
Hubungan dengan klien : Suami
2)      Riwayat Kesehatan
                                   I.      Riwayat Kesehatan Sekarang
 a)      Keluhan utama saat masuk rumah sakit
 ± seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin
lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak
dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri
dada yang hilang timbul pada dada sebelah kiri.
b)        Keluhan utama saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien mengeluh sesak di
daerah dada sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah berat bila ia beraktivitas dan posisi
tidur telentang, berkurang dengan  posisi tidur ½ duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk.
Keluhan sesak dirasakan seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus. 
                                II.      Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan dengan typus dan 2 minggu
setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU Majalaya terus diambil cairan dari paru-
paru sebelah kiri dengan warna kuning sebanyak 5 liter
                             III.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit TBC,
hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.
3)      Pemeriksaan Fisik
a)      Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis, hidung kokoh,
jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada hidung, , mukosa berwarna merah
muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar, tidak ada polip, tidak ada deviasi septum, pada saat
mengatakn “ah” uvula bergerak bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher
tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,terpasang
O2 BC 3 liter/menit, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter anterior : posterior
1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi  paru kiri menurun, vocal premitus paru kiri
menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian apek kiri dulnes, dan bagian basal pekak,
Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36 x/menit,
b)     Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva pucat, terdapat  peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral teraba dingin , tidak ada
cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3
 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular
dengan frekuensi Nadi 112 x/ menit, Bunyi jantung  S1 dan S 2 murni dan regular, point of
maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah 120/70 mmHg. 
c)      Sistem Pencernaan
Sklera  putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat iritasi
pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah
simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6
x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan
nyeri lepas
d)     Sistem Perkemihan
Tidak ada oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis, pada saat
diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada distensi pada
suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba kosong, klien terpasang kateter
output 250 cc, BAK terasa sedikit perih, klien merasa sedikit lega dengan terpasang kateter
karena urin bias keluar, warna urin kuning jernih.
e)      Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus, tidak ada
deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat, tidak
terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut dengan lebar dan menutupnya, Rom servikal
dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien
dapat melakukan ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.
Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4.
f)       Sistem  Integumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.
Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan berkeringat, suhu 380C. Turgor kulit
baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu 3 detik,  klien mengatakan nyeri pada dada
kirinya. Tampak lingkaran hitam di kelopak mata.
g)      Sistem Endokrin
Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran. klien tidak ada
keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.
h)     Sistem Persarafan 
                                      I.      Tes Fungsi Cerebral
a)      Tingkat Kesadaran
Kualitas : composmentis klien  dapat berespon dengan tepat terhadap stimulus yang diberikan
melalui suara, taktil dan visual
Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4
b)     Status mental
Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan klien mampu menjawab
dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang menemaninya.
Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah
                                   II.      Tes Fungsi kranial
a)      N I ( olfaktorius )
Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi
b)      N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak  kurang lebih 30 cm tanpa alat bantu
c)      N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak terdapat
nistagmus atau diplopia
d)     N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan
sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutup
e)      N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien
tampak simetris saat klien tersenyum.
f)       N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang
g)      N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus, 
h)      N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
i)        N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
                                III.      Fungsi Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot cukup baik untukmenahan
gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski –/–
                                IV.      Fungsi Sensorik
Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.
4)      Pola Aktivitas Sehari-hari
NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1 Nutrisi 2 x/hari porsi kecil 3x/hari porsi kecil
a.        Makan Baik, 1 porsi habis Baik, 1 porsi habis
Nasi, sayur bayam, tahu,
Frekuensi Nasi,lauk pauk, sayuran
ayam, pisang. 
Nafsu makan Air putih,air the dan kopi
Air putih dan air teh
Jenis 6 -7  gelas/hari
6 -7 gelas /hari
b.       Minum
Jenis
Jumlah
2 Eliminasi 1 x/hari 1 x/hari
BAB Lembek Lembek
Frekuensi Kuning Kuning
Konsistensi 3-4 x/hari Terpasang DC (Dower
Warna Kuning jernih Catheter)
BAK Kuning jernih
Frekuensi
Warna
3 Istirahat tidur Tidak/jarang tidur siang Jarang
Siang 21.00-05.00 00.00-04.00
Malam Nyenyak Sering terbangun karena
Kualitas sesak
4 Personal hygine 2 x/ hari diseka tanpa sabun
a.        Mandi 3x / minggu Belum
b.       Keramas 2 x / hari Setiap bangun tidur pagi
c.        Gosok gigi Kalau panjang Belum
 d.       Gunting kuku
5 Aktivitas Sehari-hari klien bekerja Klien hanya tidur di
dan mengerjakan tempat tidur
pekerjaan rumah tangga
seperti : memasak dan
mencuci
5)      Data Psikologis
a)      Status Emosi
Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan emosinya, klien
dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan
bagaimana proses penyembuhannya.
b)     Konsep Diri
Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa yang akan terjadi nanti.Klien
juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh
1.      Gambaran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat karena itu
merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.
2.      Identitas Diri
Klien  menyadari identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas sesuai perannya
3.      Peran
Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah tangga. Klien merasa tidak terganggu
dengan keadaannya sekarang.
4.      Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar dapat melakukan
kegiatannya seperti biasanya.
5.      Harga Diri
Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa
semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan 
c)      Gaya komunukasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal, Pada waktu diajak
berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja.
d)     Pola Interaksi
Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim kesehatan Hubungan klien dengan
keluarga, tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain.
e)      Koping
Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan bercerita kepada suaminnya dan
anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya secara bersama-sama.
f)       Data Sosial
Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati sebuah perusahaan yang
mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan
masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan
pasien lain dan tim kesehatan tampak baik
g)      Data Spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini
sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa
h)     Data Penunjang 
Pemeriksaan labolatorium tanggal 26 April 2005
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8.4 12 – 16 gr/dl
Leukosit 23.700 8.8 – 10.6 rb /mm 3
Hematokrit 36 40-52 %
Trombosit 204.000 150 – 440 ribu/mm 3
Kimia klinik
Klorida 110 98 – 108 MEq /L
Magnesium 1.9 1.9 – 2.5 mg /dl
Natrium 138 135 – 145 MEq/L
Kalium 4.0 3,6 – 5,5 MEq/L
Calsium (Ca 4.45 4.7- 5.2 mg/dl
bebas)
                       25 April 2005
– Hasil photok thorax :
   Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan
    Permukaan cairan
Terapi
Baring ½ duduk (semi Fowler)
Diit TKTP
O2 BC 3 liter/menit
Ceptriaxone 1 x 2 gr/IV
Infuse Dex 5 %
2.    Analisa Data
NO DATA
1 2
1 DS :
 2 –     Klien mengeluh sesak
3 DO :
4 –     Pola nafas cepat dan
5 dangkal
–     Terpasang O2 BC 3
liter/menit
–     Frekuensi nafas 36
x/menit
–     Tampak peningkatan
kerja otot pernapasan
–     Terdapat retraksi
interkostalis
–     Pergerakkan dada tidak
simetris
–     Hasil Foto Thoraks :
terdorong mediastinum
pleura membentuk
bayangan dengan cairan
dan permukaan cairan
–     Pada perkusi dada kiri
dullness
DS :
–     Klien mengeluh nyeri
pada dada kiri terutama
bila batuk
–     Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
DO :
–     Klien tampak meringis
  
KEMUNGKINAN PEYEBAB MASALAH
DAN DAMPAK
3 4
Payah jantung kongesti Gangguan oksigenasi :
↓ Ventilasi
Bendungan paru Gangguan rasa
↓ nyaman : Nyeri dada
 Peningkatan tekanan vena Keterbatasan gerak
pulmonalis Ganguan pemenuhan
↓ istirahat tidur
Transudasi Gangguan rasa aman :
↓ cemas
Penumpukkan cairan dalam rongga
pleura
↓
Daya kembang paru menurun
↓
Pola nafas tidak efektif
↓
O2 tidak dapat masuk kedalam
rongga paru
↓
Sesak nafas
↓
Gangguan oksigenasi : ventilasi
Akumulasi cairan dalam rongga
pleura
↓
Menekan pleura parietal
↓
Merangsang reseptor serabut syaraf
sekitar untuk mengeluarkan
bradikinin dan serotinin
–     Skala nyeri 3 pada ↓
skala 0 – 5 Impuls dihantarkan ke
DS : hypothalamus, cotex cerebri
         klien mengatakan ↓
lemah untuk beraktifitas Nyeri dipersepsikan
DO : Penurunan suplay O2 dalam darah
–      klien tampak lemah ↓
–     Klien hanya berbaring Kompensasi tubuh untuk
tanpa banyak mendapatkan suplai O2 yang cukup
beraktifitas kejaringan yaitu denganpeningkatan
–     Kebutuhan sehari hari usaha bernapas
dibantu ↓
–     Konjungtiva pucat Kontraksi otot pernapasan
–     Haemoglobin 8.4 ↓
DS : Energi banyak digunakan untuk
–     Klien mengeluh bernapas
tidurnya sering ↓
terbangun karena sesak Kondisi tubuh klien jadi lemah
DO : ↓
–     Tampak bayangan Keterbatasan gerak
hitam dikelopak mata Stimulasi sesak
–     Klien tampak lemah ↓
–     Konjungtiva pucat Merangsang susunan saraf pusat
–     Klien tampak lemas otonom mengaktivasi noreefineprin
DS : ↓
–     Klien menanyakan Merangsang saraf simpatis untuk
keadaan penyakitnya mengaktivasi RAS
dan bagaimana proses ↓
penyembuhannya Mengaktifkan kerja organ tubuh
DO : ↓
         Ekspresi wajah klien REM menurun
tampak cemas ↓
         Klien tampak murung Klien terjaga
↓
Pemenuhan istirahat tidur klien
terganggu
Klien dengan efusi pleura
↓
Kurangnya penegtahuan klien
tentang keadaan penyakitnya dan
proses penyembuhannya
↓
Merepakan stressor psikologis bagi
klien
↓
Ko[ping klien tidak efektif
 ↓
Cemas
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIPECAHKAN
TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF
1 Gangguan oksiganasi : ventilasi 28-04- 2005 Harli
2 b.d penurunan ekspansi paru 28-04- 2005 Harli
3 akibat akumulasi cairan di dalam 28-04- 2005 Harli
4 rongga pleura 28-04- 2005 Harli
5 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d 28-04- 2005 Harli
akumulasi cairan di rongga pleura 28-04- 2005 Harli
Keterbatasan gerak b.d kelemahan
Ganguan pemenuhan istirahat
tidur b.d terakstivasinya RAS
Gangguan rasa aman : cemas b.d
kurangnya pngetahuan tentang
penyakit dan proses
penyembuhannya
III. PERENCANAAN
Diagnosa PERENCANAAN
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1. Gangguan Tupan : 1.      Pertahankan 1.      Meningkatkan
2 oksiganasi : ventilasi Dalam waktu 5 posisi tidur semi inspirasi
3 b.d penurunan hari oksigenasi fowler dengan maksimal,
4 ekspansi paru akibat ventilasi klien miring kearah mengurangi
5 akumulasi cairan di lancar yang terkena penekanan pada
dalam rongga pleura Tupen : 2.      Bimbing dan latih sisi yang normal,
ditandai dengan : Setelah teknik nafas dalam serta ekspansi
DS : dilakukan secara teratur, paru dan ventilasi
–     Klien mengeluh intervensi selama monitor dan catat pada sisi yang
sesak 3 X 24 jam, pola TTV tidak sakit.
DO : napas efektif
3.      Monitor fungsi 2.      Diharapkan
–     Pola nafas cepat dan criteria evaluasi : pernapasan : cepat, sesak napas klien
dangkal –    Klientidak dangkal, dyspneu berkurang dan
–     Terpasang O2 BC 3 mengeluh sesak dan perkembangan perubahan
liter/menit –    Frekuensi nafas dada kondisi klien
–     Frekuensi nafas 36 normal 16 – 20 4.      Berikan O2 BC dapat
 x/menit x/menit sesuai program terobservasi
–     Tampak peningkatan –    Pergerakan otot yaitu 3 liter/menit3.      Perubahan dan
kerja otot pernapasan pernpasan 1.    Observasi tanda- peningkatan
–     Terdapat retraksi normal tanda vital frekuensi
interkostalis –    Pergerakkan2.    Atur posisi yang pernapasan dapat
–     Pergerakkan dada dada simetris nyaman bagi klien terobservasi
tidak simetris –    Bunyi nafas3.    Ajarkan dan
4.      Diharapkan
–     Hasil Foto Thoraks : meningkat anjurkan klien sesak berkurang
terdorong terutama pada untuk melakukan dan kebutuhan O2
mediastinum pleura area dada kiri teknik distraksi terpenuhi
membentuk bayangan –    Tidak terdapat dan relaksasi      Deteksi dini
dengan cairan dan retraksi 4.    Anjurkan dan kemungkuinan
permukaan cairan interkostalis Bantu klien untuk tanda-tanda
–     Pada perkusi dada Tupan : menahan dada abnormal
kiri dullnes Setelah dengan bantal saat     Diharapkan rasa
Gangguan rasa dilakukan batuk nyeri berkurang
nyaman nyeri b.d perawatan 5.    Hindari     Klien dihrapkan
akumulasi cairan di selama 5 hari aktifitasyang tidak berfokus
rongga pleura rasa nyaman memberatkan bagi pada nyerinya
 ditandai dengan : klien terpenuhi klien dan nyeri
DS : Tupen :  6.    Laksanakan berkurang
–     Klien mengeluh Setelah program Dokter     Dengan menahan
nyeri pada dada kiri dilakukan pemberian dada nyeri
terutama bila batuk intervensi selama analgatik berkurang
–     Nyeri seperti 3 X 24 jam  1.      Kaji aktifitas yang     Diharapkan nyeri
ditusuk-tusuk nyeri berkurang memerlukan dapat dihindari
DO : dengan criteria bantuan      Medikasi
–     Klien tampak evaluasi 2.      Bantu klien dalam mengurangi nyeri
meringis –     Klien tidak memenuhi dan
–     Skala nyeri 3 pada mengeluh nyeri kebutuhan mempermudah
skala 0 – 5 –    Ekspresi wajah ADLnya istirahat
Keterbatasan gerak tenang 3.      Jelaskan aktifitas 1.      Perawat dapat
b.d kelemahan –    Skal nyeri yang dapat mengetahui
  ditandai dengan : berkurang jadi 2 dilakukan oleh sejauhmana klien
DS : pada skala 0 – 5 klien dapat memenuhi
         klien mengatakan Tupan : 4.      LIbatkan keluarga ADL secara
lemah untuk Setelah di dalam memnuhi mandiri
beraktifitas lakukan kebutuhan dasar 2.      Diharapkan
DO : perawatan klien dengan kebutuhan ADL
–      klien tampak lemah selama 5 hari mencoba makan klien dapat
–     Klien hanya pemenuhan sendiri terpenuhi
berbaring tanpa kebutuhan gerak 1.      Identifikasi3.      Klien dapat
banyak beraktifitas klien terpenuhi penyebab klien membatasi
–     Kebutuhan sehari Tupen : tidak bisa tidur aktifitasnya
hari dibantu Setelah 2.      Meganjurkan klien 4.      Diharapkan klien
–     Konjungtiva pucat dilakukan untuk berelaksasi dapat
–     Haemoglobin 8,4 perawatan dengan minum melakukannya
Gangguan selama 3 X 24 segelas susu sendiri bila sudah
pemenuhan istirahat jam, klien dapat hangat sebelum cukup sehat
tidur b.d memenuhi tidur 1.    Dapat
teraktivasinya RAS kebutuhannya 3.      Anjurkan klien mengidentifikasi
ditandai dengan : dengan kriteria : untuk tidur dengan penyeban klien
DS : –      Klien tidak posisi yang tidak bisa tidur
–     Klien mengeluh lemah nyaman dan untuk
tidurnya sering
–          Personal4.      Menganjurkan menentukan
terbangun karena hygiene dan klien untuk intervensi
sesak kebutuhan klien melakukan selanjutnya
DO : terpenuhi baik kebiasaannya 2.    susu
–     Tampak bayangan dengan bantuan sebelum tidur mengandung
hitam dikelopak mata maupun secara 5.      Menciptakan triptopan yang
–     Klien tampak lemah mandiri lingkungan yang mempunyai efek
–     Konjungtiva pucat Tupan: nyaman sedative
–     Klien tampak lemas Setelah 1.     Kaji sejauh mana3.    dapat
Gangguan rasa aman : dilakukan klien mengetahui meningkatkan
cemas b.d kurangnya perawatan tentang ekspansi paru
pngetahuan tentang selama 5 hari penyakitnya yang maksimal
penyakit dan proses kebutuhan 2.     Beri kesempatan4.    meningkatkan
penyembuhannya, Istirahat tidur klien untuk relaksasi dan
ditandai dengan : klien terpenuhi mengekspresikan kesiapan tidur
DS :    perasaannya 5.    lingkungan yang
–     Klien menanyakan Tupen: 3.     Jelaskan pada nyaman dapat
keadaan penyakitnya Setelah klien tentang menstimulasi
dan bagaimana proses dilakukan penyakitnya dan RAS sehingga
penyembuhannya intervensi selama prosedur klien mudah tidur
DO : 2 x 24 jam klien pengobatannya 1.    Diharapkan
         Ekspresi wajah klien dapat istirahat4.     Anjurkan pada perawat dapat
tampak cemas tidur dengan keluarga untuk menentukan cara
         Klien tampak criteria evaluasi : memberikan dalam
murung –      Klien support dan penyampaian
mengatakan motivasi kepada informasi
tidurnya nyenyak klien 2.    Diharapkan dapat
tanpa sering                memberikan
terbangun gambaran
–      Klien dapat sejauhmana klien
tidur malam mengetahui
selama 8 jam tentang
–      Tidak tampak penyakinya
banyangan hitam 3.    Diharapkan klien
dikelopak mata mengetahui dan
Tupan memahami
Setelah di tentang
lakukan penyakitnya dan
 perawatan prosedur
selama 3 hari pengobatannya
rasa nyaman 4.    Keluarga adalah
klien terpenuhi support system
Tupen : yang baik untuk
Setelah mempercepat
dilakukan proses
intervensi selama penyembuhan
1 X 24 jam  klien klien
tidak cemas
dengan criteria
evaluasi :
–      Klien
mengetahui
tentang
penyakitnya dan
proses
penyembuhanny
a
–      Ekspresi wajah
klien tidak
murung
–      Klien mau
berkomunikasi
dan kooperatif
 IV, V Implementasi,Evaluasi
Tanggal Waktu DP Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf
1 2 3 4 5
28 -04- 08.00 1 Mengatur posisi tidur semi fowler dengan diganjal
2005 08.10 1 2 bantal.
08.15 1 Hasil evaluasi :
08.18 1 Dengan posisi 2  bantal klien mengatakan sesak
08.25 2 berkurang.
08.35 2 Melatih klien teknik nafas dalam
09.00 2 Hasil evaluasi :
09.05 2 Klien mengatakan nyaman dan sesak berkurang
09.11 3 Mengobservasi, mencatat, dan melaporkan bila
09.21 3 timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu
09.25 3 dan perkembangan dada
09.31 3 Hasil evaluasi :
09.35 4 Tidak ada pernafasan yang cepat, dangkal,
09.40 4 dyspneu dan perkembangan dada
12.00 4 Memberikan O2 BC sesuai program yaitu 3
12.05 4 liter/menit
12.06 4 Hasil evaluasi :
12.10 5 O2 diberikan sesuai program 3 liter/menit
12.14 5 Mengobservasi tanda-tanda vital
12.10 5 Hasil evaluasi :
13.12 5 TD : 120/80 mmHg    Suhu : 37 º C
RR :  36 x/menit         Nadi :  112 x/menit
Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk
melakukan teknik distraksi dan relaksasi
Hasil evaluasi :
Klien mau melakukan teknik distraksi dan
relaksasi dengan dibantu oleh keluarga
Menganjurkan dan membantu klien untuk
menahan dada dengan bantal saat batuk
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan akan melakukan anjuran
perawat
Menganjurkan pada klien untuk menghindari
aktifitas yang memberatkan bagi klien
Hasil evaluasi :
Klien mau melakukan anjuran perawat
Mengkaji aktifitas yang memerlukan bantuan
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan kesulitan dalam mengambil
barang-barang yang jauh dari klien
Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
ADLnya
Hasil evaluasi :
Mengantarkan makan pada klien
Menjelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh
klien
Hasil evaluasi :
Klien mendengarkan penjelasan dari perawat dan
mengatakan akan melakukan anjuran perawat.
Melibatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan
dasar klien
Hasil evaluasi :
Keluarga membantu klien untuk makan
Mengidentifikasi penyebab klien tidak bisa tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan sulit untuk tidur karena
napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa
tidurdengan banyak orang disekelilingnya
Menganjurkan klien untuk berelaksasi dengan
minum segelas susu hangat sebelum tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan kalau dirumah klien sekali-kali
suka minum susu tapi sekarang suka mual
Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi
 yang nyaman
Hasil evaluasi :
Klien mau mengatur posisinya sendiri
Menganjurkan klien untuk melakukan
kebiasaannya sebelum tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien
biasa nonton TV dulu
Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien
Hasil evaluasi :
Lingkungan rapih dan bersih
Mengkaji sejauh mana klien mengetahui tentang
penyakitnya
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan hanya tahu sedikit tentang
penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan
diparu-parunya
Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan
perasaannya
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan takut penyakitnya tidak bisa
sembuh
Menjelaskan pada klien tentang penyakitnya dan
prosedur pengobatannya
Hasil evaluasi :
Klien memperhatikan penjelasan dari perawat
Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan
support dan motivasi kepada klien
Hasil evaluasi :
Keluarga dengan senang hati akan melakukan
anjuran dari perawat
V. Catatan  Perkembangan
No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf
1 2 3 4 5
1 30-04-2005 1 S:
2 2 Klien mengatakan sesaknya berkurang
3 3 O:
4 4 –      Klien tampak lebih tenang
5 5 –      RR : 28 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P  : Lanjutkan intervensi
–      Mengatur posisi klien semi fowler
–      Memberikan terapi O2 BC 3 liter/menit
S:
–    Klien mengatakan nyeri dada berkurang
O:
 –    Klien tidak tampak kesakitan
–    Skala nyeri 2 dari skala 0 – 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
–      Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam
–      Menahan dada saat batuk
–      Mengatur posisi semifowler
–      Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien
S:
–      Klien mengatkan sudah dapat melakukan aktivitas yang
ringan seperti makan secara mandiri namun belum dapat
beraktifitas berat
O:
–      Klien dapat makan sendiri
–      Klien dapat merubah posisi sendiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
–      Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat
dilakukan secara mandiri
S:
–  Klien mengatakan tidurnya sudah agak nyenyak tanpa
sering terbangun
– Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30
O:
–      Tidak tampak lingkar hitam pada kelopak mata
–      Klien tampak lebih segar
A : Masalah teratasi
S:
–       Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang
penyakitnya dan cara penyembuhannya
–       Klien mengatakan tidak cemas lagi
–       Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya
O:
–     Klien tampak tenang
A: Masalah teratasi