LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN
DESTROYED LUNG SINISTRA EC TB, CHRONIC AIRWAY
OBSTRUCTION, PULMONY HIPERTENSION DI RUANG MICU RSUP
HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah tugas mata kuliah pada Stase Keperawatan
Kegawatdaruratan dan Kritis Program Profesi Ners XLIV

Ruang:
MICU

Pembimbing Akademik:
Donny Nurhamsyah, S.Kep.,Ners.,M.Kep

CI Ruangan:
Nory Setiani, S.Kep., Ners

Devi Oktaviani Supendi

220112220018

PROGRAM PROFESI NERS XLIV

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
2022/2023
 DAFTAR ISI

Judul .............................................................................................................................. 1
Daftar isi ........................................................................................................................ 2
Pengkajian ..................................................................................................................... 3
1. Identitas klien dan keluarga ................................................................................ 3
2. Riwayat kesehatan .............................................................................................. 3
3. Pemeriksaan fisik ................................................................................................ 5
4. Pengkajian sosial dan spiritual .......................................................................... 10
5. Pengkajian resiko jatuh (mfs) ........................................................................... 11
6. Instrumen penapisan kasus paliatif ................................................................... 11
7. Pemeriksaan diagnostik .................................................................................... 13
8. Pemeriksaan foto thorax (09/02/23).................................................................. 14
9. Bundle vap ........................................................................................................ 15
10. Bundle cvc/iv catheter/...................................................................................... 15
11. Setting ventilator mekanik ................................................................................ 16
12. Terapi ................................................................................................................ 16
Analisis data ................................................................................................................ 18
Daftar diagnosa keperawatan ...................................................................................... 21
Rencana tindakan keperawatan ................................................................................... 23
Implementasi dan catatan perkembangan ................................................................... 28
Evaluasi keperawatan .................................................................................................. 34
Daftar pustaka ............................................................................................................. 37

2
 PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1) Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 63 tahun
Tanggal lahir : Bandung, 05 Juni 1959
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Paledang No 99, Andir, Cempaka, Kota Bandung
DPJP : dr. Uun Sumardi, Sp. PD-KPTI, KIC
Diagnosa : Destroyed lung sinistra ec tb, chronic airway obstruction,
pulmony hipertension
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Suku : Sunda
Status perkawinan : Kawin
Nomor Medrek : 0002092768
Nomor Hp :-
Tanggal masuk RS : 25 November 2023
Tanggal masuk ruangan : 27 November 2023
Tanggal pengkajian : 13 Februari 2023
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I (Anak)
Usia : 41 tahun
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Destroyed lung sinistra ec tb, chronic airway obstruction,
pulmony hipertension
Nomor telepon: -
2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Klien mengeluh sesak
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh sesak di bagian dada. Sesak dirasakan seperti
tenggelam dalam air, sesak bertambah saat berbaring dan berkurang
apabila duduk semi fowler. Sesak dirasakan secara terus menerus. Klien
beberapa kali minta untuk di suction karena sesak. Klien mengatakan

3
 selain sesak, nyeri dibagian tenggorokan karena terpasang TC yang
sudah terpasang 13 hari yang lalu. Saat ini klien terpasang ventilasi
mekanik yang sudah diganti sebanyak 3 kali (59 hari) dengan mode ST
dan setting ventilator FiO2 45%, RR 16x/mnt, volume tidal 200, minute
volume 7, PEEP 5, pressure control 18, NGT, CVC, dan infus pump.
3) Riwayat kesehatan dahulu:
Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, dengan
tekanan sistolik paling tinggi mencapai 180 dan rata-rata tekanan
sistolik mencapai 160. Obat yang sering di konsumsi oleh klien yaitu
amlodipin yang diminum 1xsehari secara rutin. Selain riwayat
hipertensi, klien memiliki riwayat TB paru sejak 12 tahun yang lalu.
Klien menjalani pengobatan TB dengan tuntas dan sembuh. Klien
merupakan rujukan dari RS Santosa Bandung. Klien mengatakan
suaminya sering merokok di depan klien. Klien tidak memiliki riwayat
DM.
4) Riwayat kesehatan keluarga:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama, namun
cucunya memiliki riwayat bronkhitis dan suami klien memiliki riwayat
penyakit jantung.
5) Genogram

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: Klien
: Hubungan suami-istri
: Hubungan anak
: Tinggal serumah

4
 6) Riwayat ADL
Pemeriksaan Saat di rumah Saat di RS
Nutrisi
- Frekuensi - Makan 3x1 hari - 6x per hari
- Jenis - Nasi, lauk pauk seperti - Blander rice
daging, sayur, dan sebanyak 200 cc
buah-buahan.
Cairan
- Frekuensi - Kurang lebih 6 gelas - Terpasang infus
- Jenis perhari NaCl 0,9% (rate 40
- Air putih perjam)
Eliminasi
BAB BAB BAB : 1xsehari
- Frekuensi - 1 x sehari - Warna fases
BAK BAK kuning dan
- Frekuensi - 5 x sehari lembek
BAB
- Klien menggunakan
pampers dan
ditimbang ±123 cc
pada pukul 10.00
WIB
Istirahat dan
Tidur Klien tidur ± 7 jam Selama di RS klien
Kebiasaan hanya tirah baring
1 x sehari (malam hari) karena terpasang
Frekuensi ventilator
Aktivitas
Pekerjaan Klien merupakan Selama di RS klien
seorang IRT tidak melakukan
aktivitas/olahraga
apapun. Klien hanya
Olahraga Keluarga mengatakan miring kanan dan kiri.
klien jarang berolahraga

Personal Hygiene
- Mandi dan - 2 x 1 hari - Mandi di seka
gosok gigi - Berpakaian mandiri 1xsehari dan gosok
- Berpakaian - Berhias mandiri gigi 2xsehari
- Berhias - Berpakaian dibantu
- Berhias dibantu

3. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
Kondisi klien lemah dan terpasang ventilasi mekanik dengan mode ST.
Klien memiliki penampilan yang rapih, bersih, komunikatif dengan

5
 gerakan bibir walaupun tidak bersuara karena terpasang TC dan
ventilator, orientasi terhadap tempat, waktu, dan orang baik.
Kesadaran : GCS E4M6VTc ➔ komposmentis
2) Tanda-Tanda Vital
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

117/50 mmHg (07.00)

108/69 mmHg (08.00)
121/76 mmHg (09.00)
129/67 mmHg (10.00)
Tekanan darah 120/80 mmHg
114/63 mmHg (11.00)
129/79 mmHg (12.00)
129/70 mmHg (13.00)
105/65 mmHg (14.00)

95 x/mnt (07.00)
99 x/mnt (08.00)
113 x/mnt (09.00)
113 x/mnt (10.00)
Nadi 60-100 x/mnt
132 x/mnt (11.00)
120 x/mnt (12.00)
117 x/mnt (13.00)
121 x/mnt (14.00)

25 x/mnt (07.00)
30 x/mnt (08.00)
22 x/mnt (09.00)
22 x/mnt (10.00)
RR 16-20 x/mnt
33 x/mnt (11.00)
31 x/mnt (12.00)
20 x/mnt (13.00)
26 x/mnt (14.00)

36,50C (07.00)
36,30C (08.00)
360C (09.00)
36,10C (10.00)
Suhu 36,5-37,50C
36,60C (11.00)
36,50C (12.00)
36,70C (13.00)
36,20C (14.00)

SpO2 96% (07.00) 95-100%

6
 95% (08.00)
97% (09.00)
98% (10.00)
94% (11.00)
96% (12.00)
96% (13.00)
95% (14.00)
𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙 +2 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡𝑜𝑙
a. MAP : 3
129+2 (79)
: 3
287
: 3
: 95,6 mmHg (normal 70-100 mmHg)
b. Berat Badan dan tinggi badan :
BB : 37 kg
TB : 150 cm
IMT : 16.4 (kurang)
c. Kebutuhan lalori wanita = 655 + (9.6 × berat badan ideal) + (1.8 ×
tinggi badan) – (4.7 × usia)
= 655 + (9.6X 46.5) + (5 x 155) – (4.7 x 63)
= 655 + 446,4+ 775 – 296.1
= 1580.3 kkal
3) Intake dan Output
Output 612 cc/7 jam
Intake 780 cc/ 7jam
Balance cairan pukul 14.00 WIB negatif 168
4) Pengkajian nyeri CPOT (critical care pain observation tool)
No. Indikator Kriteria Skor Deskripsi

1. Ekspresi Santai, Netral 0 Tidak ada ketegangan

Wajah otot yang terjadi

Tegang 1 Merenggut, alis menurun,

orbit menegang dan
terdapat kerutan levator
atau perubahan lainnya
(misalnya membuka mata
atau menangis selama
prosedur invasif)

Meringis 2 Semua gerakan wajah

pada skor 1 ditambah
kelopak mata tertutup
rapat (pasien dapat

7
 mengalami mulut terbuka
atau menggigit
endotrakeal tube)

2. Gerakan Tidak adanya gerakan 0 Tidak bergerak sama

Tubuh atau posisi normal sekali (tidak berarti tidak
adanya rasa sakit) atau
posisi normal (gerakan
tidak dilakukan terhadap
bagian yang terasa nyeri
atau tidak dilakukan
untuk tujuan
perlindungan)

Adanya pergerakan 1 Gerakan lambat, gerakan

perlindungan hati - hati, menyentuh
atau menggosok bagian
yang nyeri, (mencari
perhatian melalui
gerakan)

Kegelisahan/Agitasi 2 Menarik - narik tube,

mencoba untuk duduk,
menggerakkan
tungkai/meronta - ronta,
tidak mengikuti perintah,
menyerang staf, mencoba
turun dari tempat tidur

3 Kepatuhan Toleransi terhadap 0 Alarm tidak aktif/tidak

terhadap ventilator atau bunyi, ventilasi mudah
pemasangan gerakan
ventilator (atau
pasien Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm aktif/bunyi
terpasang toleransi tapi berhenti secara
intubasi) spontan

Melawan ventilator 2 Tidak sinkron, ventilasi

tertahan, alarm berbunyi

Atau Atau

Vokalisasi Berbicara dalam nada 0 Berbicara dalam suara

(untuk pasien normal atau tidak ada normal atau tidak ada
tidak terpasang suara suara sama sekali
intubasi
Menghela nafas, 1 Menghela napas,
merintih merintih

8
 Menangis terisak - 2 Menangis, terisak - isak
isak

4. Ketegangan Santai 0 Tidak ada perlawanan

Otot pada gerakan pasien

Tegang Kaku 1 Ada perlawanan pada

gerakan pasien

Sangat Tegang atau 2 Perlawanan kuat pada

sangat kaku gerakan pasif atau tidak
bisa dilakukan gerakan
pasif

Jumlah 1/8 (Nyeri ringan)

5) Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Respirasi
Hidung simetris, terpasang NGT di hidung sebelah kanan, terpasang
ventilator dengan mode ST yang tersambung TC, cuping hidung (+),
otot bantu napas pada klavikula (+), irama pola napas reguler,
ekspansi dada maksimal, inspirasi dan ekspirasi 1:2, sonor pada area
paru, suara napas ronkhi di lapang kiri dan kanan
b. Sistem Kardiovaskular
Bentuk dada simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edema di kedua ekstermitas atas dan bawah (-), nyeri dada (-), CRT
<2 detik, akral hangat. Bunyi jantung S1 S2 reguler. Nadi radialis,
brachialis dan dorsalis pedis teraba kuat.
c. Sistem Persarafan
N.I olfaktori : Klien mampu mencium bau makanan, dan minyak
kayu putih.
N.II optikus : Klien mampu membaca angka dengan jarak kurang
lebih 1 meter, tetapi untuk membaca jauh pandangan kabur.
N.III okulomotoris & N.IV troclearis :
Pupil bulat isokor, pupil mengecil saat diberikan rangsang cahaya
dan melebar saat tidak diberikan rangsang cahaya.
N.V Trigeminus : sensori : klien dapat merasakan ada sentuhan di
wajah. Motorik: klien memiliki kelemahan dalam menelan an
mengunyah sehingga asupan nutrisi diberikan secara NGT, namun
klien mampu menggerakan rahangnya.
N.VI Abdusen : Klien mampu menggerakan bola mata
N. VII Facialis : Klien mampu menggerakan wajahnya sesuai
dengan perintah

9
 N.VIII Verstibulocochlearis : Pendengaran baik
N. IX glossofaringeal : Sulit dikaji
N.X Vagus : Klien memiliki kelemahan dalam menelan dan
mengunyah
N. XI Assesoris : Klien mampu menggerakan kepala ke arah atas,
bawah, kanan, kiri dan mampu mengangkat bahu
N.XII hipoglosus : Klien mampu menggerakkan lidah dengan baik
ke kanan dan ke kiri dan menjulurkan lidah
d. Sistem sensori
Pengelihatan : konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
penglihatan baik namun jarak jauh pandangan kabur
Pendengaran : tidak ada lesi dan massa, pendengaran baik dan
menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan
Penciuman : bentuk hidung normal, simetris, lubang hidung
kanan terpasang NGT, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan dan
bengkak, penciuman baik bisa mencium kayu putih
Perasa : lidah tidak ada trauma, bentuk lidah normal
e. Sistem Pencernaan
Mulut tampak sedikit kering, reflek menelan lemah, lesi (-),
abdomen datar, bising usus 8 x/mnt, klien BAB 1x
f. Sistem Endokrin
Deviasi trakea (-), JVP (-) , pembesaran kelenjar tiroid (-)
g. Sistem Muskuloskeletal
Edema kedua ekstremitas atas dan bawah (-). Kekuatan otot
ekstremitas atas kanan dan kiri 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah
kiri dan kanan 5/5.
h. Sistem Perkemihan
Klien menggunakan pampers. Tidak ada distensi kandung kemih.
Frekuensi BAK selama 7 jam 2 kali.
i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang dengan pigmentasi merata seluruh tubuh,
tidak ada lesi, turgor <2 detik, suhu tubuh hangat. Kulit teraba
kering.
4. PENGKAJIAN SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Sosial
Keluarga mengatakan Ny. N sering berkumpul dengan tetangga lainnya
sebelum sakit, namun saat ini Ny. N selama di ruang MICU hanya satu kali
dijenguk oleh keluarga dan itupun seorang, biasanya gantian untuk
menjenguk Ny. N setiap harinya.
2. Spiritual
Klien menganut agama islam. Keluarga mengatakan Ny. N sering
melakukan ibadah sholat wajib dan ikut pengajian di lingkungan rumah,

10
 namun saat ini Ny. N hanya melakukan ibadah di tempat tidur. Klien tidak
ada pantangan dalam keyakinan, nilai-nilai, maupun kepercayaan baik
dalam hal perawatan, tindakan, ataupun makanan. Walaupun begitu, saat
menjenguk keluarga sering membacakan do’a untuk kesembuhan Ny. N

5. PENGKAJIAN RESIKO JATUH (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? 0
Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit? 15
Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 0
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar
30
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0
terpasang infus? 20
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak
0
dapat bergerak sendiri)
10
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)
20
6. Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
15
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat
15
Total Nilai 60 (Resiko
Jatuh Tinggi)
Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Devi Oktaviani Supendi

6. INSTRUMEN PENAPISAN KASUS PALIATIF

1. Penyakit dasar 2. Penyakit komorbiditas
a Kanker (metastasis/rekuren) a. penyakit hati kronis
b PPOK lanjut b. penyakit ginjal moderate
c Stroke (dengan penurunan fungsional lebih dari c. PPOK moderat
50%) d. gagal jantung kongestif

11
 d Penyakit ginjal kronis e. kondisi atau komplikasi
e Penyakit jantung berat: CHF, CAD berat, lain
cardiomyopati Tiap poin bernilai skor 1
f HIV/AIDS Skor: 1
g Kelainan kongenital berat
Tiap poin bernilai skor 2
Skor: 2
4. Kriteria lain yang perlu
3. Status fungsional Klien dipertimbangkan
Menggunakan status performa ECOG (Eastern Skor 1 untuk tiap kondisi
Cooperative Oncology Group)

Derajat Skala Skor spesifik Skor

0 Aktif penuh dapat a.Tidak akan

melakukan kegiatan tanpa menjalani pengobatan 0
Skor 0
hambatan seperti sebelum kuratif
ada penyakit

1 Terdapat hambatan dalam b.kondisi penyakit

aktifitas berat tetapi berat dan memilih
mampu berjalan dan untuk tidak
dapat melakukan melanjutkan terapi
Skor 0 0
pekerjaan ringan seperti
pekerjaan rumah dan
kantor yang
ringan
Dapat berjalan, dapat c.nyeri tidak teratasi
2 mengurus diri sendiri, lebih dari 24 jam
tetapi tidak dapat
melakukan semua aktifitas Skor 1 0
pada lebih dari 50% jam
bangun

3 Dapat mengurus diri sendiri d.memiliki keluhan

secara terbatas, lebih yang tidak terkontrol
banyak menghabiskan
Skor 2 (mual, muntah) 0
waktunya di tempat tidur
atau di kursi roda, lebih
dari 50% jam bangun

4 Tidak dapat mengurus diri e. memiliki kondisi

sendiri psikososial dan
sebagian besar waktu di Skor 3 spiritual yang perlu 0
tempat tidur, kondisi perhatian
berat/cacat.

12
 f. sering berkunjung
ke IGD atau RS lebih
0
dari 1x/bulan untuk
diagnosis yang sama
skor 3
g. Lebih dari 1x
untuk diagnosis
1
yang sama dalam 30
hari
TOTAL SCORE: 9
h. Memiliki lama
Interpretasi: perlu konsul paliatif perawatan tanpa
1
kemajuan
bermakna

i. Lama rawat yang

panjang di ICU 1
tanpa kemajuan

j. Memiliki prognosis
0
yang jelek

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Index Eritrosit

MCV 94.1 80-96 fL

MCH 28.9 27.5-33.2 Pg

MCHC 30.7 33.4-35.5 %

RDW-CV@ 13.6 11.5-14.5 %

RDW-SD@ 47.1 36.4-46.3 fL

IG% 0.6 0.0-0.6

IG# 0.07 0.00-0.06

Kalium 3.5 3.5-5.1

Hematologi 23 parameter (12/2/23)

Hb 8.8 12.3-15.3 g/dL

Ht 28.7 36.0-45.0 %

13
 Eritrosit 3.05 4.5-5.1 juta/uL

Leukosit 11.59 4.4-11.3 10^3/uL

Trombosit 352 150-450 ribu/uL

Analisa Gas Darah (13/02/23)

pH 7.283 7.35-7.45

PCO2 81.6 35.0-45.0 mmHg

PO2 74.9 80-105 mmHg

Status Asam Basa

HCO3 39.2 22-26 Mmol/L

tCO2 41.8 23.05-27.35 Mmol/L

Standar BE-b 10.5 (-2)-(+2) Mmol/L

Standard BE (ecf) *** (-2)-(+3) Mmol/L

Saturasi O2 92,4 95-100 Mmol/L

8. PEMERIKSAAN FOTO THORAX (09/02/23)
Thorax AP
Foto asimetris, inspirasi cukup.
Skeletal dan soft tissue yang tervisualisasi dalam batas normal.
Trakea ditengah
Cor sulit dinilai, batas kiri jantung tertutup perselubungan.
Kalsifikasi aorta (+)
Sinuses tumpul, diafragma dalam batas normal.
Pulmo
- Hilus kanan tertutup infiltrat, hilus kiri tertutup perselubungan
- Corakan bronkovaskuler kanan bertambah
- Tampak perselubungan opak inhomogen di lapang atas dan bawah paru
kanan, berkurang serta lapang atas sampai bawah paru kiri, belum
berkurang
- Tampak perselubungan opak homogen di hemithoraks atas sampai bawah
kiri, belum berkurang
- Tampak terpasang trakeostomi dengan ujung stoma tervisualisasi setinggi
corpu vertebra Th2
- Tampak terpasang NGT dengan ujung distal tidak tervisualisasi
- Tampak terpasang CVC dengan ujung distal tervisualisasi setinggi corpus
vertebra Th6

14
 Kesan:
- Pneumonia bilateral, sedikit perbaikan
- Efusi pleura kiri dd/ penebalan pleura kiri belum perbaikan
9. BUNDLE VAP
Komponen Ya Tidak

Head Up 30-45° Pagi ✓

Sore

Oral Hygiene Pagi ✓

Sore

Evaluasi Sedasi Pagi ✓

Profilaksis DVT Pagi ✓

Profilaksis Peptic Ulcer Pagi ✓

Paraf/Nama Pagi Devi

10. BUNDLE CVC/IV CATHETER/

Komponen Ya Tidak

Kebutuhan Penggunaan CVC ✓

Mencuci Tangan ✓

Tempat Insersi Kateter

• Suhu > 38°C ✓

• Nyeri ✓

• Kemerahan ✓

• Bengkak ✓

• Pus ✓

Pergantian dan monitoring ✓

Balutan Insersi ✓

15
 Komponen Ya Tidak

Penggantian berkala

• Infus Set ✓

• Three Way ✓

• Valve Konektor ✓

Paraf/Nama
11. SETTING VENTILATOR MEKANIK
Tipe : ST
RR : 16 x/mnt
Inspirasi dan Ekspirasi : 1: 2
Tidal Volume : 200
Minute Volume : 7.1
PEEP: 5
FiO2/flow : 45%
ETT/TC : 0/21
12. TERAPI
Nama obat Dosis Manfaat Efek samping

Metoclopramide 10 g Metoclopramide adalah obat yang Kantuk, sakit

(IV) digunakan untuk meredakan mual kepala, pusing,
dan muntah. diare, lelah, sulit,
tidur, cemas

Omeprazole 2x1 (40 Menurunkan produksi asam lambung Diare, demam,

g) (IV) berlebih mual dan muntah

NaCl 500 Untuk mengatasi atau mencegah Gemetar,

cc/24 kondisi kekurangan NaCl pada tubuh hipotensi, gatal-
jam via yang disebabkan oleh dehidrasi dan gatal, nyeri atau
IV keringat berlebih. infeksi di bagian
injeksi, eritema,
dan demam

Paracetamol 1x1g/6 Paracetamol adalah obat untuk Perut bagian

jam meredakan demam dan nyeri ringan kanan atas terasa
(IV) hingga sedang, misalnya sakit kepala, sakit
nyeri haid, atau pegal-pegal. Urine berwarna
gelap

16
 Tinja berwarna
pucat atau
keabu-abuan
Hilang nafsu
makan
Lelah yang tidak
biasa
Penyakit kuning

KSR 600 mg 1x1200 Untuk mengobati atau mencegah Mual,

g jumlah kalium yang rendah dalam muntah,diare,
(NGT) darah. nyeri perut

Amlodipine 1 x 10 Untuk menurunkan tekanan darah Kantuk, Pusing,

mg/ pada penderita hipertensi. bekerja Lelah, Sakit
NGT dengan cara melemaskan otot perut, Mual
pembuluh darah. Dengan begitu,
pembuluh darah akan melebar, darah
dapat mengalir dengan lebih lancar,
dan tekanan darah dapat
menurun.berfungsi untuk
melancarkan aliran darah ke otot
jantung dan mengurangi kejadian
nyeri dada

3x500 Calos merupakan obat yang Kembung, diare

CaCO3 mg digunakan untuk membantu atau konstipasi
(NGT) pencegahan dan terapi untuk
gangguan metabolisme atau
kekurangan Calcium seperti
osteomalasia (kerapuhan tulang),
osteoporosis (kepadatan tulang
menurun).

NAC (Acetylcysteine) 3x200 Acetylcysteine atau asetilsistein Mual

mg adalah obat yang digunakan untuk Muntah
(NGT) mengencerkan dahak pada beberapa Sakit perut
kondisi, seperti asma, cystic fibrosis, Pilek Sariawan
atau PPOK. Selain itu, obat ini juga Demam
digunakan untuk mengobati
keracunan paracetamol.

Combivent+Pulmicort Per 6 Combivent bermanfaat untuk Sakit kepala,

jam di meredakan dan mencegah munculnya Pusing atau sakit
Nebu gejala sesak napas atau mengi akibat kepala, Mulut
penyempitan saluran pernapasan. atau
tenggorokan
kering, Batuk,

17
 Mual atau
muntah

13. ANALISIS DATA

No Data
1 Data Subjektif:
Keluarga mengatakan selain
memiliki riwayat hipertensi,
klien memiliki riwayat TB paru
sejak 12 tahun yang lalu.
Data Objektif:
- Penggunaan otot bantu
napas meningkat pada
klavikula
- RR: 22-33 x/mnt
- Hasil lab AGD 13/2/23:
Ph : 7.283 (rendah)
PCO2: 81,6 (tinggi)
PO2: 74,9 (rendah)
HCO3: 39,2 (tinggi)
Interpretasi: Asidosis
respiratorik
terkompensasi sebagian
- Penggunaan ventilasi
mekanik dengan mode
Tipe : ST, setting RR :
16 x/mnt, tidal volume :
200, minute volume :
7.1, PEEP: 5, FiO2/flow
: 45%, TC : 21
- Klien terpasang
ventilasi mekanik yang
sudah diganti sebanyak
3 kali (59 hari).
- Klien terpasang TC
Masalah
Etiologi
Keperawatan
Invasi Mycobacterium D.0002
tubercolosis Gangguan
↓ Penyapihan
Bakteri mencapai alveolus Ventilator
(paru-paru)
↓
Terjadi reaksi peradangan
yang mengaktivasi
kekebalan serta
perkembangan sehingga
membentuk granuloma
↓
Granuloma mengalami
perubahan seluler untuk
membentuk sel epiteloid
↓
Bakteri tumbuh cepat dan
terjadi perluasan penyakit
dengan riwayat TB 12
tahun yang lalu
↓
Kerusakan pada paru-paru
(destroyed lungs)
↓
Gangguan proses difusi
↓
Gagal napas dan hambatan
usaha napas
↓
Intubasi ETT/TC dan
penggunaan ventilator
terlalu lama (59 hari)
↓
Hambatan proses ekstubasi
ventilator
↓
Gangguan Penyapihan
Ventilator

18
2 Data Subjektif : Invasi Mycobacterium D.0001
Klien mengeluh sesak di bagian tubercolosis Bersihan
dada. Sesak dirasakan seperti ↓ jalan napas
tenggelam dalam air, sesak Bakteri mencapai alveolus tidak efektif
bertambah saat berbaring dan (paru-paru)
berkurang apabila duduk semi ↓
fowler. Sesak dirasakan secara Terjadi reaksi peradangan
terus menerus. ↓
Data objektif Stimulasi sel-sel goblet dan
- Sputum berlebih sel mukosa
- Pernapasan cuping hidung ↓
- Terdengar suara ronkhi di Terjadi pengeluaran secret
lapang paru kanan dan kiri mucus
- Penggunaan ventilasi ↓
mekanik dan TC Akumulasi secret dijalan
- RR 22-33 x/mnt nafas dalam waktu yang
- Klien beberapa kali minta lama
untuk di suction karena ↓
sesak. Penumpukan secret
↓
Terpasang TC dan
ventilator
↓
Sekret tidak bisa
dikeluarkan
↓
Obstruksi jalan napas
↓
Bersihan jalan napas
tidak efektif
3 Data Subjektif : Invasi Mycobacterium D.0056
Klien mengeluh sesak tubercolosis Intoleransi
Data objektif ↓ aktivitas
- Klien tampak lemah Bakteri mencapai alveolus
- Status hemodinamik tidak (paru-paru)
stabil diantaranya nadi ↓
paling tinggi 121 x/mnt Terjadi reaksi peradangan
(14.00) dan terendah 132 yang mengaktivasi
x/mnt (11.00). TD paling kekebalan serta
tinggi 129/79 (12.00) perkembangan sehingga
mmHg dan paling rendah membentuk granuloma
105/65 mmHg (14.00). RR ↓
paling rendah 20 x/mnt Granuloma mengalami
(13.00) dan paling tinggi 33 perubahan seluler untuk
x/mnt (11.00) membentuk sel epiteloid
- Hasil AGD asidosis ↓
respiratorik terkompensasi Bakteri tumbuh cepat dan
sebagian terjadi perluasan penyakit

19
 - ADL dibantu oleh perawat dengan riwayat TB 12
tahun yang lalu
↓
Kerusakan pada paru-paru
(destroyed lungs)
↓
Gangguan proses difusi
↓
Suplai oksigen menurun
↓
Metabolisme anaerob
↓
Pembentukan ATP
menurun
↓
Kelelahan
↓
Intoleransi aktivitas
4 Data Subjektif : - Invasi Mycobacterium D. 0143
Data Objektif: tubercolosis Resiko jatuh
- Pengkajian resiko jatuh ↓
MFS yaitu 60 (resiko jatuh Bakteri mencapai alveolus
tinggi) (paru-paru)
- Klien tampak lemah ↓
- Usia 63 tahun Terjadi reaksi peradangan
yang mengaktivasi
kekebalan serta
perkembangan sehingga
membentuk granuloma
↓
Granuloma mengalami
perubahan seluler untuk
membentuk sel epiteloid
↓
Bakteri tumbuh cepat dan
terjadi perluasan penyakit
dengan riwayat TB 12
tahun yang lalu
↓
Kerusakan pada paru-paru
(destroyed lungs)
↓
Gangguan proses difusi
↓
Suplai oksigen menurun
↓
Metabolisme anaerob
↓

20
 Pembentukan ATP
menurun
↓
Kondisi lemah dan usia 63
tahun
↓
Resiko jatuh
5 Data Subjektif: - Destroyed lung ec TB D.0142
Data Objektif: ↓ Infeksi
- Leukosit 11.59 (meningkat) Gagal napas dan
- Terdapat luka pemasangan kelemahan otot napas
TC ↓
- Terpasang ventilator Pemasangan ventilator
dengan mode ST selama 59 hari dan
- Terpasang CVC pemasangan TC sudah 13
- Terpasang infus pump hari serta prosedur invasif
- Terpasang NGT lainnya seperti CVC, infus
pump, dan NGT
↓
Resiko infeksi
14. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sumber : SDKI PPNI (2017)
1) Gangguan penyapihan ventilator b.d hambatan upaya napas dan riwayat
ketergantungan ventilator selama 59 hari ditandai dengan keluarga
mengatakan selain memiliki riwayat hipertensi, klien memiliki riwayat
TB paru sejak 12 tahun yang lalu, penggunaan otot bantu napas
meningkat pada klavikula, RR: 22-33 x/mnt, Ph : 7.283 (rendah), PCO2:
81,6 (tinggi), PO2: 74,9 (rendah), HCO3: 39,2 (tinggi), Interpretasi
AGD: Asidosis respiratorik terkompensasi sebagian, penggunaan
ventilasi mekanik dengan mode Tipe : ST, setting RR : 16 x/mnt, tidal
volume : 200, minute volume : 7.1, PEEP: 5, FiO2/flow : 45%, TC : 21,
klien terpasang ventilasi mekanik yang sudah diganti sebanyak 3 kali
(59 hari), dan klien terpasang TC.
2) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sputum berlebih ditandai dengan
Klien mengeluh sesak di bagian dada. Sesak dirasakan seperti
tenggelam dalam air, sesak bertambah saat berbaring dan berkurang
apabila duduk semi fowler. Sesak dirasakan secara terus menerus,
ditemukan sputum berlebih, adanya pernapasan cuping hidung,
terdengar suara ronkhi di lapang paru kanan dan kiri, penggunaan
ventilasi mekanik dan TC, RR 22-33 x/mnt, klien beberapa kali minta
untuk di suction karena sesak.
3) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan klien mengeluh sesak, klien tampak lemah,
status hemodinamik tidak stabil diantaranya nadi paling tinggi 121

21
 x/mnt (14.00) dan terendah 132 x/mnt (11.00). TD paling tinggi 129/79
(12.00) mmHg dan paling rendah 105/65 mmHg (14.00). RR paling
rendah 20 x/mnt (13.00) dan paling tinggi 33 x/mnt (11.00), hasil AGD
asidosis respiratorik terkompensasi sebagian, ADL dibantu oleh
perawat.
4) Infeksi b.d pemasangan alat invasif qditandai dengan leukosit 11.59
(meningkat), terdapat luka pemasangan TC, terpasang ventilator dengan
mode ST, terpasang CVC, terpasang infus pump, terpasang NGT.
5) Risiko jatuh ditandai dengan pengkajian resiko jatuh MFS yaitu 60
(resiko jatuh tinggi), klien tampak lemah, usia 63 tahun.

22
15. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Sumber : SLKI PPNI (2017) dan SIKI PPNI (2017)
Nama Klien: Ny. N Ruangan: MICU
No medrek: 000209276 Nama mahasiswa: Devi Oktaviani Supendi
Tujuan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
1 Gangguan penyapihan L.01002 I.01021 Observasi
ventilator b.d hambatan upaya Penyapihan Penyapihan Ventilasi Mekanik 1. Indikasi penyapihan ventilasi mekanik,
napas dan riwayat Ventilator Observasi: dilihat dari beberapa parameter antara
ketergantungan ventilator Setelah dilakukan • Periksa kemampuan untuk lain proses penyakit, PaO2, PEEP,
selama 59 hari ditandai dengan tindakan keperawatan disapih meliputi FiO2, pH, Hb, kesadaran, suhu tubuh,
keluarga mengatakan selain selama 4x7 jam hemodinamik stabil, kondisi fungsi jantung, fungsi paru, jalan nafas,
memiliki riwayat hipertensi, penyapihan ventilator optimal, bebas infeksi, hasil obatobatan agen sedative atau agen
klien memiliki riwayat TB paru meningkat dengan AGD. paralisis, serta psikologis pasien
sejak 12 tahun yang lalu, kriteria hasil: • Monitor faktor kemampuan (Kusuma & Atmajaya, 2015).
penggunaan otot bantu napas 1. Penggunaan otot untuk mentolerir penyapihan 2. Faktor-faktor yang menyebabkan
meningkat pada klavikula, RR: bantu napas seperti tingkat kemampuan kegagalan dalam penyapihan
22-33 x/mnt, Ph : 7.283 klavikula menurun bernapas, kapasitas vital, dipengaruhi oleh pusat pengendali
(rendah), PCO2: 81,6 (tinggi), 2. Frukuensi napas volume tidal, dan kekuatan pernafasan, kekuatan otot pernafasan,
PO2: 74,9 (rendah), HCO3: membaik 16-20 inspirasi dan beban pada otot pernafasan
39,2 (tinggi), Interpretasi x/mnt • Monitor tanda-tanda (Kusuma & Atmajaya, 2015).
AGD: Asidosis respiratorik 3. Nilai AGD kelelahan otot pernapasan 3. Kelelahan dalam otot pernapasan dapat
terkompensasi sebagian, membaik (tidak ada (misal: kenaikan PaCO2 menghambat proses penyapihan karena
penggunaan ventilasi mekanik asidosis mendadak, napas cepat dan adanya indikasi pemasangan ventilator
dengan mode Tipe : ST, setting respiratorik dangkal, gerakan dinding mekanik.
RR : 16 x/mnt, tidal volume : terkompensasi abdomen paradoks), Terapeutik
200, minute volume : 7.1, sebagian) hipoksemia, dan hipoksia 1. Posisi head up 30-45 derajat dilakukan
PEEP: 5, FiO2/flow : 45%, TC jaringan saat penyapihan) untuk mencegah aspirasi dan membuka
: 21, klien terpasang ventilasi Terapeutik: jalan napas
mekanik yang sudah diganti • Atur posisi 30-45 derajat
• Lakukan suctioning

23
 sebanyak 3 kali (59 hari), dan
klien terpasang TC.
3 Bersihan jalan napas tidak
efektif b.d sputum berlebih
ditandai dengan klien
mengeluh sesak di bagian dada.
Sesak dirasakan seperti
tenggelam dalam air, sesak
bertambah saat berbaring dan
berkurang apabila duduk semi
fowler. Sesak dirasakan secara
terus menerus, ditemukan
sputum berlebih, adanya
pernapasan cuping hidung,
terdengar suara ronkhi di
lapang paru kanan dan kiri,
penggunaan ventilasi mekanik
• Berikan fisioterapi dada 2. Suctioning dilakukan agar tidak ada
• Lakukan uji coba penumpukan sekret yang menghambat
penyapihan 30-120 menit jalan napas
dengan napas spontan yang 3. Fisioterapi dada merupakan salah satu
dibantu ventilator tindakan untuk membantu
Edukasi: mengeluarkan dahak di paru dengan
Ajarkan cara pengontrolan napas menggunakan pengaruh gaya gravitasi.
saat penyapihan Edukasi:
Kolaborasi: Agar pasien mampu mengontrol
Kolaborasi pemberian obat yang pernapasan secara mandiri sehingga dapat
meningkatkan kepatenan jalan beradaptasi dengan kondisi tanpa
napas dan pertukaran gas ventilator.
Kolaborasi
Penggunaan obat nebulasi dapat
meningkatkan kepatenan jalan napas
dengan mencairkan sputum yang dapat
menghambat pernapasan.
L.01001 I.01011 Terapeutik
Bersihan jalan napas Manajemen Jalan Napas 1. Menjaga kebersihan jalan nafas klien
Setelah dilakukan Terapeutik 2. Posisi membantu memaksimalkan
tindakan keperawatan • Pertahankan kepatenan jalan ekspansi paru dan menurunkan upaya
selama 3x15 detik napas pernafasan. Ventilasi maksimal
bersihan jalan napas • Posisikan semi fowler membuka area atelektasis dan
meningkat dengan • Lakukan penghisapan lendir meningkatkan gerakan sekret kedalam
kriteria hasil: kurang dari 15 detik dengan jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
1. Produksi sputum tekanan 50-45 mmHg 3. Penghisapan lendir dilakukan untuk
menurun • Lakukan hiperoksigenasi mengeluarkan sputum pada pasien
2. Tidak ada ronkhi sebelum pengisapan lendir tidak sadarkan diri agar tidak sesak
pada TC 4. Hiperoksigenasi adalah teknik terbaik
Observasi untuk menghindari hipoksemi akibat
• Monitor pola napas penghisapan dan harus digunakan pada
semua prosedur penghisapan.
24
 dan TC, RR 22-33 x/mnt, klien • Monitor bunyi napas Observasi
beberapa kali minta untuk di tambahan 1. Untuk mendeteksi adanya tanda bahaya
suction karena sesak. • Monitor sputum 2. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukkan atelektasis. Ronki, mengi
menunjukkan akumulasi
sekret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan nafas yang dapat
menimbulkan penggunaan otot
aksesori pernafasan dan peningkatan
kerja pernafasan
3. Pengeluaran sulit bila sekret sangat
tebal (mis. Efek infeksi dan/atau tidak
adekuat hidrasi). Sputum berdarah
kental atau darah cerah diakibatkan
oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka
bronkial dan dapat memerlukan
evaluasi/intervensi lanjut.
4 Intoleransi aktivitas b.d L.05047 I.05178 Observasi:
ketidakseimbangan suplai dan Toleransi Aktivitas Manajemen Energi Untuk mengetahui status kelelahan Klien
kebutuhan oksigen ditandai Setelah dilakukan Observasi: dan tingkat emosi
dengan klien mengeluh sesak, tindakan keperawatan Monitor kelelahan fisik dan
Terapeutik
klien tampak lemah, status selama 3x7 jam, emosional
hemodinamik tidak stabil diharapkan tingkat Terapeutik 1. Rentang gerak/Range Of Motion
diantaranya nadi paling tinggi intoleransi aktivitas 1. Lakukan rentang gerak aktif (ROM) adalah latihan menggerakkan
121 x/mnt (14.00) dan terendah meningkat dengan atau pasif bagian tubuh untuk memelihara
132 x/mnt (11.00). TD paling kriteria hasil: 2. Bantu klien memenuhi ADL fleksibilitas dan kemampuan gerak
tinggi 129/79 (12.00) mmHg 1. Frekuensi nadi seperti nutrisi, cairan, sendi. Latihan range of motion (ROM)
dan paling rendah 105/65 membaik (80- eliminasi, istirahat dan tidur, adalah latihan yang dilakukan untuk
mmHg (14.00). RR paling 100x/mnt) aktivitas dan personal hygiene
mempertahankan atau memperbaiki
rendah 20 x/mnt (13.00) dan 2. Kondisi umum Edukasi
paling tinggi 33 x/mnt (11.00), lemah membaik Anjurkan tirah baring untuk tingkat kesempurnaan kemampuan
hasil AGD asidosis respiratorik miring kanan dan kiri. menggerakan persendian secara normal

25
 terkompensasi sebagian, ADL 3. Tekanan darah Kolaborasi dan lengkap untuk meningkatkan
dibantu oleh perawat. membaik (120/80 1. Kolaborasi dengan ahli gizi massa otot dan tonus otot.
mmHg) tentang cara meningkatkan 2. Untuk memudahkan dan membantu
4. Frekuensi napas asupan makanan
Klien dalam melakukan ADL (Active
membaik (16-
20x/mnt) Daily Living).
Edukasi
Perubahan posisi pasien rutin digunakan
selama di unit perawatan intensif. Tujuan
perubahan posisi tidak hanya untuk
meningkatkan transport oksigen, namun
juga untuk profilaksis, mengutamakan
kenyamanan, mencegah pembentukan
ulkus, mengurangi kejadian deep vein
thrombosis, emboli paru, atelectasis dan
pneumonia. Posisi lateral kiri dengan posisi
30 derajat mampu meningkatkan nilai
tekanan O2 (Hafifah, Rahayu, & Hakim,
2021).
Kolaborasi
Agar kondisi klien pulih dan stabil kembali
dengan adanya energi dari asupan makanan
sesuai dengan kebutuhannya.
5 Infeksi b.d tindakan invasif L.14137 I.14564 Observasi
ditandai dengan leukosit 11.59 Tingkat Infeksi Perawatan Luka TC dan 1. Mengetahui perkembangan
(meningkat), terdapat luka Setelah dilakukan CVC karakteristik dari luka
pemasangan TC, terpasang tindakan selama 2x3 Observasi 2. Adanya kemerahan dan rasa panas pada
ventilator dengan mode ST, hari tingkat infeksi • Monitor karakteristik luka luka merupakan menandakan adanya
menurun. Dengan (drainase, warna, ukuran, bau) infeksi.

26
 terpasang CVC, terpasang kriteria hasil leukosit • Monitor tanda-tanda infeksi Terapeutik
infus pump, terpasang NGT. membaik (4.4-11.3) Terapeurik - Meningkatkan penyembuhan dan
• Lakukan perawatan luka menghindari infeksi pada luka operasi.
dengan tindakan aseptif - Dengan nutrisi yang baik dapat
• Berikan nutrisi via NGT meningkatkan daya tahan tubuh.
Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik Dapat mencegah infeksi dan penyebaran
kejaringan sekitar aliran darah asalkan baik
cara dan dosis sesuai dengan keadaan klien
6 Risiko jatuh ditandai dengan L.14138 I.14540 Terapeutik
pengkajian resiko jatuh MFS Tingkat Jatuh Pencegahan Jatuh 1. Mencegah tempat tidur berpindah-
yaitu 60 (resiko jatuh tinggi), Setelah dilakukan Terapeutik pindah
klien tampak lemah, usia 63 tindakan keperawatan 1. Pastikan roda tempat tidur 2. Mencegah Klien jatuh dari tempat
tahun. 3x5 menit tingkat jatuh selalu terkunci tidur.
menurun dengan 2. Pasang handrail tempat tidur Observasi
kriteria hasil jatuh dari Observasi 1. Mengetahui faktor yang dapat
tempat tidur menurun 1. Identifikasi faktor risiko jatuh menyebabkan jatuh diantaranya usia 60
2. Identifikasi faktor lingkungan tahun, penurunan tingkat kesadaran,
yang meningkatkan risiko defisit kognitif, hipotensi ostostatik,
jatuh gangguan keseimbangan, gangguan
3. Hitung resiko jatuh dengan penglihatan, neuropati.
menggunakan skala setiap 2. Mengetahui situasi lingkungan sekitar
hari Klien yang dapat menyebabkan jatuh
3. Skala risiko jatuh dapat menggunakan
fall morse scale

27
16. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOS NAMA & TANDA

HARI/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
A TANGAN
Dx 1 Senin, S: Respon klien sulit dikaji.
13/02/23 • Mengatur posisi 30-45 derajat O:
08.30 • Melakukan kolaborasi pemberian (13/02/23)
08.35 obat nebulizer combivent • Klien tampak sesak saat
pulmicort melalui ventilator diberikan nebulizer namun
selama 10 menit saturasi oksigen klien
meningkat setelah dilakukan
Selasa, • Melakukan kolaborasi uji coba nebulisasi
14/02/23 weaning ventilator selama 1 jam • Posisi klien head up 30 derajat
14.00 dengan napas spontan yang dibantu (14/02/23)
ventilator • Mode ventilator PSV dengan
• Melakukan kolaborasi setting setting pressure support 8, PEEP Devi Oktaviani
mode ventilator dan FiO2 pada 5, FiO2 45%, volume minute Supendi
15.00 ventilator 5.9, volume tidal 187, RR 31
• Memonitoring tanda-tanda adanya • Setelah uji coba weaning
kelelahan otot pernapasan ventilator klien mengalami
• Memonitoring hemodinamik klien penurunan status hemodinamik
selama 7 jam • Hasil AGD pH 7.284, pCO2
77,2 (meningkat tinggi), pO2
Rabu,15/02/23 • Melakukan kolaborasi pemberian 90,4, HCO3 36,9, saturasi 95,4.
11.00 obat nebulizer yaitu combivent Interpretasi AGD: asidosis
pulmicort melalui ventilator respiratorik terkompensasi
selama 10 menit sebagian.
• Memonitoring hemodinamik klien • Adanya tanda kelelahan otot
selama 7 jam pernapasan.
• Mengajarkan cara pengontrolan napas • Status hemodinamik belum
saat penyapihan stabil: TD sistolik 103-124, TD
28
 diastolik 63-67, RR 21-29, suhu
masih normal, SpO2 85-96, nadi
102-114. TD tertinggi pada
pukul 21.00 dan terendah pukul
18.00, RR tertinggi pada pukul
17.00 dan terendah pkul 16.00,
nadi terendah pukul 16.00 dan
tertinggi pukul 20.00, SpO2
tertinggi pukul 16.00 dan
terendah pukul 18.00.
(15/02/23)
• Klien tampak sesak saat
diberikan nebulizer namun
saturasi oksigen klien
meningkat setelah dilakukan
nebulisasi
• Hasil AGD
Ph 7.277 (rendah)
PCO2 92.1 (sangat tinggi)
PO2 60.1 (rendah)
HCO3 43.9 (tinggi)
Interpretasi AGD yaitu asidosis
respiratorik terkompensasi
sebagian
• Adanya tanda-tanda kelelahan
otot pernapasan
• Klien tampak lemah
• Klien tampak mengikuti
pengontrolan napas saat
penyapihan
• Status hemodinamik belum

29
 stabil: TD sistolik 120-135, TD
diastolik 64-78, RR 20-30, suhu
masih normal, SpO2 82-99, nadi
87-98. TD tertinggi pada pukul
12.00 dan terendah pukul 11.00,
RR tertinggi pada pukul 10.00
dan terendah pukul 11.00, nadi
terendah pukul 09.00 dan
tertinggi pukul 13.00, SpO2
tertinggi pukul 11.00 dan
terendah pukul 08.00.
Dx 2 Senin, • Mempertahankan kepatenan jalan S:
13/02/23 napas Klien mengatakan tidak terlalu
10.00 • Memposisikan semi fowler sesak setelah di suction (berbicara
• Melakukan hiperoksigenasi tanpa suara karena terpasang TC
sebelum pengisapan endotrakeal dan ventilator)
• Melakukan penghisapan lendir O:
kurang dari 15 detik • Jalan napas bebas setelah
• Memonitoring sputum dilakukan suction
• Sebelum dilakukan suction,
diberikan oksigen 100% di
setting melalui ventilator
mekanik Devi Oktaviani
Selasa, • Memposisikan semi fowler • Suction dilakukan melalui TC Supendi
14/02/23 • Melakukan hiperoksigenasi sebanyak 2 kali
16.00 sebelum pengisapan endotrakeal • Pola napas reguler dengan
• Melakukan penghisapan lendir inspirasi dan ekspirasi 1:2, RR
kurang dari 15 detik 21 x/mnt
• Memonitoring sputum • Bunyi napas vesikuler setelah
• Memonitoring pola napas suction
• Memonitoring bunyi napas • Sputum berwarna bening sedikit

30
 tambahan kekuningan

Dx 3 Senin, • Membantu klien memenuhi S: Respon klien sulit dikaji.

13/02/23 kebutuhan ADL yaitu pemberian
08.30 nutrisi rice blander via NGT
sebanyak 250 cc
09.00 • Membantu melakukan oral
hygiene
• Menganjurkan tirah baring untuk
miring kanan dan kiri.
Selasa, • Membantu klien memenuhi
14/02/23 kebutuhan ADL yaitu pemberian
15.44 nutrisi rice blander via NGT
sebanyak 250 cc
• Membantu klien memenuhi
kebutuhan ADL yaitu mengganti
16.30 pampers karena BAK dan BAB
dengan berat 234 gram
• Membantu klien memenuhi
kebutuhan ADL yaitu pemberian
18.00 nutrisi rice blander via NGT
sebanyak 250 cc
• Menganjurkan tirah baring untuk
miring kanan dan kiri.
O:
• GCS E4M6VTC
• TD sistolik 103-124, TD
diastolik 63-67, RR 21-29, suhu
masih normal, SpO2 85-96, nadi
102-114. TD tertinggi pada
pukul 21.00 dan terendah pukul
18.00, RR tertinggi pada pukul
17.00 dan terendah pkul 16.00,
nadi terendah pukul 16.00 dan
tertinggi pukul 20.00, SpO2 Devi Oktaviani
tertinggi pukul 16.00 dan Supendi
terendah pukul 18.00.
• Klien melakukan tirah baring
miring kanan dan kiri
• ADL nutrisi 6xsehari rice
blander 250 cc via NGT
terpenuhi, eliminasi BAK dan
BAB terpenuhi, personal
hygiene terpenuhi,
• Kondisi klien masih tampak
lemah.

31
 Rabu, 15/02/23 • Membantu klien memenuhi
07.35 kebutuhan ADL yaitu mengganti
pampers karena BAK dengan
berat 250 gram
• Membantu klien memenuhi
07.40 kebutuhan ADL yaitu pemberian
nutrisi rice blander via NGT
sebanyak 250 cc
• Membantu melakukan oral
hygiene
09.00 • Membantu klien memenuhi
kebutuhan ADL yaitu pemberian
cairan NaCl 0,9% melalui infus
pump dengan rate 40 cc
• Menganjurkan tirah baring untuk
miring kanan dan kiri.

Dx 4 Rabu, 15/02/23 • Memonitoring karakteristik luka S: Respon klien sulit dikaji.

09.00 (drainase, warna, ukuran, bau)
• Melakukan perawatan luka dengan
tindakan aseptif
• Memonitoring tanda-tanda infeksi
pada hasil lab
O:
• Ukuran luka TC 5 x 5 x 2cm
• Luka TC tampak kering
• Luka CVC tidak berbau dan
tampak kering
• Luka TC dibalut dengan kassa
sebelah kanan dan kiri
• Luka CVC dibalut dengan kassa
steril dan hipafix
Devi Oktaviani
• Hasil lab (14/02/23) leukosit
Supendi
19.34 (tinggi)
32
Dx 5 Senin, • Memastikan roda tempat tidur S : Sulit dikaji
08/02/23 selalu terkunci O:
Pukul 09.00 • Memasang handrail tempat tidur • Roda tempat tidur terkunci
• Handrail terpasang
Devi Oktaviani
• MFS 60 (resiko jatuh tinggi)
Supendi

33
18. EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
EVALUASI KEPERAWATAN

Dx 1 S: Sulit dikaji karena pasien terpasang ventilator

O:
• Klien tampak sesak saat diberikan nebulizer namun saturasi oksigen klien meningkat setelah dilakukan nebulisasi
• Posisi klien head up 30 derajat
• Mode ventilator PSV dengan setting pressure support 6, PEEP 6, FiO2 45%, volume minute 5.3, volume tidal 203,
RR 28
• Setelah uji coba weaning ventilator klien mengalami penurunan status hemodinamik. Status hemodinamik hari selasa,
14/2/23 masih belum stabil: TD sistolik 103-124, TD diastolik 63-67, RR 21-29, suhu masih normal, SpO2 85-96,
nadi 102-114. TD tertinggi pada pukul 21.00 dan terendah pukul 18.00, RR tertinggi pada pukul 17.00 dan terendah
pkul 16.00, nadi terendah pukul 16.00 dan tertinggi pukul 20.00, SpO2 tertinggi pukul 16.00 dan terendah pukul
18.00. Status hemodinamik hari rabu, 15/2/23 juga masih belum stabil: TD sistolik 120-135, TD diastolik 64-78, RR
20-30, suhu masih normal, SpO2 82-99, nadi 87-98. TD tertinggi pada pukul 12.00 dan terendah pukul 11.00, RR
tertinggi pada pukul 10.00 dan terendah pukul 11.00, nadi terendah pukul 09.00 dan tertinggi pukul 13.00, SpO2
tertinggi pukul 11.00 dan terendah pukul 08.00.
• Hasil AGD (14/2/23) pH 7.284, pCO2 77,2 (meningkat tinggi), pO2 90,4, HCO3 36,9, saturasi 95,4. Interpretasi
AGD: asidosis respiratorik terkompensasi sebagian. Hasil AGD (15/2/23) sebagai berikut:
Ph 7.277 (rendah)
PCO2 92.1 (sangat tinggi)
PO2 60.1 (rendah)
HCO3 43.9 (tinggi)
Interpretasi AGD yaitu asidosis respiratorik terkompensasi sebagian
• Adanya tanda kelelahan otot pernapasan.
• Klien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi (Gangguan penyapihan ventilator b.d hambatan upaya napas dan riwayat ketergantungan
ventilator selama 59 hari)
P : Penyapihan ventilasi mekanik tetap dilanjutkan

34
Dx 2 S:
Klien mengatakan tidak terlalu sesak setelah di suction (berbicara tanpa suara karena terpasang TC dan ventilator)

O:
• Jalan napas bebas setelah dilakukan suction
• Sebelum dilakukan suction, diberikan oksigen 100% di setting melalui ventilator mekanik
• Suction dilakukan melalui TC sebanyak 2 kali
• Suctioning dilakukan sebelum pemberian nutrisi
• Pola napas reguler dengan inspirasi dan ekspirasi 1:2, RR 21 x/mnt
• Bunyi napas vesikuler setelah suction, namun kembali ronkhi setelah beberapa jam suction
• Sputum berwarna bening kekuningan

A:
Masalah teratasi sebagian (Bersihan jalan napas b.d sputum berlebih)
P:
Manajemen jalan napas dilanjutkan
Dx 3 S:
Sulit dikaji karena pasien terpasang ventilator
O:
o GCS E4M6VTC
o TD sistolik 103-124, TD diastolik 63-67, RR 21-29, suhu masih normal, SpO2 85-96, nadi 102-114. TD tertinggi
pada pukul 21.00 dan terendah pukul 18.00, RR tertinggi pada pukul 17.00 dan terendah pkul 16.00, nadi
terendah pukul 16.00 dan tertinggi pukul 20.00, SpO2 tertinggi pukul 16.00 dan terendah pukul 18.00.
o Klien melakukan tirah baring miring kanan dan kiri
o ADL nutrisi 6xsehari rice blander 250 cc via NGT terpenuhi, eliminasi BAK dan BAB terpenuhi, personal
hygiene terpenuhi,
o Kondisi klien masih tampak lemah.
A:
Masalah teratasi sebagian (Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen)

35
 P:
Toleransi aktivitas tetap dilanjutkan dengan memenuhi kebutuhan ADL.

Dx 4 S:
Sulit dikaji karena pasien terpasang ventilator

O:
o Ukuran luka TC 5 x 5 x 2cm
o Luka TC tampak kering
o Luka CVC tidak berbau dan tampak kering
o Luka TC dibalut dengan kassa sebelah kanan dan kiri
o Luka CVC dibalut dengan kassa steril dan hipafix
o Hasil lab (14/02/23) leukosit 19.34 (tinggi)
A:
Masalah belum teratasi (Infeksi b.d tindakan invasif)

P:
Manajemen perawatan luka dan pencegahan infeksi tetap dilanjutkan, kolaborasi pemberian antibiotik
Dx 5 S:
Sulit dikaji karena pasien terpasang ventilator

O:
• Roda tempat tidur terkunci
• Handrail terpasang
• MFS 60 (resiko jatuh tinggi)

A:
Masalah teratasi (Risiko jatuh ditandai usi 63 tahun)

P:
Pencegahan jatuh dilanjutkan

36
 DAFTAR PUSTAKA
Hafifah, I., Rahayu, F. R., & Hakim, L. (2021). Studi Kasus: Evaluasi Status
Hemodinamik Pasien Dengan Ventilator Mekanik Pasca Mobilisasi Harian
(Supinasi - Lateral) di Ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin. Faletehan Health
Journal, 8(1), 51–57. http://doi.org/10.33746/fhj.v8i01.139
Kusuma, I. B. W. P., & Atmajaya, I. N. (2015). Penyapihan Ventilasi Mekanik.
Jurnal Kedokteran Universitas Udayana, 25, 42–47.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Defnisi dan
Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Defnisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Defnisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.

37