Surat Pernyataan Pengalihan Faskes JKN

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN FASKES JKN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….

TTL : ……………………………………

No Bpjs : …………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………..

Faskes tingkat 1 : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia mengalihkan Faskes JKN saya dari …………………………ke
Faskes JKN RSUD Goran Riun Kabupaten Seram bagian Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Kataloka , ……………………. 2023


Yang Membuat Pernyataan

…………………………………….

Anda mungkin juga menyukai