Surat Pernyataan Pengalihan Faskes JKN
Surat Pernyataan Pengalihan Faskes JKN
Surat Pernyataan Pengalihan Faskes JKN
Nama : …………………………………….
TTL : ……………………………………
No Bpjs : …………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bersedia mengalihkan Faskes JKN saya dari …………………………ke
Faskes JKN RSUD Goran Riun Kabupaten Seram bagian Timur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
…………………………………….