Surat pernyataan

Kami yg bertanggung jawab dibawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat :

Hubungan dgn pasien :

Nama pasien :

Usia :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. bersedia di asesment ulang di igd RS Hermina Jatinegara

2. Menunggu di igd sampai dengan adanya ruangan yang di tuju

3. Bersedia untuk di lakukan screning covid -19 jika diperlukan

Jakarta, 28/03/2023

Dokter Saksi Yang Menyatakan

……………….. …………………….. ………………………………..