INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NOC
(TUJUAN DAN KRITERIA HASIL)
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Hasil :
penurunan konsentrasi hemoglobin 1. Perfusi Jaringan perifer adekuat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
2x24 jam, pasien akan :
1. Menunjukkan peningkatan perfusi secara
individual (mis. tidak ada edema, kulit hangat,
nadi perifer ada dan kuat)
2. Menyatakan pemahaman tentang kondisi,
program terapi, efek samping obat, dan
kapan menghubungi penyedia layanan
Kesehatan
3. Menunjukkan perilaku atau perubahan gaya
hidup untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
olahraga)
NIC
RASIONALISASI
(INTERVEN
SI )
Observasi 1. Untuk mengidentifikasi klien yang berisiko
1. Kaji riwayat kondisi yang berkaitan tinggi mengalami statis vena dan
dengan trombus atau emboli hiperkoagulabilitas
2. Membantu dalam menentukan lokasi dan
2. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan dan
tipe masalah perfusi
perubahan tersebut menyebar atau
terlokalisasi 3. Bermanfaat dalam mengidentifikasi atau
3. Kaji adanya lokasi dan tingkat mengukur edema pada estremitas yang
pembengkakan atau pembentukan terkena
edema 4. Untuk meningkatkan kemandirian, dan
4. Identifikasi perubahan gaya hidup yang dapat memenuhi kebutuhan sendiri
diperlukan dan bantu klien untuk
menggabungkan penatalaksanaan
5. Menentukan lokasi dan keparahan kondisi
penyakit ke dalam ADLs
6. Seringkali menyertai penurunan sirkulasi
5. Tinjau hasil pemeriksaan diagnostic
6. Inspeksi tekstur kulit pada ekstremitas perifer
bawah
Terapeutik
7. Ukur pengisian kapiler (CRT) 7. Menentukan keadekuatan sirkulasi sistemik
8. Tentukan kesamaan denyut nadi dan 8. Untuk mengevaluasi distribusi dan kualitas
intensitasnya dan bandingkan dengan aliran darah
ektremitas yang tidak terkena
9. Untuk meningkatkan aliran darah, perfusi
9. Beri cairan, elektrolit, zat gizi, dan
dan fungsi organ yang optimal
oksigen sesuai indikasi
10. Untuk meningkatkan sirkulasi dan
10. Tekankan kebutuhan untuk program
meningkatkan kesejahteraan umum
olahraga yang teratur
11. Agar tidak menghambat sirkulasi dan
11. Cegah duduk atau berdiri lama,
menyebabkan edema
memakai pakaian ketat, menyilangkan
tungkai
12. Bandingkan suhu dan warna kulit
dengan ekstremitas yang lain saat 12. Untuk membantu membedakan tipe
 mengkaji sirkulasi ekstremitas masalah, misal kemerahan, edema
13. Palpasi denyut nadi arteri
13. Menentukan tingkat masalah sirkulasi
Edukasi
14. Anjurkan dan beri latihan kaki dan
pergelangan kaki jika klien tidak dapat 14. Untuk mengurangi sumbatan vena dan
bergerak bebas meningkatkan aliran balik vena

Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian obat agens 15. Untuk memperbaiki perfusi jaringan fungsi
antitrombosit organ
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan 5x24 jam diharapkan toleransi
ketidakseimbangan antara suplai dan aktivitas meningkat dengan kriteria hasil:
kebutuhan oksigen 1. Nadi dalam rentang normal
2. Pernapasan dalam rentang normal
3. Tekanan darah dalam rentang normal
1. Kaji kemampuan pasien untuk
melakukan tugas/ AKS normal. Catat
laporan kelelahan, keletihan dan
kesulitan menyelesaikan tugas.
2. Kaji kehilangan/gangguan
keseimbangan gaya jalan, kelemahan
otot
3. Awasi tekanan darah, nadi,
pernapasan, selama dan sesudah
aktivitas. Catat respons terhadap
tingkat aktivitas (mis. peningkatan
denyut jantung/TD, disritmia, pusing,
dipsnea, takipnea dan sebagainya)
4. Berikan lingkungan tenang. Perhatikan
tirah baring bila diindikasikan. Pantau
dan batasi pengunjung, telepon dan
gangguan berulang tindakan yang
tidak direncanakan
5. Ubah posisi pasien dengan perlahan
dan pantau terhadap pusing
6. Prioritasikan jadwal asuhan
keperawatan untuk meningkatkan
istirahat. Pilih periode istirahat dengan
periode aktivitas
7. Berikan bantuan dalam
aktivitas/ambulasi bila pelu
memungkinkan pasien untuk
melakukannya sebanyak mungkin
8. Rencanakan kemajuan aktivitas
dengan pasien termasuk aktivitas yang
pasien pandang perlu. Tingkatkan
tingkat aktivitas sesuai toleransi
9. Gunakan teknik penghematan energi,
mis mandi dengan duduk, duduk untuk
melakukan tugas-tugas
10. Anjurkan pasien untuk menghentikan
aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,
napas pendek, kelemahan atau pusing
1. Mempengaruhi pilihan
intervensi/bantuan
2. Menunjukkan perubahan neurologi
karena defisiensi vitamin B12
mempengaruhi keamanan
pasien/risiko cedera
3. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya
jantung dan paru untuk membawa
jumlah oksigen adekuat ke jaringan
4. Meningkatkan istirahat untuk
menurunkan kebutuhan oksigen tubuh
dan menurunkan regangan jantng dan
paru
5. Hipotensi postural atau hipoksia
serebral dapat menyebabkan pusing,
berdenyut dan peningkatan risiko
cedera
6. Mempertahankan tingkat energi dan
meningkatkan regangan pada sistem
jantung dan pernapasan
7. Membantu bila perlu, harga diri
ditingkatkan bila pasien melakukan
sesuatu sendiri
8. Meningkatkan secara bertahap tingkat
aktivitas sampai normal dan
memperbaiki tonus otot/stamina tanpa
kelemahan
9. Mendorong pasien melakukan banyak
dengan membatasi penyimpangan
energi dan mencegah kelemahan
10. Regangan/stress kardiopulmonal
berlebihan/stress dapat menimbulkan
dekompensasi/kegagalan

Konstipasi b.d perubahan proses
pencernaan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Hasil :
dari kebutuhan tubuh b.d kegagalan 1. Status nutrisi : tingkat zat gizi memenuhi kebutuhan
untuk mencerna makanan
Setelah dilakukan tindakan 5x24 jam diharapkan konstipasi Observasi
menurun dengan kriteria hasil:
1. Pola eliminasi baik
2. Feses lunak dan berbentuk
3. Mengeluarkan feses tanpa bantuan
4. Nyeri saaat defekasi berkurang
Terapeutik
Kolaborasi
Observasi
metabolik
2. Pemahaman yang disampaikan tentang diet yang
direkomendasikan meningkat
Setelah dilakukan tindakan 3×24 jam diharapkan dapat
meningkatkan status nutrisi dengan kriteria hasil :
1. Asupan kalori, protein adekuat
terjadi
1. Observasi warna feses, konsistensi,
frekuensi, dan jumlah
2. Awasi masukan dan haluaran dengan
perhatian khusus pada makanan atau
cairan
3. Kaji kondisi kulit perianal dengan
sering,catat perubahan dalam kondisi kulit
atau mulai kerusakan. Lakukan
perawatan perianal setiap defekasi bila
terjadi diare
4. Auskultasi bunyi usus
5. Dorong masukan cairan 2500-300 ml
perhari dalam toleransi jantung
6. Hindari makanan yang berbentuk gas
7. Berikan stimulant ringan, laksatif
pembentuk bulk, atau enema sesuai
indikasi. Pantau keefektifan.
8. Berikan obat anti diare mis. difenoxilat,
hidroclorida dengan atropine (lomotil) dan
obat pengabsorbsi air. Misal Metamucil
9. Konsul dengan ahli gizi untuk memberi
diet seimbang dengan tinggi serat dan
bulk
1. Kaji berat badan saat ini dan bandingkan
dengan berat badan sebelumnya dan
berat badan normal sesuai usia dan
ukuran tubuh
2. Tinjau pemeriksaan laboratorium
3. Observasi tidak adanya lemak subkutan
atau atrofi otot, dan kerontokan rambut
1. Membantu mengidentifikasi
penyebab/faktor pemberat dan intervensi
yang tepat
2. Dapat mengidentifikasi dehidrasi,
kehilangan berlebihan atau alat dalam
mengidentifikasi defisiensi diet
3. Mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan
4. Bunyi usus secara umum meningkat pada
diare dan menurun pada konstipasi
5. Membantu dalam memperbaiki
konsistensi feses bila konstipasi. Akan
membantu mempertahankan status
hidrasi pada diare
6. Menurunkan distress gastrik dan distensi
abdomen
7. Mempermudah defekasi bila konstipasi
terjadi.
8. Menurunkan motilitas usus bila diare
terjadi
9. Serat menahan enzim pencernaan dan
mengabsorbsi air dalam alirannya
sepanjang tractus intestinal dan dengan
demikian menghasilkan bulk, yang
bekerja sebgai perangsang untuk
defekasi.
1. Untuk mengidenktifikasi perubahan yang
memengaruhi pilihan intervensi dan
membantu mengklarifikasi harapan
2. Untuk menentukan tingkat defisit nutrisi
dan efek pada fungsi tubuh yang
menentukan kebutuhan diet khusus
3. Untuk mengindikasikan malnutrisi energi-
protein
2. Mempertahankan berat badan dalam batas normal Terapeutik 4. Untuk memberi perbandingan yang akurat
3. Melaporkan tingkat energi yang adekuat 4. Timbang berat badan dengan guna mengevaluasi keefektifan program
4. Selera makan membaik menggunakan timbangan, waktu, dan terapeutik
pakaian yang sama 5. Untuk menetapkan parameter dasar dan
5. Ukur atau hitung lemak tubuh, air dalam membantu menentukan tujuan terapeutik
tubuh, dan massa otot 6. Untuk membantu menentukan jumlah
6. Tetapkan metode untuk mengevaluasi makanan yang dikonsumsi dan
asupan secara berkelanjutan mengidekntikasi defisit nutrisi
7. Mengurangi efek samping malnutrisi
7. Hindari atau batasi menahan makanan 8. Cairan penting untuk proses pencernaan
8. Tingkatkan asupan cairan yang adekuat dan seringkali dikonsumsi dengan
dan tepat waktu makanan
9. Untuk mengurangi ketidaknyamanan
9. Hindari makanan yang menyebabkan
setelah makan yang dapat membuat
intoleransi motilitas lambung
pasien enggan untuk makan
10. Untuk meningkatkan fokus pada aktivitas
10. Tingkatkan lingkungan yang
aktivitas makan sehingga meningkatkan
menyenangkan dan tenang
asupan
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian stimulan nafsu 11. Untuk meningkatkan asupan,
makan sesuai indikasi memperbaiki pencernaan, dan
mengoreksi defisiensi nutrisi
12. Kolaborasi pemberian obat untuk nyeri 12. Untuk meningkatkan kenyamanan fisik
atau mual dan nafsu makan
13. Kolaborasi pemberian makanan kecil 13. Untuk mengurangi perasaan begah yang
sesuai indikasi dapat menyertai makan dengan porsi
yang lebih besar
14. Kolaborasi dengan ahli nutrisi terkait diet 14. Untuk menetapkan tujuan nutrisi ketika
pasien pasien memiliki kebutuhan diet khusus
Defisit Perawatan diri b.d
kelemahan fisik
Resiko Cedera b.d kegagalan
mekanisme pertahanan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan Perawatan
Diri Meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat
2. Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)
meningkat
3. Verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri meningkat
4. Minat melakukan perawatan diri
meningkat
5. Mempertahankan kebersihan diri
meningkat
Setelah dilakukan tindakan 5×24 jam diharapkan Observasi
risiko cedera dapat menurun dengan kriteria
hasil :
1. Mampu mengenali risiko cedera
2. Pengendalian risiko cedera
3. Perilaku keamanan personal
4. Mempersiapkan lingkungan yang aman Terapeutik
5. Menunjukkan perbaikan nilai
laboratorium
1. identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
2. identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian dan berhias
3. sediakan lingkungan yang terapeutik
(suasana hangat, rileks, privasi)
4. siapkan keperluan pribadi (parfum, sikat gigi,
dan sabun mandi)
5. damping dalam perawatan diri sampai
mandiri
6. fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
7. fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan
8. anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondidi fisik pasien
2. Pantau peningkatan kelelahan dan
kelemahan
3. Sediakan lingkungan yang aman
4. Hindarkan lingkungan yang berbahaya
5. Pindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
6. Pasang side rail tempat tidur
7. Sediakan tempat tidur yang rendah
8. Tempatkan furniture di ruangan dengan
susunan terbaik untuk akomodasi
Edukasi
9. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien 9. Membantu pasien melakukan aktivitas
10. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga adanya perubahan status 10. Menambah pengetahuan dan kewaspadaan
kesehatan keluarga terhadap kemungknan cedera
1. untuk mengetahui kemampuan perawtan diri
pasien saat ini
2. untuk mengetahui kemandirian perawatan diri
pasien
3. untuk membantu peningkatan hubungan
saling percaya
4. sebagai sarana dalam pemberian bantuan
perawatan diri
5. agar pasien dapat terarah melakukan
perawatan diri
6. agar pasien dapat lebih menerima keadaan
dirinya
7. agar pasien dapat lebih mudah memahami
tentang perawatan diri
8. sebagai sarana keberlanjutan peningkatan
kemampuan perawatan diri pasien secara
mandiri
1. Menentukan kebutuhan keamanan pasien
dan menentukan intervensi yang tepat
2. Mencegah ternyadinya cedera
3. Mencegah terjadinya risiko cedera akibat
dari lingkungan yang tidak aman
4. Mencegah terjadinya risiko cedera
5. Mencegah terjadnya risiko cedera akibat
dari benda-benda yang dapat mencederai
6. Mencegah risiko cedera dari tempat tidur
7. Memudahkan pasien menjangkau tempat
tidur dan mengurangi risiko cedera
8. Memudahkan pasien menjangkau peralatan
yang dibutuhkan
Kurang Pengetahuan Kriteria hasil untuk mengukur penyelesaian dari diagnosis Edukasi Perilaku Upaya 1. Untuk mengetahui kesiapan dan
setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 30 Kesehatan kemampuan pasien dalam menerima
informasi
menit diharapkan tingkat pengetahuan pasien meningkat Observasi
2. Materi dan media pendidikan untuk
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kesiapan dan membantu mempermudah pasien
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat kemampuan menerima informasi dalam menerima informasi kesehatan
3. Untuk membuat kontrak waktu dengan
2. Kemampuan menjelaskan pengetahuan terapeutik
pasien yang terjadwal
tentang suatu topik meningkat 4. Untuk memberikan kesempatan pada
2. Sediakan materi dan media
pasien untuk bertanya hal yang belum
3. Kemampuan menggambarkan pengalaman pendidikan kesehatan dipahami
sebelumnya yang sesuai dengan topik 5. Untuk meningkatkan pemahaman
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
meningkat pasien tentang apa saja yang
sesuai kesepakatan mempengaruhi kesehatan.
4. Perilaku sesuia dengan pengetahuan meingkat
4. Berikan kesempatan untuk
5. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
bertanya
menurun
5. Jelaskan faktor resiko yang
6. Presepsi yang keliru terhadap masalah
mempengaruhi kesehatan
menurun
Risiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat Observasi Observasi
infeksi menurun. Dengan kriteria hasil: 1. Observasi tanda-tanda infeksi dan 1. Pasien masuk dengan tanda-tanda infeksi
1. Nafsu makan meningkat peradangan yang mencetuskan ketoasidosis atau infeksi
2. Nyeri menurun nosokomial
3. Kultur darah membaik Terapeutik Terapeutik
Kultur urine membaik 1. Tingkatkan upaya pencegahan dengan 1. Mencegah timbulnya infeksi silang
melakukan cuci tangan yang benar 2. Kadar glukosa yang tinggi akan menjadi
2. Pertahankan tektik aseptik pada prosedur media terbaik bagi pertumbuhan kuman
infasif 3. Membantu memfasilitasi seluruh daerah paru
3. Lakukan perlubahan posisi Edukasi
1. Agar pasien mengetahui tanda dan gejala
Edukasi infeksi sehingga dapat diberikan
1. Jelaskan tanda dan gejal infeksi penanganan segera
2. Ajarkan etika batuk dan bersin 2. Untuk mencegah penularan infeksi
3. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 3. Untuk mencegah infeksi silang pasien
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 4. Agar terpenuhi kebutuhan nutrisi pasien dan
5. Anjurkan peningkatan asupan cairan meningkatkan daya tahan tubuh
5. Agar terpenuhi kebutuhan cairan pasien dan
Kolaborasi meningkatkan daya tahan tubuh
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Kolaborasi
Untuk mencegah penularan infeksi