INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NOC
(TUJUAN DAN KRITERIA HASIL)
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Hasil :
penurunan konsentrasi hemoglobin 1. Perfusi Jaringan perifer adekuat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
2x24 jam, pasien akan :
1. Menunjukkan peningkatan perfusi secara
individual (mis. tidak ada edema, kulit hangat,
nadi perifer ada dan kuat)
2. Menyatakan pemahaman tentang kondisi,
program terapi, efek samping obat, dan
kapan menghubungi penyedia layanan
Kesehatan
3. Menunjukkan perilaku atau perubahan gaya
hidup untuk memperbaiki sirkulasi (mis.
olahraga)
NIC
RASIONALISASI
(INTERVEN
SI )
Observasi 1. Untuk mengidentifikasi klien yang berisiko
1. Kaji riwayat kondisi yang berkaitan tinggi mengalami statis vena dan
dengan trombus atau emboli hiperkoagulabilitas
2. Membantu dalam menentukan lokasi dan
2. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan dan
tipe masalah perfusi
perubahan tersebut menyebar atau
terlokalisasi 3. Bermanfaat dalam mengidentifikasi atau
3. Kaji adanya lokasi dan tingkat mengukur edema pada estremitas yang
pembengkakan atau pembentukan terkena
edema 4. Untuk meningkatkan kemandirian, dan
4. Identifikasi perubahan gaya hidup yang dapat memenuhi kebutuhan sendiri
diperlukan dan bantu klien untuk
menggabungkan penatalaksanaan
5. Menentukan lokasi dan keparahan kondisi
penyakit ke dalam ADLs
6. Seringkali menyertai penurunan sirkulasi
5. Tinjau hasil pemeriksaan diagnostic
6. Inspeksi tekstur kulit pada ekstremitas perifer
bawah
Terapeutik
7. Ukur pengisian kapiler (CRT) 7. Menentukan keadekuatan sirkulasi sistemik
8. Tentukan kesamaan denyut nadi dan 8. Untuk mengevaluasi distribusi dan kualitas
intensitasnya dan bandingkan dengan aliran darah
ektremitas yang tidak terkena
9. Untuk meningkatkan aliran darah, perfusi
9. Beri cairan, elektrolit, zat gizi, dan
dan fungsi organ yang optimal
oksigen sesuai indikasi
10. Untuk meningkatkan sirkulasi dan
10. Tekankan kebutuhan untuk program
meningkatkan kesejahteraan umum
olahraga yang teratur
11. Agar tidak menghambat sirkulasi dan
11. Cegah duduk atau berdiri lama,
menyebabkan edema
memakai pakaian ketat, menyilangkan
tungkai
12. Bandingkan suhu dan warna kulit
dengan ekstremitas yang lain saat 12. Untuk membantu membedakan tipe
 mengkaji sirkulasi ekstremitas masalah, misal kemerahan, edema
13. Palpasi denyut nadi arteri
13. Menentukan tingkat masalah sirkulasi
Edukasi
14. Anjurkan dan beri latihan kaki dan
pergelangan kaki jika klien tidak dapat 14. Untuk mengurangi sumbatan vena dan
bergerak bebas meningkatkan aliran balik vena

Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian obat agens 15. Untuk memperbaiki perfusi jaringan fungsi
antitrombosit organ
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan 5x24 jam diharapkan toleransi
ketidakseimbangan antara suplai dan aktivitas meningkat dengan kriteria hasil:
kebutuhan oksigen 1. Nadi dalam rentang normal
2. Pernapasan dalam rentang normal
3. Tekanan darah dalam rentang normal
1. Kaji kemampuan pasien untuk
melakukan tugas/ AKS normal. Catat
laporan kelelahan, keletihan dan
kesulitan menyelesaikan tugas.
2. Kaji kehilangan/gangguan
keseimbangan gaya jalan, kelemahan
otot
3. Awasi tekanan darah, nadi,
pernapasan, selama dan sesudah
aktivitas. Catat respons terhadap
tingkat aktivitas (mis. peningkatan
denyut jantung/TD, disritmia, pusing,
dipsnea, takipnea dan sebagainya)
4. Berikan lingkungan tenang. Perhatikan
tirah baring bila diindikasikan. Pantau
dan batasi pengunjung, telepon dan
gangguan berulang tindakan yang
tidak direncanakan
5. Ubah posisi pasien dengan perlahan
dan pantau terhadap pusing
6. Prioritasikan jadwal asuhan
keperawatan untuk meningkatkan
istirahat. Pilih periode istirahat dengan
periode aktivitas
7. Berikan bantuan dalam
aktivitas/ambulasi bila pelu
memungkinkan pasien untuk
melakukannya sebanyak mungkin
8. Rencanakan kemajuan aktivitas
dengan pasien termasuk aktivitas yang
pasien pandang perlu. Tingkatkan
tingkat aktivitas sesuai toleransi
9. Gunakan teknik penghematan energi,
mis mandi dengan duduk, duduk untuk
melakukan tugas-tugas
10. Anjurkan pasien untuk menghentikan
aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,
napas pendek, kelemahan atau pusing
1. Mempengaruhi pilihan
intervensi/bantuan
2. Menunjukkan perubahan neurologi
karena defisiensi vitamin B12
mempengaruhi keamanan
pasien/risiko cedera
3. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya
jantung dan paru untuk membawa
jumlah oksigen adekuat ke jaringan
4. Meningkatkan istirahat untuk
menurunkan kebutuhan oksigen tubuh
dan menurunkan regangan jantng dan
paru
5. Hipotensi postural atau hipoksia
serebral dapat menyebabkan pusing,
berdenyut dan peningkatan risiko
cedera
6. Mempertahankan tingkat energi dan
meningkatkan regangan pada sistem
jantung dan pernapasan
7. Membantu bila perlu, harga diri
ditingkatkan bila pasien melakukan
sesuatu sendiri
8. Meningkatkan secara bertahap tingkat
aktivitas sampai normal dan
memperbaiki tonus otot/stamina tanpa
kelemahan
9. Mendorong pasien melakukan banyak
dengan membatasi penyimpangan
energi dan mencegah kelemahan
10. Regangan/stress kardiopulmonal
berlebihan/stress dapat menimbulkan
dekompensasi/kegagalan
 terjadi
Gangguan Pola Tidur b.d hambatan Hasil: 1. Identifikasi adanya faktor yang
lingkungan 1. Tidur dan mendapatkan istirahat yang cukup diketahui mengganggu tidur, termasuk
2. Status kenyamanan terjaga penyakit saat ini
2. Identifikasi adanya perubahan pola
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam tidur jangka pendek
pasien akan:
3. Perhatikan faktor lingkungan seperti
1. Melaporkan perbaikan tidur
(ruangan yang tidak nyaman,
2. Melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan perasaan
kebisingan, pencahayaan yang
istirahat
berlebih, dan suhu yang tidak nyaman)
3. Mengidentifikasi tindakan yang tepat secara individual
4. Kaji pola tidur yang biasa dan
untuk memperbaiki/meningkatkan tidur
bandingkan dengan gangguan tidur
saat ini
5. Tentukan harapan tidur pasien
6. Observasi tanda fisik keletihan
7. Anjurkan aktivitas sebelum tidur yang
biasa dilakukan, fasilitasi perawatan
(seperti mencuci muka, tangan,
menggosok gigi, merapikan
/mengganti linen, massae punggung
8. Lakukan pemantauan dan perawatan
tanpa membangunkan pasien
9. Nyalakan musik yang lembut atau
program di platform tertentu yang
menenangkan
10. Atur pencahayaan lingkungan
11. Beri privasi sesuai indikasi
12. Gabungkan informasi diagnosis ke
dalam catatan harian tidur atau
pemeriksaan detail
13. Dengarkan laporan mengenai kualitas
tidur dan respon dari kurangnya tidur
yang berkualitas
14. Investigasi kebutuhan penggunaan
bantuan untuk menghalangi cahaya
dan suara
15. Diskusikan dan kolaborasi
penggunaan obat tidur sesuai indikasi
1. Identifikasi adanya faktor yang
diketahui mengganggu tidur, termasuk
penyakit saat ini
2. Identifikasi adanya perubahan pola
tidur jangka pendek
3. Perhatikan faktor lingkungan seperti
(ruangan yang tidak nyaman,
kebisingan, pencahayaan yang
berlebih, dan suhu yang tidak nyaman)
4. Kaji pola tidur yang biasa dan
bandingkan dengan gangguan tidur
saat ini
5. Tentukan harapan tidur pasien
6. Observasi tanda fisik keletihan
7. Anjurkan aktivitas sebelum tidur yang
biasa dilakukan, fasilitasi perawatan
(seperti mencuci muka, tangan,
menggosok gigi, merapikan
/mengganti linen, massae punggung
8. Lakukan pemantauan dan perawatan
tanpa membangunkan pasien
9. Nyalakan musik yang lembut atau
program Untuk menetapkan tujuan
nutrisi ketika pasien memiliki
kebutuhan diet khusus di platform
tertentu yang menenangkan
10. Atur pencahayaan lingkungan
11. Beri privasi sesuai indikasi
12. Gabungkan informasi diagnosis ke
dalam catatan harian tidur atau
pemeriksaan detail
13. Dengarkan laporan mengenai kualitas
tidur dan respon dari kurangnya tidur
yang berkualitas
14. Investigasi kebutuhan penggunaan
bantuan untuk menghalangi cahaya
dan suara
15. Diskusikan dan kolaborasi

Konstipasi b.d perubahan proses
pencernaan
Hambatan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan otot
Setelah dilakukan tindakan 5x24 jam diharapkan konstipasi Observasi
menurun dengan kriteria hasil: 1. Observasi warna feses, konsistensi,
1. Pola eliminasi baik frekuensi, dan jumlah
2. Feses lunak dan berbentuk 2. Awasi masukan dan haluaran dengan
3. Mengeluarkan feses tanpa bantuan perhatian khusus pada makanan atau
4. Nyeri saaat defekasi berkurang cairan
3. Kaji kondisi kulit perianal dengan
sering,catat perubahan dalam kondisi kulit
atau mulai kerusakan. Lakukan
perawatan perianal setiap defekasi bila
terjadi diare
Terapeutik
4. Auskultasi bunyi usus
5. Dorong masukan cairan 2500-300 ml
perhari dalam toleransi jantung
6. Hindari makanan yang berbentuk gas
7. Berikan stimulant ringan, laksatif
pembentuk bulk, atau enema sesuai
indikasi. Pantau keefektifan.
Kolaborasi
8. Berikan obat anti diare mis. difenoxilat,
hidroclorida dengan atropine (lomotil) dan
obat pengabsorbsi air. Misal Metamucil
9. Konsul dengan ahli gizi untuk memberi
diet seimbang dengan tinggi serat dan
bulk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Dukungan mobilisasi
diharapkan mobilitas fisik dengan kriteria hasil: Observasi
1. Pergerakan ekstremitas meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau
2. Kekuatan otot meningkat keluhan fisik lainnya
3. Nyeri berkurang 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
4. Kaku sendi berkurang pergerakan
penggunaan obat tidur sesuai indikasi
1. Membantu mengidentifikasi
penyebab/faktor pemberat dan intervensi
yang tepat
2. Dapat mengidentifikasi dehidrasi,
kehilangan berlebihan atau alat dalam
mengidentifikasi defisiensi diet
3. Mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan
4. Bunyi usus secara umum meningkat pada
diare dan menurun pada konstipasi
5. Membantu dalam memperbaiki
konsistensi feses bila konstipasi. Akan
membantu mempertahankan status
hidrasi pada diare
6. Menurunkan distress gastrik dan distensi
abdomen
7. Mempermudah defekasi bila konstipasi
terjadi.
8. Menurunkan motilitas usus bila diare
terjadi
9. Serat menahan enzim pencernaan dan
mengabsorbsi air dalam alirannya
sepanjang tractus intestinal dan dengan
demikian menghasilkan bulk, yang
bekerja sebgai perangsang untuk
defekasi.
1.
 5. Gerakan terbatas berkurang 3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
6. Kelemahan fisik berkurang
mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alatbantu
6. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Hasil : Observasi 1. Untuk mengidenktifikasi perubahan yang
dari kebutuhan tubuh b.d kegagalan 1. Status nutrisi : tingkat zat gizi memenuhi kebutuhan 1. Kaji berat badan saat ini dan bandingkan memengaruhi pilihan intervensi dan
untuk mencerna makanan metabolik dengan berat badan sebelumnya dan membantu mengklarifikasi harapan
2. Pemahaman yang disampaikan tentang diet yang berat badan normal sesuai usia dan
direkomendasikan meningkat ukuran tubuh 2. Untuk menentukan tingkat defisit nutrisi
2. Tinjau pemeriksaan laboratorium dan efek pada fungsi tubuh yang
Setelah dilakukan tindakan 3×24 jam diharapkan dapat 3. Observasi tidak adanya lemak subkutan menentukan kebutuhan diet khusus
meningkatkan status nutrisi dengan kriteria hasil : atau atrofi otot, dan kerontokan rambut 3. Untuk mengindikasikan malnutrisi energi-
1. Asupan kalori, protein adekuat
protein
2. Mempertahankan berat badan dalam batas normal Terapeutik 4. Untuk memberi perbandingan yang akurat
3. Melaporkan tingkat energi yang adekuat 4. Timbang berat badan dengan guna mengevaluasi keefektifan program
4. Selera makan membaik menggunakan timbangan, waktu, dan terapeutik
pakaian yang sama 5. Untuk menetapkan parameter dasar dan
5. Ukur atau hitung lemak tubuh, air dalam membantu menentukan tujuan terapeutik
tubuh, dan massa otot 6. Untuk membantu menentukan jumlah
6. Tetapkan metode untuk mengevaluasi makanan yang dikonsumsi dan
asupan secara berkelanjutan mengidekntikasi defisit nutrisi
7. Hindari atau batasi menahan makanan
8. Tingkatkan asupan cairan yang adekuat
dan tepat waktu
9. Hindari makanan yang menyebabkan
intoleransi motilitas lambung
10. Tingkatkan lingkungan yang
menyenangkan dan tenang
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian stimulan nafsu
makan sesuai indikasi
12. Kolaborasi pemberian obat untuk nyeri
atau mual
13. Kolaborasi pemberian makanan kecil
sesuai indikasi
14. Kolaborasi dengan ahli nutrisi terkait diet
pasien
7. Mengurangi efek samping malnutrisi
8. Cairan penting untuk proses pencernaan
dan seringkali dikonsumsi dengan
makanan
9. Untuk mengurangi ketidaknyamanan
setelah makan yang dapat membuat
pasien enggan untuk makan
10. Untuk meningkatkan fokus pada aktivitas
aktivitas makan sehingga meningkatkan
asupan
11. Untuk meningkatkan asupan,
memperbaiki pencernaan, dan
mengoreksi defisiensi nutrisi
12. Untuk meningkatkan kenyamanan fisik
dan nafsu makan
13. Untuk mengurangi perasaan begah yang
dapat menyertai makan dengan porsi
yang lebih besar
14. Untuk menetapkan tujuan nutrisi ketika
pasien memiliki kebutuhan diet khusus
Defisit Perawatan diri b.d
kelemahan fisik
Resiko Cedera b.d kegagalan
mekanisme pertahanan
1.
Setelah dilakukan tindakan 5×24 jam diharapkan Observasi
risiko cedera dapat menurun dengan kriteria 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
hasil : sesuai dengan kondidi fisik pasien
1. Mampu mengenali risiko cedera 2. Pantau peningkatan kelelahan dan
2. Pengendalian risiko cedera kelemahan
3. Perilaku keamanan personal
4. Mempersiapkan lingkungan yang aman Terapeutik
5. Menunjukkan perbaikan nilai 3. Sediakan lingkungan yang aman
laboratorium
4. Hindarkan lingkungan yang berbahaya
5. Pindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
6. Pasang side rail tempat tidur
7. Sediakan tempat tidur yang rendah
8. Tempatkan furniture di ruangan dengan
susunan terbaik untuk akomodasi
Edukasi
9. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien 9. Membantu pasien melakukan aktivitas
10. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga adanya perubahan status
kesehatan
1. Menentukan kebutuhan keamanan pasien
dan menentukan intervensi yang tepat
2. Mencegah ternyadinya cedera
3. Mencegah terjadinya risiko cedera akibat
dari lingkungan yang tidak aman
4. Mencegah terjadinya risiko cedera
5. Mencegah terjadnya risiko cedera akibat
dari benda-benda yang dapat mencederai
6. Mencegah risiko cedera dari tempat tidur
7. Memudahkan pasien menjangkau tempat
tidur dan mengurangi risiko cedera
8. Memudahkan pasien menjangkau peralatan
yang dibutuhkan
10. Menambah pengetahuan dan kewaspadaan
keluarga terhadap kemungknan cedera