ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

ADULT RESPIRAOTRY DISTRESS SYNDROME ( ARDS ) DI ICU

Disusun Oleh

Nicky Ayu Vanessa ( 190721028 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
2020

1
 KATA PENGANTAR

Segalah puji hanya milik Allah SWT, shalawat dan salam selalu kami
curahkankepada nabi besar kami Nabi Muhammad SAW. Berkat limpahan dan
rahmatnya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini guna
memenuhi Stase Gawat Darurat (GADAR). Dalam penyusunan makalah ini tidak
sedikit hambatan yang kami hadapi, namunkami menyadari bahwa kelancaran
dalam penyusunan makalah ini berkat dorangan dari orang tua dan teman-teman
sehingga dapat terselesaikan, walaupun masih jauh dari kesempurnaan. Maka
dari itu kami memintaan saran dan masukan kepada dosen pembimbingagar
kedepannya dapat lebih baik lagi. Semoga makalah ini dapat menambah
wawasan serta pengetahuan bagi kita semua.

Cirebon ,17 Juli 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

BAB I PEMBAHASAN...................................................................................................... 1
1.1 Definisi..................................................................................................................... 1
1.2 Eteologi.................................................................................................................... 1
1.3 Patofisiologi............................................................................................................. 3
1.4 Manifestasi Klinis.................................................................................................... 5
1.5 Pemeriksaan Diagnostik.......................................................................................... 6
1.6 Komplikasi................................................................................................................ 6
1.7 Penatalaksanaan...................................................................................................... 6
BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN............................................................... 9
2.1 Pengkajian................................................................................................................ 9
2.2 Dignosa Keperawatan...............................................................................................11
2.3 Intervensi Keperawatan............................................................................................12
2.4 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi...............................................................15
BAB III TINJAUAN KASUS KEPERAWATAN...............................................................16
3.1 Pengkajian...................................................................................................................17
3.2 Analisa Data.................................................................................................................20
3.3 Diagnosa Keperawatan...............................................................................................22
3.4 Interfensi......................................................................................................................22
3.5 Emplementasi..............................................................................................................24
3.6 Evaluasi........................................................................................................................26
BAB VI PENUTUPAN............................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................

3
 BAB I
PEMBAHASAN
1.1 Definisi
Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan sindrom yang ditandai oleh
peningkatan permeabilitas membrane alveolar-kapiler terhadap air, larutan dan protein
plasma di sertai kerusakan alveolar difus dan akumulasi cairan dalam perenkim paru yang
mengandung protein.Sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan progresif kandungan
oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit atau cidera serius (Brunner &
suddarth,2001).Kondisi paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat,biasanya
terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab
pulmonal dan non pulmonal (Hudak & gallo,1997)
Merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permabililitas membrane alveolar
kapiler terhadap air,larutan, dan protein plasma disertai kerusakan alvoler difus dan
akumulasi cairan dalam parenkim paru yang mengandung protein (Aru W,dkk,2006)
Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) merupakan keadaan gagal nafas yang timbul pada

klien dewasa tanpa kelainan paru yang mendasari sebelumnya (Mutaqqin, 2013).

Adult Respiraotry Distress Syndrome (ARDS) merupakan suatu bentukan dari gagal nafas akut

yang ditandai dengan : hioksemia, penurunan fungsi paru-paru, dispnea, edema paru-paru

bilateral tanpa gagal jantung, dan infiltrate yang menyebar. Selain itu ARDS juga dikenal dengan

nama “noncardiogenic pulmonary edema atau shock pulmonary” (Somantri, 2007).

1.2 Etiologi

Mekanisme Etiologi

Kerusakan paru akibat inhalasi (mekanisme Kelainan paru akibat kebakaran, inhalasi gas

tidak langsung) oksigen, aspirasi asam lambung, sepsis, syok

(apapun penyebabnya), koagulasi intrvaskuler

tersebut ( disseminated intravaskuler

coagulaton) dan pancreatitis idiopatik

Heroin dan salisilat

Obat-obatan

Virus, bakteri, jamur, dan tb paru

Infeksi

Emboli lemak, emboli cairanamnion, emboli

paru thrombosis, trauma paru, radiasi,

Sebab lain
keracunan oksigen, tranfusi massif, kelainan

4
 metabolic (uremia) bedah mayor.

Sumber : Mutaqqin, 2013.

Tanda gejala ARDS menurut Yasmin dan Cristantie, (2003) yaitu :

1. Distres pernafasan akut : takipnea, dispnea, pernafasan menggunakan otot aksesori, sianosis

sentral.

2. Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beebrapa jam sampai seharian.

3. Krakles halus di seluruh bidah paru.

4. Perubahan sensorium yang berkisar dari kelam piker dan agitasi sampai koma.

Menurut Darmanto (2007) tanda gejala ARDS yaitu :

1. Gejala ARDS muncul 24-48 jam setelah penyakit berat atau trauma. Awalnya terjadi sesak

nafas, takipnea dan nafas pendek dan terlihat jelas penggunaan otot pernafasan tambahan.

Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan ronkhi dan mengi.

2. Pada penderita yang tiba-tiba mengalami sesak nafas pada 24 jam setelah sepsis atau
trauma, kecurigaan harus ditujukan pada ARDS
Patogenesis

Sindrom ARDS selalu berhubungan dengan penambahan cairan dalam paru. Sindrom ini

merupakan suatu edema paru yang berbeda dari edema paru karena kelainan jantung.

Perbedaannya terletak pada tidak adanya peningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru. Dari segi

histologist, mula-mula terjadi kerusakan membrane kapiler alveoli, selanjutnya terjadi

peningkatan permeabilitas endothelium kapiler paru dan epitel alveoli yang mengakibatkan

edema paru ARDS, pentng untuk mengetahui hubungan struktur dan fungsi alveoli.

Membran alveoli terdiri atas dua tipe sel yaitu sel tipe 1 ( tipe A) sel penyokong yang tidak

mempunyai mkrovili dan amat tipis. Sel tipe II (tipe B) berbentuk hamper seperti kubus dengan

mikrovili dan merupakan sumber utama surfaktan alveoli. Sekat pemisah udara dan pembuluh

darah disusun dari sel tipe I atau tipe II dengan membrane basal endothelium dan sel

endothelium.

Sel pneumosit tipe I amat peka terhadap kerusakan yang disebabkan oleh berbagai zat yang

terinhalasi. JIka terjadi kerusakan sel-sel yang menyusun 95% dari permukaan alveoli ini, akan

amat menurunkan keutuhan sekat pemisah alveoli-kapiler. Pada kerusakan mendadak paru,

mula-mula terjadi peradangan interstitial, edema, dan perdarahan yang disertai dengan profilasi

sel tipe II yang rusak. Keadaan ini dapat membaik secara lambat atau membentuk fibrosis paru

secara luas.

5
Sel endotel mempunyai celah yang dapat menjadi lebih besar daripada 60 amstrong sehingga

terjadi perembesan cairan dan unsure-unsur lain dari darah ke dalam alveoli dan terjadi edema

paru. Mekanisme kerusakan endotel pada ARDS dimulai dengan aktivitas komplemen sebagai

akibat trauma, syok, dan lain-lain. Selanjutmya aktivitas komplemen akan menghasilkan C5a

yang menyebabkan granulosit teraktivasi dan menempel serta merusak endothelium

mikrovaskuler paru, sehingga mengakibatkan peningkatan peremeabilitas kapiler paru. Agregasi

granulosit neutrofil merusak sel endhotelium dengan melepaskan protease yang menghancurkan

struktur protein seperti kolagen, elastin dan fibronektin, dan proteolisis protein plasma dalam

sirkulasi seperti faktor Hageman, fibrinogen, dan komplemen (Yusuf, 1996).

Adanya peningkatan permeabilitas kapiler akan menyebabkan cairan merembes ke jaringan

interstitial dan alveoli, menyebabkan edema paru dan atelekstatis kogestif yang luas. Terjadi

pengurangan volume paru, paru menjadi kaku dan komplien paru menurun. Kapasitas residu

fugsional menurun. Hipoksemia berat merupakan gejaka penting ARDS dan penyebab

hipoksemia adalah ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, hubungan arterio-venous (aliran darah

mengalir ke alveoli yang kolpas) dan kelainan difusi alveoli kapiler akibat penebalan dinding

alveoli kapiler. Edema menyebabkan jumlah udara sisa (residu) pada paru di akhir eskpirasi

normal dan kapasitas residu fiungsional (FRC) menurun.

(Mutaqin, 2013).

1.3 Patofisiologi

Pelepasan dari
Trauma tipe ll
fibrinopeptida dan
pheocytes
asam amino
Henti
simpatetik
hipotalamus

Penurunan
Trauma endothelium surfactan
Vasokontriksi paru dan epithelium
paru alveolar

Atelektasis
Perubahan volume
darah menuju sirkulasi Peningkatan
paru permeabilitas

Fungsi Broncho
Peningkatan tekanan residu spasme
hidrostatik kapiler kapasitas
pulmonal Edemaparu menurun

Kelebihan Penurunanpenge
Pemenuhan
volume cairan mbangan paru 6
paruberkur
ang
 Hipoksemia
Cairan menumpuk di
intestinium
Abnormalitas
ventilasi -
Mencairkan Peningkatankerj perfusi
sistem surfaktan apernapasan

Ketidakefektifan
Gangguan
pola nafas
Infiltrat Ronchi pertukaran
alveolar gas

Ketidakefektifa Gambar 2.3 Patofisiologi Nanda NIC NOC

n bersihan jalan
nafas

1.4 Manifestasi Klinis

Gejala klinis utama pada kasus ARDS adalah:
a. Penurunan kesadaran mental
b. Dispnea serta takipnea yang berat akibat hipoksemia
c. Terdapat retraksi interoksa
d. Sianosis
e. Hipoksemia
f. Auskultasi paru: ronkhi basah,krekels, wheezing
g. Hipotensi

1.5 Pemeriksaan diagnostic

a. Laboratorium
1) Analisa gas darah:
a) Hipoksemia (penurunan PaO2)
b) Hipokapnia (penurunan PCO2) Pada tahap awal karena hiperventilasi
c) Hiperkapnia (peningkatan PC02) menunjukan gagal ventilasi
d) Alkalosi respiratori (pH >7,45) pada tahap dini
e) Asedosis respiratori/metabolic terjadi pada tahap lanjut.
2) Leukosit (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi implamasi sistemik dan
injuri endotel), peningkatan kadar amilasee (pada pancreatitis).

1.6 Komplikasi
a. Infeksi paru
b. Abnormalitas obstruktif ( keterbatasan aliran udara )
c. Defek difusi sedang
d. Hipoksemia
e. Toksisitas oksigen

7
1.7 Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki masalah ancaman dengan segera
antara lain :
a. Terapi Oksigen
Oksigen adalah obat dengan sifat terapeutik yang penting dan secara potensial
mempunyai efek samping toksik. Pasien tanpa riwayat penyakit paru-paru tampak toleran
dengan oksigen 100% selama 24-27 jam tanpa abnormalitas fisiologis yang spesifik.
b. Vetilasi Mekanik
Aspek penting perawatan ARDS adalah ventilasi mekanik. Terapi modalitas ini
bertujuan untuk memberikan dukungan ventilasi sampai integritas membran
alveolakapiler kembali mmebaik. Dua tujuan tambahan adalah :
1) Memelihara ventilasi adekuat dan oksigen selema periode kritis hipoksemia berat.
2) Mengatsi faktor etiologi yang mengawali penyebab distress pernafasan.
c. Positif and Expiratory Breathing (PEEB)
Ventilasi dan oksigen adekuat diberikan melalui volume ventilator dengan tekanan
dan kemampuan alira yang tinggi, dimana PEEB dapat di tambahkan .positif and
expiratory breathing (PEEB) dipertahankan dalam alveoli melalui siklus pernafasan
untuk mecegah alveoli kolaps pada akhir ekpirasi.Komplikasi utama PEEB adalah
penurunan curah jantung da barotrauma. Hal tersebut seringkali terjadi jika pasien
diventilasi dengan tidal volume di atas 15ml/kg atau PEEB tingkat tinggi. Peralatan
selang dada torakstomi darurat harus siap sedia.

d. Pemantauan oksigen Arteri Adekuat

Sebagian besar volume oksigen di transpor ke jaringan dalam bentuk
oksihemoglobin. Bila anemia terjadi, kandungan oksigen dalam darah menurun. Sebagian
akibat efek ventilasi mekanik PEEB pengukuran seri hemoglobin perlu dilakukan untuk
kalkulasi kandungan oksigen yang akan menetukan kebutuha untuk ttarnsfusi sel darah
mearah.

e. Terapi farmakologi
Penggunaan kortisteroid untuk terapi masih kontroversial. Tapi sebealumnya terapi
antibiotik diberikan untuk profilaksis, tetapi pengalaman menujukkan bahwa hal ini tidak
dapat mencegah sepsis gram negatife yang berbahaya. Akhirnnya antibiotik profilaksis
tidak lagi digunakan.

f. Pemeliharaan jalan nafas

Selang endotracheal atau selang trakheostomi disediakan tidak hanya sebagai jalan
nafas, tetapi juga melindungi jalan nafas ( dengan cuff utuh), memberikan dukuga
ventilasi kontiu dan memberikan konsentrasi oksigen terus-menerus. Pemeliharaan jalan
nafas meliputi: menatahui waktu penghisapan, teknik penghisapan, tekanan cuff adekuat,
pencegahan nekrosis tekanan nasal dsan oral untuk membuang secret, dan pemonitoran
konstan terhadap jalan nafas bagian atas.
8
g. Pencegahan Infeksi
Perhatian penting terhadapa sekresipada saluran pernafasan bagian atas dan bawah
serta pencegahan infeksi melalui teknik penghisapan yang tealh dilakukan. Infeksi
nosocomial adalah infeksi yang disapatkan di rumah sakit.

h. Dukungan Nutrisi
Malnutrisi merupakan masalh umu pada paseien dengan masalah kritis. Nutrisi
parental total (hiperalimentsi intravena) atau pemberian makanan melalui selang dapat
memperbaiki malnutrisi dan kemungkinan pasien untuk menghindari gagal nafas
sehubugan dengan nutrisi buruk pada otot inspirsi.

i. Monitor semua sistem terhadap respon tarapi dan potensial komplikasi

Rata-rata mortalita 50-70%, dapat menimbulkan gejala sisa saat penyembuhan.
Prognosis jangka panjag baik. Abnormalitas obstruksif terbatas, defek difusi sedang dan
hipoksemia selama latihan.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN ARDS

9
2.1 Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
c) Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing,
d) Jalan napas bersih atau tidak

2) Breathing
a) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
b) Peningkatan frekuensi nafas.
c) Nafas dangkal dan cepat
d) Kelemahan otot pernapasan
e) Reflek batuk ada atau tidak
f) Penggunaan otot Bantu pernapasan
g) Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak
h) Irama pernapasan : teratur atau tidak
i) Bunyi napas Normal atau tidak

3) Circulation
a) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran

4) Disability
a) Keadaan umum : GCS, tingkat kesadaran, nyeri atau tidak
b) Adanya trauma atau tidak pada thoraks

5) Exposure
a) Enviromental control
b) Buka baju penderita tetapi cegah terjadinya hipotermia

b. Pengkajian Sekunder
1) Identitas Pasien
Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat penyait yang sama
ketika klien mauk rumah sakit.

10
 3) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama sebelumnya.

4) Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breath)
Sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, apakah terdapat suara tambahan seperti
krekel, ronchi, wheezing.
b) B2 (Blood)
Takikardi, tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia).
c) B3 (Brain)
Tingkat kesadaran menurun (seperti bingung atau agitasi), pingsan, nyeri kepala
(penyebabnya karena adanya trauma), mata berkunang-kunang, berkeringat
banyak.
d) B4 (Bowel)
Adakah penurunan prouksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan
adanya gangguan perfusi ginjal).

e) B5 (Bladder)
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dan
cairan akan memperberat keadaan seperti cairan yang berlebihan dan albumin
yang rendah akan memperberat edema paru.
f) B6 (Bone)
Kelemahan otot, mudah lelah

2.2 Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi (00032)
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi (00030)
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih (00031)

11
12
 2.3 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan pola nafas Tujuan : Manajemen Jalan Nafas ( 3140 )
berhubungan dengan sindrom Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
hipoventilasi (00032) selama 1 x 24 jam, masalah ketidakefektifan pola sebagaimana mestinya.
nafas teratasi. 2. Posisikan pasien untukmemaksimalkan ventilasi.
3. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
Kriteria Hasil : efektif.
Status Pernapasan ( 0415 ) 4. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya.
Kode Indikator SA ST 5. Buang secret dengan memotivasi pasien
041501 Frekuensi pernapasan 2 5 untukmelakukan batuk atau menyedot lender.
041502 Irama pernapasan 2 5 6. Auskultasi suara nafas, catat area yang
041504 Suara auskultasi nafas 3 5 ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
041513 Sianosis 2 5 suara tambahan.
041515 Dyspnue dengan aktivitas 2 5 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan
ringan nebulizer.
041519 Gangguan kesadaran 3 5
041520 Akumulasi sputum 2 5

13
 041522 Suara nafas tambahan 2 5
041531 Batuk 3 5

Keterangan :
1 : Deviasi Berat dari Kisaran Normal
2 : Deviasi yang Cukup Berat dari Kisaran Normal
3 : Deviasi Sedang dari Kisaran Normal
4 : Deviasi Ringan dari Kisaran Normal
5 : Tidak Ada Deviasi dari Kisaran Normal

14
2.4 Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Ketidakefektifan pola nafas 1. Memposisikan pasien S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
berhubungan dengan sindrom Untukmemaksimalkan ventilasi. O : TTV dalam batas normal, sesak
hipoventilasi (00032) 2. Menginstruksikan bagaimana agar bisa berkurang
melakukan batuk efektif. A : Masalah teratasi
3. Melakukan fisioterapi dada sebagaimana Status Pernapasan ( 0415 )
mestinya. Kode Indikator SA ST
4. Membuang secret dengan memotivasi 04150 Frekuensi 2 5
pasien untukmelakukan batuk atau 1 pernapasan
menyedot lender. 04150 Irama pernapasan 2 5
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang 2
ventilasinya menurun atau tidak ada dan 04150 Suara auskultasi 3 5
adanya suara tambahan. 4 nafas
6. Memberikan nebulizer. 04151 Sianosis 2 5
3
04151 Dyspnue dengan 2 5
5 aktivitas ringan
04151 Gangguan 3 5

15
 9 kesadaran
04152 Akumulasi sputum 2 5
0
04152 Suara nafas 2 5
2 tambahan
04153 Batuk 3 5
1

P : Edukasi klien dan keluarga untuk

banyak istirahat dan mengurangi aktivitas
berat, teratur minum obat

16
 BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ARDS DI ICU

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. H DENGAN ARDS + SEPSIS DIRUANG ICU GBPT

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Nama Mahasiswa      : Subhan

N I M                          : 010030170B
Ruangan                    : ICU GBPT                          No. reg  : 177830232
Tanggal dikaji           : 12 Nopember 2001, Pkl. 09.20 BBWI
 

I. PENGKAJIAN
          

I.       Identitas
Nama                        : Ny. H (Perempuan)            Tgl. MRS : 7 Nopember 2017
Umur                        : 31 thn.                                Jam : 13.55 Wib.
Suku/bangsa             : Jawa/Indonesia                  Diangnosa: ARDS + Sepsis
Agama                      : Islam
Alamat                     : Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby.
Pekerjaan                  : Swasta
Pendidikan               : SMA
Alasan MRS             : Sesak napas dan demam

II.    Nursing history
Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat
dirawat klien demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas
kemudian dirujuk keRSDS dirawat diinterna wanita sesak napas klien
tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien menggunakan alat
bantu napas ventilator mekanik (respirator).   
III. Observasi dan pemeriksaan fisik
1.      Keadaan umum
Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus,
ventilator, dower kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45
kg                      
2.      Tanda – tanda vital
Suhu : 388 0 C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T :
112/68 mmHg RR : 26 x/menit, pernapasan cheyne – stoke  dan GCS :
4 – X – 5  (X=ETT)
3.      Body system
3.1    Pernapasan (B1)
Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi
dada, sputum kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi
terdengar hampir di semua lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan

17
 refleks batuk ada. menggunakan respirator: ModeBiggler BIPAP 8, F1O2 40
%, P125,P26,T1 1 ½

3.2    Kardiovasukuler (B2)
Klien menggigil, suhu: 388  0c, S1 S2 tunggal,murmur (-)
3.3    Persarafan (B3)
Klien CM GCS : 4 – X – 5  (verbal tidak bisa dikaji karena
menggunakan  ETT respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan
akral dingin basah.
3.4    Perkemihan – Eliminasi  uri (B4)
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
3.5    Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)
Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB
diare sudah 2 hari
3.6    Tulang – otot – integument (B6)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan
bawah, turgor cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.
3.7    Sistem endokrin
Keringat dingin,
3.8  Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis
&   memberikan isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir).
1.      Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa
terganggu dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang
dimulutnya.
2.      Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi
mesin respirator yg terpasang .
3.      Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah
ia dapat berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.
4.      Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat
memahami maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun
dengan tulisan atau isyarat. 
5.      Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Jawa.
- Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat.
Klien setiap ingin sesuatu selalu disampaikan melalui
isyarat atau tulisan.
- Keuangan: JPS.
- Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa
saja.

IV. Pemeriksaan penunjang
 Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001)
   Hb  : 10,2  g/dl                                          Diff :
   Leukosit  : 5,4 x 103/UL                    Eos                  : -
     
Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL                     Baso                : -
   Trombosit   : 251 X 103/UL                      Stab                 : 7

18
      
PCV    : 31,1 %                                        Seg                  : 77
   MCV : 88,6 pg                                          Lym                 : 16
   MCH : 29,1 g/dl                                        Mono               : -
  MCHC : 32,8                                             Albumin : 2,4 g/dl
  Tgl. 11 Nopember 2001
  Bilirubin direk : 1,26 mg/dl                        Bilirubin Total : 2,02 mg/dl
   SGOT : 136 U/L                           SGPT : 68 U/L
   Fosfatase Alkali : 887 U/L                        Albumin : 1,95 g/dl
   Analisa gas darah,tgl.11 Nopember 2001
   pH   : 7,419                                HCO3   :  17,6 mmol/L
   pCO2  : 27,9  mmHg                    BE        :  - 6,9 mmol/L
   pO2      : 52,6 mmHg
   O2 sat.    : 88,4 %                        ctCO2  : 18,5 mmol/L
USG Abdomen,tgl.7 Nopember 2001
Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis   dng
kecurigaan obstruksi extra hepatal.
Foto Thorax AP : tgl. 4 Nopember 2001
Kesimpulan : Mengesankan oedema paru
                          DD/KP.
1.      Terapi
 Infus  KAEN MG3  1000/24 jam  
 Cefotaxime inj. 3 x 1 gr    Jayacin inj.2 x 200 mg.
 Gastridin inj.  3 X 1 amp  Bisolvon 3 x 1 tab/PO
 Bicombion 1 x 1 amp/IM  Xylomidon 4 x 2 cc/IM
 Albumin 25 % 100 cc/IV
 Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam
 Oral hygiene
 Mika/miki
 Sonde 8  x 200 cc (Susu ensure) + extra telur  3 x 1 butir
 Respirator Biggler :                      
- Resp.Mode : BIPAP 8
- P1 25 ; P2 6
- Insp. MV/TV  :450
- Frekuensi : 14/14
- F1 O2 : 40 %

ANALISA DATA
DATA KEMUNGKINAN MASALA TANDA
PENYEBAB H TANGA
MASALAH N
S :Klien tampak gelisah.sesak ARDS Bersihan
napas ↓ jalan napas
O:RR=26 x/mnt Sekret banyak & Terpasang ETT + tdk efektif
kental,retraksi da-da,napas Respirator + Proses
dangkal, ronchi (+),ETT ter- penyakit
pasang serta repira tor mode ↓

19
Biggler BIPAP 8 F1O2 45 % P 25 Peningkatan jumlah
P2 6 Ti 1 ½ & viskositas
sekret/sputum paru
↓
Bersihan jalan
napas tdk efektif
↓
sesak napas

S:Klien gelisah,pu-cat & ARDS Gangguan

berkeringat dingin ↓ pertukaran
O:RR=26 x/mnt, Nadi=114 Akumulasi protein gas
x/mnt, retraksi dada, per-napasan & cairan dlm
dibantu Respirator,foto Thorax interstisial/area
AP = Oede-ma paru,BGA: alveolar,Hipoventil
pH:7,419                          HCO3: asi alveolar
17,6 mmol/L pCO2  : ↓
27,9  mmHg                    BE    :  - Atelektasis
6,9 mmol/L pO2      : 52,6 mmHg ↓
O2 sat.    : 88,4 Pengembangan
%                        ctCO2: 18,5 paru terganggu +
mmol/L ventilasi dan perfusi
paru terganggu
↓
Gangguan
pertukaran gas
↓
Sesak napas 
S: - ARDS Gangguan
O:Albumin= 1,9 g/dl   diare ↓ Nutrisi:
sudah 2 hari BB=45 kg,TB= 152 Sepsis kurang dari
cm. Suhu=388  oc. ↓ kebutuhan
Peningkatan
kebutuhan
metabolik &
gangguan
kemampuan
mencerna
↓
gangguan nutrisi
S: - ARDS Kerusakan
O:ETT terpasang, respirator ↓ komunikasi
terpa-sang,klien tampak diam. Terpasang ETT + verbal
Respirator(Hambata
n fisik)
↓
Ketidak mampuan
u/ bicara

20
 S:Klien menjelas kan lewat ARDS Cemas
tulisan & isyarat anaknya ada 3 ↓
org masih kecil-kecil,ia takut Ancaman kematian,
men-dengar bunyi mesin Ketergantungan pd
respirator serta suasana ruangan dukungan respirator
ICU & perubahan
O:Nadi=114 x/mnt, RR=26 kesehatan serta
x/mnt,ke-ringat dingin,serta sulit peran sebagai ibu
tidur. ↓
Cemas/takut

Diagnosa Keperawatan :
1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi,
penumpukan cairan di permukaan alveoli
3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna.
4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik
(terpasang ETT & respirator).
5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan
status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai
oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat,
dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN RASIONAL T

& N0 KEPERAWATAN & A
HASIL YG DIHARAPKAN N
D
A

T
A
N
G
A
N

P
E
R
A
W
A

21
 T
13/11 Tidak efektifnya bersihan 1.      Kaji kepatenan jalan napas   Obstruksi dpt disebabkan o/
/17 jalan nafas berhubungan 2.      Lakukan fisioterapi napas akumulasi sekret,perlengket an
1 dengan hi-langnya fungsi tiap 3 jam mukosa,perdarahan,spas-me
jalan nafas, pe-ningkatan 3.      Lakukan suction tiap 3 jam bronkus, & masalah dng ETT
sekret pulmonal, peni-   Jelaskan pada klien ttg tujuan  U/ melepaskan sekret dari
ngkatan resistensi jalan tindak penghisapan dinding paru dng cara perkusi.
nafas.   Berikan oksigenasi dng   Tindakan u/ mengeluarkan
Tujuan : O2 100% sebe-lum dilakukan sekret secara mekanik
Meningkatkan dan penghisapan,minimal 4 - 5 x   U/ melepaskan/mengeluarkan
mempertahan kan pernapasan sekret dari dlm paru
keefektifan jalan napas sela-  Perhatikan tehnik   Deteksi dini adanya kelain- an.
ma pemasangan ventilator. aseptik,gunakan sarung   Membantu mengencerkan
Kriteria hasil : tangan steril & kateter sekret paru.
  Bunyi napas terdengar bersih penghisap steril.   Mengencerkan sekret
  Ronchi tdk terdengar   Masukan kateter kedalam ETT   Mencegah sekret mengental
  ETT bebas sumbatan dlm keadaan tdk menghisap
lama penghisapan ± 15 detik
  Atur tekanan penghisap tdk
lebih dari 100 – 120 mmHg
  Lakukan Oksigenasi lagi
sebelum mela-kukan
penghisapan berikutnya.
  Lakukan sampai suara napas
bersih
4.      Anjurkan klien u/ melakukan
tehnik batuk selama
penghisapan.
5.      Observsi TTV sebelum &
sesudah tindakan
6.      Pertahankan suhu humidifier
tetap hangat (35 – 37,8 0c).
7.      Berikan obat mukolitik
sesuai program
8.      Monitor status hidarasi klien
12/11 Gangguan pertukaran gas 1.   Cek analisa gas darah bila   Evaluasi keefektifan setting ventilator yg
/17 ber-hubungan dengan dilakukan perubahan setting diberikan.
2 alveolar hipo-ventilasi, ventilator.   Takipneu adalah mekanisme kompensasi
penumpukan cairan di 2.   Kaji status pernapasan,catat u/ hipoksemia & peningkatan usaha
permukaan alveoli. peningkatan res- pirasi atau napas.
Tujuan : perubahan pola napas   Sekresi menghambat kelan-caran udara
Pertukaran gas kembali bernapas.
normal selama dan sesudah   Deteksi dini adanya kelain-an
pemasangan ventilator. 3.   Pertahankan jalan napas   Menyimpan tenaga klien & mengurangi
Kriteria hasil : bebas dari sekresi penggunaan oksigen.
Hasil analisa gas darah   U/ mencegah bertambah parahnya
normal : 4.   Monitor tanda & gejala penyakit.
PH(7,35 – 7,45),PO2( 80 – hipoksia

22
 100 mmHg),PCO2(35-45
mmHg),BE (-2 - +2),tdk 5.   Berikan istirahat yang cukup.
cyanosis.

6.   Berikan obat-obatan sesuai

program medis:
     Injeksi Cefotaxime 3 x 1
gr/IV
     Injeksi gastridin 3 x 1
amp/IV
     Injeksi Jayacin 2 x 200
mg/drif
     Injeksi Bicombion 1 x 1
amp/IM.
     Bisolvon 3 x 1 tab/PO
     Xyllomidon 4 x 2 cc/IM
12/11 Gangguan Nutrisi kurang 1.   Evaluasi kemampuan   Untuk mengatahui kemam-puan
/17 dari kebutuhan berhubungan penyerapan terhadap sonde lambung menyerap  makanan.
3 dengan Peningkatan yg diberikan   Meningkatkan pemasukan serta u/
metabolik dan gangguan memudahkan pe-mantauan.
mencerna. 2.   Berikan diit sonde 8 x 200 cc  Kehilangan BB bermkana (7 % - 10 %
Tujuan : (susu + extra telur 3 x 1 butir) BB)Memberi kan petunjuk ttg
Nutrisi klien terpenuhi & catat disatatus katabolis-me,simpanan glikogen otot &
dalam 5 x 24 jam sensitivitas thd ventilator
Kriteria hasil : 3.   Timbang BB sesuai indikasi   Fungsi GI penting u/ peng-gunaan
Menunjukkan peningkatan makanan enteral. Scr mekanik klien dng
BB,nilai Lab. Albumin ban-tuan ventilasi berisiko u/
Normal (3,5 – 4,2 g/dl). mengalami distensi abdo-men (udara
terjebak dlm ileus & perdarahan gaster
4.   Kaji fungsi GI, seperti :   U/ meningkatkan albumin hingga
Perubahan lingkar kembali normal
abdomen,mual/muntah,diare/  Memberikan informasi ttg dukungan
konstipasi atau adanya nutrisi yg adeku-at/perlu perubahan.  
perdarahan.

5.   Berikan Albumin 25 %  100

cc/IV

6.   Awasi hasil pemeriksaan

Lab.lainnya spt :
Serum,tranferin,BUN/Kreatin
in & glukosa.

23
 TINDAKAN KEPERAWATAN

TANDA
TGL JAM TINDAKAN
TANGAN
13/11/17 08.00   Fisioterapi napas, batuk & suction
  Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1
tab
s/d   Memberikan  : inj. Cefotaxime 1 gr/IV
                              Inj. Gastridin 1 amp/IV
                              Inj. Bicombion 1 amp/IV
09.30                               Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
09.45   Melakukan oral hygiene
10.00   Melakukan mobilisasi mika/miki
10.35   Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam
11.00   Membantu melakukan setting pada ventilator
11.20   Melakukan fisioterpai napas & suction
11.45   Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon  1 tab
12.10   Membantu klien BAB
12.20   Memberikan Albumin 25 %  100 cc/infus
13.25   Memonitor produk urine tiap jam
13.45   Memberikan inf. KAEN MG 3  20 tts/mnt
  T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu=
37,70c,kesadaran compos mentis, Produksi urine/7 jam= 640 cc.
14/11/17 14.00   Fisioterapi napas,batuk  & suction
  Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1
tab
s/d   Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV
                             Inj. Gastridin 1 amp/IV
                             Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
15.45   Melakukan mobilisasi mika/miki
16.20   Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien
16.45   Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm.
17.00   Memonitor humidifier =370c
17.25   Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
18.35   Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab +
Imodium 1 tab.
19.10   Memberi semangat & keyakinan kepada klien agar
20.45 mempasrahkan kepada Tuhan YME serta petugas.
  Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan +
mengkaji tingkat kecemasan klien.
  T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu=
37,80c,kesadaran compos mentis,Produksi urine/7 jam= 580 cc.
15/11/17 08.00   Melakukan fisioterpai napas,batuk & suction
  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1
s/d tab,Imodium 1 tab
  Melakukan oral hygiene

24
   Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj.
09.25 Jayacin 200 mg/ drif dlm 1 jam
10.25   Mobilisasi mika/miki
10.35   Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3  (ganti
10.55 Bicombion inj.)
11.15   Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam
11.45   Mengkaji keadaan diare klien (+)
12.00   Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium
12.40 K/p).
13.45   Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH &
kultur
  Memonitor humidifier= 37,10c
  Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa
      (Tgl.12/11/01)        Biakan dahak           : tidak ada
perkembangan bakteri gram.
  T=95/68 mmHg,Nadi=104 x/mnt,RR=18 x/mnt,Suhu=37,50c
kesadaran compos mentis,produksi urine/7 jam=760 cc
16/11/17 08.00   Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
  Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1
s/d tab,diatab 1 tab.
  Melakukan oral hygiene
09.45   Mobilisasi mika/miki
10.00   Memberikan inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Jayacin 200 mg/drif dlm 1
10.45 jam
11.00   Memonitor kesadaran & produksi urine tiap jam
11.25   Memberikan Neurobat 1 amp dlm KAEN MG 3
11.30   Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab
  T=100/68 mmHg,Nadi=102 x/mnt,RR= 18 x/mnt,Suhu=
37,20c,kesadaran compos mentis,produksi urine/4 jam = 460 cc

EVALUASI

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
16/11/17 Tidak efektifnya bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal,
peningkatan resistensi jalan nafas. A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan
16/11/17 Gangguan pertukaran gas
berhubung an dengan alveolar
hipoventilasi, penumpukan cairan
di permukaan alveoli.
TANDA
EVALUASI
TANGAN
S: Klien masih merasa sesak napas
O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas
dangkal,ronchi (+),RR=18 x/mnt,sianosis
(-),keringat dingin (+).
napas belum efektif
P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin
O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi
dada, pernapasan dibantu ventilator
BGA(Masih TGl.11/11/01):
pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2  :

25
 27,9  mmHg;BE    :  - 6,9 mmol/L pO2      :
52,6 mmHg; O2 sat.    : 88,4 %;ctCO2: 18,5
mmol/L.
A:Masalah belum teratasi,gangguan
pertukaran gas masih terjadi walau sudah
dibantu dng ventilator
P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
16/11/17 Gangguan Nutrisi kurang dari S: -
kebutuhan berhubungan dengan O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-)  BB=44,5
Peningkatan metabolik dan kg,TB= 152 cm. Suhu=372  oc.
gangguan mencerna. A:Masalah tertasi sebagian

BAB VI

26
 PENUTUP

3.1 Kesimpulan
ARDS adalah Suatu penyakit yang disebabkan oleh kerusakan luas
alveolus dan/atau membrane kapiler paru.ARDS selalu terjadi setelah
suatu gangguan besar pada system paru, kardiovaskuler, atau tubuh
secara luas.
Adult Respirator Distress Syndrome (ARDS ) merupakan
keadaaan gagal napasmendadak yang timbul pada kilen dewasa tanpa
kelainan paru yang mendasari sebelumnya.
3.2 Saran
Dalam pembuatan makalah ini penyusun menyadari tentu banyak
kekurangan dan kejanggalan baik dalam penulisan maupun penjabaran
materi serta penyusunan atau sistematik penyusunan.
Untuk itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca semua. Dan penyusun juga berharap
semoga makalah ini dapat member manfaat bagi kita semua

DAFTAR PUSTAKA

27
Aplikasi Asuhan Keperawatan Nanda NIC-NOC Edisi Jilid 1. 2015.

Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi VIII.

Vol. 1. EGC. Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC. Jakarta.

Mutaqqin, Arif, 2013. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernafasan, Salemba Medika: Jakarta.
Omantri, Irman, 2007. Keperawatan Medikal Bedah, Salemba Medika : Jakarta.

28
29