RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL

PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATRA
BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

RADIOLOGI
dr., Sp.Rad

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar “kode kategori dan Kewenangan Klinis yang
untuk dokter” yang tersedia. Setiap kategori diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan kepada Komite Medik untuk pemberian
Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
dicantumkan pada akhir bagian I Direktur RS Mujarab. Bubuhkan tanda
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis (rekomendasi Mitra Bestari).
ini disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia. tidak tersedia.

1
Tanggal : Mengetahui Koordinator Tanda Tangan
SMF : Koordinator SMF :

2
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta : Rekomendasi :

Konvensional

1. X Foto Thorax

2. X Foto Head and Neck

3. Panoramik

4. Sefalometri

5. Mammografi

6. X Foto Polos Abdomen

7. HSG

8. Lopografi

9. Sialografi

10. Esofagografi

11. Barium Meal

12. Barium Enema

13. Fistulografi

14. Follow Through

15. Appendikografi

16. T. Tube Cholangiografi

17. IVP

18. Uretrografi

19. Uretrosistografi

20. Sistografi

21. Bipolar Uretrosistografi

22. RPG

3
23. APG

24. Phlebografi

25. Splintografi

BMD

USG

1. Abdomen

2. Urogenital

3. Muskuloskleletal

4. Colli

5. Tiroid

6. Mammae

7. Vaskuler

8. Cranium

9. Obstetri gynecology

10. Obstetric gynecology 4D

11. Transvaginal/ transtrectal

CT Scan

1. Abdomen

2. Brain

3. Head and Neck

4. Orbital

5. Muskuloskeletal

6. CT Urografi

7. CT Colonoscopi

8. CT Cardiac

9. Thorax

4
 10. Pelvis

11. CT Angiografi

MRI

1. Abdomen

2. Neuroradiolog

− Konvensional

− Advance

3. Muskuloskeletal

4. Spine

5. Pelvis

6. Broast

Intervensi

1. Diagnostik

− Konvensional

− Advance

2. Terapi

Radioterapi

Konsultan Terapi

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomen DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

dasi CATATAN
Tanggal :

Catatan :

5
 Daftar Mitra Bestari
No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1.

2.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomen DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

dasi CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,