Nama : ……………………… ……... TB................

Cm

Umur : ……………………………… BB..................Kg

Makanan yang tidak dianjurkan

DIET rendah
IMT (Indeks Masa Tubuh) : ……………………….

Kebutuhan Gizi Sehari :

Kalori : Kkal Lemak : gram

Sumber Karbohidrat

sisa
Protein : gram Karbohidrat : gram
beras tumbuk, beras ketan, roti whole wheat, jagung,
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
ubi, singkong, talas, cake, tarcis, dodol,
tepung untuk kue manis Pagi Jam 06.00 -08.00
Berat (gr) URT

Nasi/pengganti : …………… ……………

Sumber protein hewani: Hewani/nabati : …………… ……………
daging berserat kasar, ayam, dan ikan diawetkan, Sayuran : …………… ……………
digoreng kering, telur ceplok, udang dan kerang, Minyak : …………… ……………
susu dan produk susu
Selingan Jam 10.00
Sumber protein nabati:
kacang-kacangan seperti; k. tanah, k. merah, k. tolo, ………………………………………………………………………………...

k. hijau, k. kedele, tempe, dan oncom Siang 12.00 -13.00

Nasi/pengganti : …………… ……………
Hewani : …………… ……………
Nabati : …………… ……………
Sayuran : sayuran dalam keadaan utuh Sayuran : …………… ……………
Minyak : …………… ……………
Buah : …………… ……………

Buah : buah dalam keadaan utuh

Selingan Jam 16.00

…………………………………………………………………………………………………………….

Siang 18.00 -19.00

Minuman : kopi kental, minuman beralkohol Nasi/pengganti : …………… ……………
dan mengandung soda Hewani : …………… ……………
Nabati : …………… ……………
Sayuran : …………… ……………
Bumbu : bawang, cabe, jahe, merica, ketumbar,
Minyak : …………… ……………
cuka, dan bumbu lain yang tajam
Buah : …………… ……………
Rendah Sisa? Jenisnya
Diet rendah sisa adalah makanan yang terdiri dari
bahan makanan rendah serat dan hanya

sedikit meninggalkan sisa. Yang dimaksud sisa
adalah bagian makanan yang tidak diserap
oleh tubuh sehingga dapat membatasi volume
feses dan tidak merangsang saluran cerna.
Syarat Diet
Diet Rendah Sisa 1,
diberikan dalam bentuk makanan saring. Makanan
yang mengandung banyak serat sama sekali tidak
diperbolehkan, begitu pun bumbu. Lemak dan gula Makanan hendaknya mudah dicerna, ti dak
merangsang pencernaan;;

Untuk Siapa?
diberikan dalam jumlah terbatas bila pasien tahan,
susu tidak diperbolehkan. Hanya diberikan selama - Menghindarkan makanan tinggi serat
beberapa hari - Menghindarkan makanan terlalu panas dan terlalu
dingin
Diet rendah serat biasanya diberikan untuk
- Menghindarkan makanan tinggi lemak, terlalu
penyakit;
manis, terlalu asam, dan terlalu berbumbu
- Diare berat
Diet Rendah Sisa 2, - Memasak makanan hingga lunak
- Ileitis
diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet - Makanan sering diberikan dalam porsi kecil
- Kolitis ulserosa
- Divertikulitis akut rendah sisa 1 atau kepada pasien diare kronis.
- Obstipasi spastik Makanan diberikan dalam bentuk lunak. Makanan
- Penyumbatan sebagian saluran cerna mengandung serat diperbolehkan dalam jumlah
- Hemoroid berat, serta terbatas, begitu pula lemak dan gula. Bumbu yang
- Sebelum dan sesudah operasi hemoroid, kolon, merangsang tidak diperbolehkan.
atau rektum