Nama Pasien:

PEMERINTAHAN KABUPATEN MUSI BANYUASIN No.RM :

DINAS KESEHATAN Tgl Lahir :
PUSKESMAS SRI GUNUNG

Jln. Palembang-Jambi Km 137 Desa Sri Gunung Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin
Email puskesmas srigunung@gmail.com

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Ruangan ……………………………. Tanggal ………………….. Waktu : ……………………
Jenis Operasi ………………………………………………………………………………………

Saya menyatakan bahwa lokasi yang telah di tetapkan pada diagram adalah benar

Sri gunung ……...........

Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(………………………) (………………………)