INFORMED CONCENT DONOR ASI

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menjadi donor ASI pada pertumbuhan dan
kesehatan anak.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kesunean Saya yang menyatakan

( ) ( )

SAKSI

1. ...................................................

2. ....................................................