RDOWS INSTRUMEN STANDAR

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

No
KRITERIA Elemen Penilaian Dokumen Regulasi (R)
urut

TKK 1 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik SK Visi, misi, tujuan klinik
PENGORGA yang ditetapkan pihak yang
NISASIAN berwenang (R)
(3EP)

2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik

yang ditetapkan oleh pejabat yang ditetapkan oleh pemilik.
berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung SK Uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang yang ditetapkan. (R) jawab, wewenang dan
lampiran Struktur organisasi
klinik

TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan

TATA ketersediaan tenaga sesuai jumlah
KELOLA SDM kebutuhan dan jenis layanan yg ada.
(3EP) (D,W)

2 Tersedia file kepegawaian seluruh

SDM yang diperbaharui secara berkala.
(D,W)

3 Dilakukan evaluasi Kinerja SDM secara SK Penentuan waktu evaluasi

berkala (R,D,W) kinerja
 TKK 3 1 Tersedia perizinan klinik (D)
FASILITAS
DAN
KESELAMAT
AN (11EP)

2 Ditetapkan petugas PJ tata kelola SK PJ/petugas, lengkap dengan

fasilitas dan keamanan (R) uraian tugasnya dan tanggung
jawab untuk mengelola fasilitas
dan keamanan

3 Ada program manajemen SK Program MFK yg disahkan

fasilitas/mekanisme pengolahan oleh penanggung jawab klinik
fasilitas (R,D)

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti SK PJ/petugas pemeliharaan

pemeliharaan sarana yang tersedia di dan program kerja
klinik dg baik(R, D, O) pemeliharaan

5 Tersedia bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk fasyankes (D,O)
6 Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah

domestik serta pengelolaan air limbah
dg baik (D,O)

8 Tersedia alat pemadam api ringan

(APAR) yg terpelihara dg baik. (D,O,S)

9 Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas (O, W).

10 Tersedia bukti larangan merokok (R, SK larangan merokok

D, O).
 11 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti peralatan
medis berfungsi baik (D,W,O)

TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau

KERJA SAMA perjanjian kerja sama yang jelas (D)
(3EP)

2 Dokumen kontrak memiliki indikator

kinerja pihak yang melakukan
kerjasama (D)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi

serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D, W)
TRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Dokumen Bukti (D) Observasi (O) Wawancara (W)

Visi misi diketahui publik

(dipasang di area yang
dapat diakses publik) / ada
sosialisasi

bagan struktur organisasi

klinik

JUMLA
Hasil analisis kebutuhan tenaga Penanggung jawab klinik dan
sesuai kualifikasi dan kompetensi pengelola SDM: proses
(ABK), rencana kebutuhan perencanaan kebutuhan
tenaga, bukti-bukti upaya tenaga dan pemenuhannya
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai jumlah, jenis, dan
kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian pengelola SDM: proses

untuk tiap pegawai meliputi kelengkapan dan
ijasah, STR, SIP, Uraian Tgas, perbaharuan fle kepegawaian
Penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi
dan bukti perbaharuannya (tidak
ada yang kadaluwarsa)

Bukti pelaksanaan evalusi kinerja Pengelola SDM: proses

pegawai sesuai dengan regulasi, evaluasi kinerja SDM
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas, uaraian tugas
mengacu ke kewenangan
kompetensi
 JUMLA
daftar perijinan: SIO, IPAL, SPPL-
UKL

Perencanaan program MFK yang

meliputi a sd g

Daftar inventaris klinik alkes dan kondisi sarana

non alkes, bergerak/tetap. Jadwal
pemeliharaan dan dokumen
pelaksanaan pemeliharaan.

Daftar tempat berisiko Upaya-upaya yang

keamanan. Dokumen bukti dilakukan untuk menjaga
dilakukan pengamanan dan keamanan dan
pengawasan akses fasyankes: pengawasan akses:
contoh absen petugas sekurity, adanya petugas jaga,
jadwal jaga petugas sekurity, adanya CCTV di tempat-
laporan dinas security, SPO serah tempat bersiko
terima bayi kepada orang tua. keamanan, dsb
Daftar B3, ketersediaan MSDS di Proses pengelolaan B3
tempat B3, Daftar limbah B3 yang dan limbah B3, tempat
dihasilkan, MOU dengan pihak sampah, eye washer,
ketiga transporter maupun shower spil kit di tempat
pengelola limbah, manifest B3 berada. IPAL
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, alur pembuangan limbah
cair dan padat hasil tindakan.
observasi.

TPS domestik, MOU TPS sampah Proses pengelolaan

domestik sampah domestik, dan air
limbah

Daftar dan peta penempatan Kondisi dan penempatan

APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR serta bukti
pelatihan penggunaan APAR
APAR di klinik yg tepat dan
benar(tinggi dan berat
dibandingkan luas area),
bukti pemeliharaan
APAR/Exp Date,
kelengkapan pin dll

Ketersediaan jalur proses evakuasi

evakuasi dan penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety
briefing

Bukti pengumuman larangan Tidak adanya orang yang

merokok merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa
rokok, bekas hitam/lobang
kebakar rokok
Daftar inventaris seluruh
peralatan medis, jadwal
pemeriksaan, pemeliharaan, uji
fungsi berikut bukti pemeriksaan,
bukti pemeliharaan, uji fungsi,
bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)
ada label bukti Penanggung jawab Klinik,
pemeliharaan, bukti penanggung jawab pengelola
kalibrasi pada peralatan. peralatan: inventarisasi,
Kondisi peralatan medis pemeliharaan dan kalibrasi
laik operasional peralatan medis

JUMLA
Daftar seluruh dokumen kontrak
manajemen dan kontrak klinis.

Dokumen kontrak berisi indikator

kinerja pihak ketiga.

Dokumen bukti pengukuran Penanggung jawab klinik:

indikator kontrak ( bukti monitoring dan evaluasi thd
monitoing), bukti analisis dan kinerja pihak ketiga
hasil analisis digunakan sebagai
evaluasi kerjasama terhadap
pihak ketiga sesuai dengan
dokumen kontrak

JUMLA
Simulasi (S)

JUMLAH
JUMLAH
Petugas paham
penggunaan APAR
JUMLAH

JUMLAH
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No
KRITERIA Elemen Penilaian
urut
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan
UPAYA PMKP Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R)
(6EP)
2 Ditetapkan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d c
pada maksud dan tujuan (R)

3 Ada indikator mutu layanan yang diukur,

dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti serta
dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik
dan pemilik (R,D,W)

4 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan

dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D,W)

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali

dalam setahun (D)
 6 Ada bukti klinik telah melakukan dan
menindaklanjuti failure mode effect analysis
(FMEA) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam

PENERAPAN penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
SASARAN meliputi poin 1 s.d 6 yang ada di maksud dan
KESELAMATAN tujuan (R)
PASIEN (SKP)
DLM YAN DAN
ASUHAN PASIEN
(7 EP)

2 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum

intervensi kepada pasien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)

3 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D)

4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat

risiko tinggi/yg perlu diwaspadai (High Alert
Medication) (O)
 5 Tersedia bukti penandaan sisi
operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan
surgical safety checklist yang
didokumentasikan di rekam medis pasien
(D,W)

Staf klinik mampu menjelaskan 5 momen dan

mempraktikkan Langkah kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO (O, W, S)

7 Ada bukti upaya dan Prosedur penerapan

pencegahan pasien cedera krn jatuh (D,O,W)

PMKP 3 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur

PENCEGAHAN PPI (kewaspadaan standar dan
DAN kewaspadaan transmisi di Klinik) (R,D))
PENGENDALIAN
INFEKSI (10EP) 2 ditetapkan Program PPI 1 sd 5

3 Ada petugas yang kompeten yang

bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi implementasi PPI
di klinik (R, D,W)
4 Tersedia sarana kebersihan tangan dan
media informasi tentang kebersihan tangan
(D,O,W)

5 Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaan

standar (D, O, W)

6 Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaan

transmisi (D, O)

7 Terdapat bukti Pelaksanaan bundles (D, O)

8 Terdapat bukti pelaksanaan survailans

9 Terdapat bukti Pelaksanaan pemakaian anti

biotik/mikroba yg bijak (D, O)

10 Terdapat Pelaksanaan Pendidikan dan

pelatihan terkait PPI (D)
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
ATAN PASIEN (PMKP)
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
SK Penanggung Jawab atau Tim
Mutu
SK penetapan program PMKP
mencakup IMP, SP2KP dan MR
klinik

SK penetapan indikator mutu Bukti pengumpulan data, analisis,

dan tindak lanjut terhadap
indikator mutu. Bukti laporan
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan pemilik

Bukti pelaporan IKP, Bukti

dilakukan investigasi

Daftar risiko klinik

 Bukti pelaksanaan FMEA

SOP yang mencakup penerapan

SKP 1 s.d SKP 6

Proses pelaksanaan
identifikasi pasien

Komunikasi efektif pada waktu

pelimpahan wewenang, operan,
transfer, rujukan, pelaporan dan
menerima perintah (SBAR-TBK),
bukti pelaporan hasil lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat risiko
tinggi (high alert)
 Bukti penandaan sisi
operasi/tindakan invasif oleh yang
akan melakukan tindakan, bukti
pelaksanaan surgical safety
checklist, bukti dokumentasi dalam
rekam medis

Pelaksanaan
kebersihan tangan
pada pelayanan
pasien

Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang

dalam rekam medis dilakukan mulai dari
asesmen jatuh
sampai dengan
upaya untuk
mencegah pasien
jatuh

Pedoman PPI, SK dan SOP Pedoman PPI klinik

SK tentang progam PPI di klinik

SK penanggung jawab PPI bukti monitoring pelaksanaan PPI

di klinik (form monev)
Bukti monitoring kebersihan
tangan
Proses pelaksanaan
kebersihan tangan
oleh pegawai klinik
sesuai dengan 6
langkah, dan 5
momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan
yang lengkap

Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses

standar pelaksanaan
kewaspadaan
standar

Bukti pelaksanaan kewaspadaan petugas PPI bukti

transmisi pelaksanaan
kewaspadaan
transmisi

Bukti pelaksanan bundles observasi

pelasanaan bundles
Bukti pelaksanaan pelaksanaan
survailansurvailans survailans Hains di
rawat inap dan
rawat jalan

panduan penggunaan antibiotik implementasi

dan terapi penggunaan
antibiotik secara
rasional

bukti Pelaksanaan diklat PPI

 Wawancara Simulasi

Penanggung Jawab
Klinik, Penanggung
Jawab atau Tim Mutu:
proses pemilihan,
pengumpulan data,
analisis, tindak lanjut
indikator mutu

Penanggung Jawab
Klinik, Penanggung
Jawab atau Tim Mutu:
Proses pelaporan dan
tindak lanjut IKP
Penanggung Jawab
Klinik, Penanggung
Jawab atau Tim Mutu:
Proses pelaksanaan
FMEA

JUMLAH

Penanggung Jawab
Klinik, dokter, perawat,
PPA petugas
pendaftaran: proses
identfikasi pasien
Dokter, dokter gigi:
proses penandaan sisi
operasi, proses
penggunaan surgical
safety check list pada
tindakan
operasi/tindakan invasif

Staf klinik paham lima Staf klinik:

momen kebersihan langkah
tangan kebersihan
tangan
sesuai
ketentuan
WHO

Pegawai klinik: asesmen

jatuh dan upaya untuk
meminimalkan kejadian
pasien jatuh

JUMLAH

petugas/koordinator PPI
Pegawai klinik: tata cara
kebersihan tangan
sesuai dengan langkah
dan 5 momen

petugas PPI tentang

pelaksanaan
kewaspadaan standar
JUMLAH
 RDOWS INSTRUMEN S
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN
PKP 1 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan
HAK PASIEN DAN kewajiban pasien. (D,O)
KELUARGA ( 7EP)

2 Tersedia bukti petugas dapat menjelaskan

tentang hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak dan

kewajibannya (D,W)

4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan

khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O)

5 Tersedia media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga (W,O)

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan

dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga
(D,W,O)

7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut

yang telah dilakukan (D,W)
 PKP 2 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan
KLINIK kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik
MELIBATKAN pasien (D)
PASIEN DAN
KELUARGA DLM
PROSES ASUHAN
(2EP)

2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana

asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan (D,W)

PKP 3 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R)

PENERIMAAN
PASIEN KLINIK 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai
(4EP) regulasi yang ditetapkan (W,O)

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R)

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi

yang ditetapkan (W,O)

PKP 4 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA

PENGKAJIAN dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke
PASIEN (3EP) dalam rekam medis. (D,O)

2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a)

sampai e) (D)
 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan
terdokumentasi di Rekam Medik (D)

PKP 5 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan

RENCANA terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
ASUHAN DAN
PELAKSANAAN
(3EP)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien (D)

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara

berkala oleh pemberi asuhan (D)

PKP 6 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang

PROMOTIF DAN dilakukan secara berkala (D,W).
PREVENTIF (2EP)

2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan

program promotif dan preventif (D)

PKP 7 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi

PELAYANAN pada klinik (R)
PASIEN RESTI DAN
PENYEDIAAN
PELAYANAN RESTI
(2EP)
 PENYEDIAAN
PELAYANAN RESTI
(2EP)

2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada (D, W)

PKP 8 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi

PELAKSANAAN dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
ANESTESI DAN
BEDAH (6EP) 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W)

3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien.
(D)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D)

5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)

6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska

anestesi dan bedah (D)

PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang

PELAYANAN GIZI berkompeten sesuai dengan aturan perundangan
(4EP) (D)
2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan. (D,W)

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. (D,W)

PKP 10 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun

PEMULANGAN rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
DAN TINDAK disusun dan kriteria pemulangan. (D)
LANJUT
PERAWATAN
(3EP) 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam
medis. (D,O,W)

3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien

saat pulang (D,W)

PKP 11 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R)

PELAYANAN
RUJUKAN (5 EP) 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa
fasyankes yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien (D,W).

3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan

dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi
syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap) (W,O)

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

PKP 12 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)

REKAM MEDIS
(4EP)

2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)

3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan

pemusnahan rekam medis (R)

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam

medis pasien (D,O)

PKP 13 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

PELAYANAN laboratorium yang disediakan (R).
LABORATORIUM
(7EP)
 PKP 13
PELAYANAN
LABORATORIUM
(7EP)
2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium
sesuai perundang-undangan yang berlaku (O, W)

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk

setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D)

4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D,
W)

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak

lanjut hasil laboratorium kritis (R, D,W)

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau

pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik
(R)

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu

Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala (D,O,W).

PKP 14 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio

PELAYANAN diagnostik (R)
RADIOLOGI (2EP)

2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan

prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi (D)
 PKP 15 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan
PELAYANAN sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
KEFARMASIAN tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan
(13EP) perundang-undangan. (D,O,W)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D)

3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat

sesuai dengan regulasi (R)

4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan

pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan

konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan

rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (D,O,W)

8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat

narkotika serta psikotropika sesuai dengan
regulasi (D,O,W)

9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat

high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi (R, D,O,W)

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur

penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R, D,W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W)

12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan

dan pelaporan medication error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat
medis sesuai peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
N (PKP)
REGULASI DOKUMEN BUKTI
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien, dapat berupa
tatap muka, media cetak dan
atau media elektronik
Bukti petugas menjelaskan hak
dan kewajiban pasien kepada
pasien dan atau keluarga
Bukti evaluasi pemahaman
pasien terhadap hak dan
kewajiban pasien
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Bukti dokumentasi tindak lanjut
pengaduan.
OBSERVASI
tersedia media cetak atau
media elektronik yang
berisi informasi hak dan
kewajiban pasien
Ada upaya pemenuhan
hak pasien dengan
kebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus
ada petugas yang
menangani dan melayani
keluhan dan tersedia
media untuk
menyampaikan keluhan
Bukti tindak lanjut
keluhan
 Informed consent untuk
tindakan kedokteran dan
didokumentasikan di RM

Bukti penyampaian informai

pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan, yg didokumentasikan di
RM

SOP pendaftaran
Proses pendaftaran sesuai
dengan SOP

SOP Skrining

Proses pelaksanaan
skrining

RM berisi kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan

pencatatannya dalam
rekam medis

RM mendokumentasikan kajian
awal yang memuat a sd e
 RM mendokumentasi kajian
ulang dalam CPPT

RM mendokumentasikan
rencana asuhan oleh PPA

RM mendokumentasikan
pelaksanaan asuhan oleh PPA

RM mendokumentasikan
evaluasi berkala rencna asuhan
oleh PPA

1) Jadwal pelayanan promotif

dan preventif,
2) laporan pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

SK/SOP tentang pelayanan

pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
 Bukti pelaksanaan pelayanan
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
SOP

1) SOP anestesi,
2) SOP bedah

File pegawai tenaga medis yang Proses anestesi dan proses

melakukan anestesi dan tindakan bedah oleh
melakukan tindakan bedah tenaga yang kompeten

RM mendokumentasikan proses
anestesi (Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi, dan petugas
yang melakukan anestesi)

RM mendokumentasikan Kajian
pra bedah

RM mendokumentasikan Kajian
praanestesi

RM mendokumentasikan
Laporan Pemantauan dan
evaluasi paska anestesi dan
paska bedah

File kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi
 Bukti pelaksanaan distribusi
makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan,
bukti rencana pemulangan
pasien.

RM berisi ringkasan medis pasien Proses pemulangan pasien

pulang dan pencatatan ringkasan
medis dalam rekam medis

Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan

SOP rujukan

Bukti dilakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi

rujukan kepada pasien dan
keluarga. Bukti persetujuan
untuk dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain
 Ketersediaan sarana
transportasi

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis
dan pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk riwayat alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA

Panduan/SK/SOP tentang
tatacara penyimpanan
peminjaman dan pemusnahan
RM

Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan

medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

SK tentang penetapan jenis-

jenis pelayanan laboratorium
yang diediakan

SOP pelaporan dan tindak lanjut Bukti pencatatan dan pelaporan,
hasil lab kritis
SOP rujukan spesimen dan atau
pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis
SOP pelayanan radiodiagnostik
File kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi
jawab laboratorium penanggung jawab lab
dengan profil
kepegawaian, amati proses
pelayanan laboratorium
dilakukan oleh petugas
yang kompetens
Penetapan rentang nilai normal
pada form jawaban laboratorium
Bukti pencatatan ketersediaan
reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia
serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME
Bukti dokumen pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi
 Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan
BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik

SK / SOP pengadaan obat

Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan kajian

dan bukti pelaksanaan kajian resep dan proses
pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar

Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada waktu

tentang indikasi dan cara penyampaian obat, proses
penggunaan obat (dicatat dalam konseling oleh apoteker
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan

obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis
 Bukti monitoring dan Ketersediaan obat
penggantian obat emergensi oleh emergensi pada unit-unit
petugas farmasi dimana diperlukan, dengan
segel khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan

psikotropika. Laporan obat yang ada. Tempat
penggunaan obat narkotika dan penyimpanan obat
psikotropika. narkotika, psikotropika

SOP penyimpanan dan Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan
pelabelan obat high alert obat high alert

Pedoman, SK dan SOP Bukti penanganan obat

penanganan obat kadaluwarsa atau rusak
kadaluarsa/rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO

SK/SOP pelaporan medication Bukti pelaporan medication error

error
Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat
anya obat darurat medis
 WAWANCARA SIMULASI

Petugas : petugas dapat

menjelaskan hak dan kewajiban
pasien (cara, proses dan
pendokumentasiannya)

Pasien: pasien mengerti dan

memahami penjelasan petugas
tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas dan PJ klinik tentang
identifikasi pasien dengan
kebutuhan khusus atau kondisi
khusus, apa upaya memenuhi hak
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusus

Petugas, PJ klinik dan pasien: cara

menyampaikan keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan
di klinik

Petugas dan PJ klinik: dapat

menjelaskan tindak lanjut keluhan
dari pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

petugas paham bagaimana

mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

JUMLAH
PPA: bagaimana menjelaskan pada
pasien atau keluarga tentang
rencana asuhan,diagnosis, dan
kemungkinan hasil asuhan, dan
bagaimana pendokumentasiannya

JUMLAH

Petugas pendaftaran: bagaimana

proses pendaftaran

Petugas skrining: prosedur

pelaksanaan skrining

JUMLAH
 JUMLAH

JUMLAH
PPA dan PJ klinik: pelaksanaan
pelayanan preventif dan promotif
(cara dan materi)

JUMLAH
PPA: apa saja pasien risiko tinggi
yang dilayani, apa saja pelayanan
risiko tinggi yang disediakan,
bagaimana SOP-SOPnya, dan
bagaimana proses penanganannya

JUMLAH

PPA dan PJ klinik: bagaimana proses

pelayanan anestesi dan bedah,
siapa yang melakukan

JUMLAH
Petugas gizi dan perawat: proses
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter

tentang edukasi pembatasan diit
pasien, keamanan dan kebersihan
makanan

JUMLAH

PPA: proses pemulangan pasien,

dan penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian

informasi/edukasi pada pasien
pulang

JUMLAH

PPA: bagaimana memastikan

fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

PPA: proses penyampaian informasi

rujukan dan persetujuan rujukn
Penanggung jawab klinik: Proses
transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain

JUMLAH

JUMLAH
Penanggung jawab laboratorium:
ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis

Peanggung jawab laboratorium:

proses pelaksanaan PMI dan PME
dan pencatatannya

JUMLAH

JUMLAH
Petugas farmasi: proses
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP

Petugas farmasi: proses kajian resep

dan kajian pemberian obat dengan
benar

Petugas farmasi, perawat, dokter:

proses rekonsilitasi obat
Petugas farmasi, perawat, dokter:
ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab farmasi/apoteker:

penyimpanan, penggunaan, dan
keamanan obat narkotika,
psikotropika

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
Penanggung jawab farmasi:
bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
Penanggung jawab farmasi, dokter:
apa yang dilakukan jika terjadi
medication error
Pennggung jaab klinik, petugas
farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan

JUMLAH