Formulir Klaim Pelayanan Primer

22010102 - TEJAKULA II
Identitas Pasien No Kunjungan: 220101020723P000403

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/07/1982

Nomor Kartu Peserta : 0000827078769 Umur : 41 tahun 0 bulan 3 hari
NIK : 5108095007820001 Tanggal Pelayanan : 13/07/2023
Nama : NI NENGAH KRISNAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANJAR DINAS KANGINAN
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 75.00 cm IMT : 24.34 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : NYOMAN CITARSINI

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NYOMAN CITARSINI

15/07/2023 07:30:07