PERSETUJUAN ORANG TUA

Pemeriksaan Hemoglobin (HB) bertujuan untuk mengidentifikasi status anemia pada

siswa.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………
Umur : ………… tahun, Laki-laki/Perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU* dilakukan Tindakan pemeriksaan
hemoglobin terhadap anak saya,
Nama : …………………………………………………………………
Umur : ………… tahun, Laki-laki/Perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………
Saya memahami perlu dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di
atas kepada saya.

………………., …………………….2022
Yang Menyatakan Saksi

(………………………) (………………………) (………………………)