MAKALAH ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPOUSE

PADA NY DENGAN PEMERIKSAAN IVA TEST DI

PMB SUTINAH TANGGAL 26 JANUARI 2023

Dosen Pembimbing
Sugiharti, S.ST, M. KM

Oleh:
SUTINAH
NIM 220503325116

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) BHAKTI PERTIWI INDONESIA

JAKARTA TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas taufiq
hidayahnya sehingga dapat menyelesaikan tugas makalah ini tepat pada waktunya. Penulisan makalah
ini adalah salah satu tugas Makalah Asuhan Kebidanan Perimenopouse pada Ny S dengan
Pemeriksaan IVA Test di PMB Sutinah.

Dalam upaya penyelesain tugas makalah ini, penulis mendapatkan referensi dari beberapa
sumber, oleh karna itu penulis sangat berterima kasih kepada ibu Sugiharti, S.ST ,M. KM yang telah
membimbing selama ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam tugas makalah ini tentunya terdapat banyak
kekurangan, oleh sebab itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat agar pembuatan
makalah berikutnya menjadi lebih baik.

Penulis

Sutinah

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...............................................................................................1
1.2 Tujuan Penulisan.............................................................................................1
1.2.1 Tujuan Umum .............................................................................................1
1.2.2 Tujuan Khusus.............................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Konsep Dasar Konseling dan Keluarga Berencana.........................................2

2.1.1 Pengertian Konseling...................................................................................2
2.1.2 Pengertian Keluarga Berencana...................................................................2
2.1.3 Macam-Macam Metode Kontrasepsi............................................................2
A. MAL ( Metode Amenorea Laktasi ).........................................................2
B. Suntik Progestin atau 3 bulan...................................................................3
C. Kondom....................................................................................................5
D. Implant ( Susuk )......................................................................................7
E. AKDR ( Alat Kontrasepsi Dalam Rahim )................................................8
F. Pil Pogestin...............................................................................................9
G. MOW.......................................................................................................12

BAB III Tinjauan Kasus........................................................................................14

BAB IV Pembahasan............................................................................................16

BAB V PENUTUP

5.1. Kesimpulan..........................................................................................17
5.2. Saran....................................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Wanita memiliki siklus hidup yang menarik. Mulai dari masa

prapubertas, pubertas, reproduksi, premenopause, perimenopause, menopause
hingga masa pikun. Perimenopause adalah masa transisi antara premenopause
dan postmenopause. Perimenopause dimulai dengan menstruasi yang tidak
teratur dan gejala antara usia 45 dan 55 tahun; Perimenopause terdiri dari
pramenopause (45 hingga 48 tahun), menopause (49 hingga 51 tahun), dan
pascamenopause (52 hingga 255 tahun). Semua wanita yang memasuki masa
ini mengalami penurunan hormon tertentu yang berhubungan dengan
reproduksi, yaitu hormon estrogen dan progesteron. (Rossa, 2015:10)
Perimenopause adalah fase perubahan menopause yang terjadi
beberapa tahun sebelum menopause, yang meliputi perubahan dari siklus
ovulasi ke siklus anovulasi dengan tanda-tanda ketidakteraturan siklus
menstruasi. Gejala yang sering terjadi adalah : ketidakstabilan vasomotor,
gangguan kejiwaan, kekeringan vagina dan gangguan siklus menstruasi
seperti: polimenore, oligomenore hingga amenore (Prawirohardjo, 2017: 106).
Menurut data dari WHO (2012) (World Health Organization),
setiap tahunnya sekitar 25 wanita diseluruh dunia diperkirakan mengalami
menopause. sekitar 467 juta wanita berusia 50 tahun keatas menghabiska
hidupnya dalam keadaan pasca menopause, dan 40 % dari wanita pasca
menopause tersebut tinggal dinegara berkembang dengan usia rata-rata
mengalami menopause pada usia 51 tahun. Menurut WHO,di asia pada
t a h u n 2025 jumlah wanita menopause akan melunjak dari 107 juta jiwa.
Berdasarkan Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012
mengenai premenopause terdapat 4,3 juta seluruh jumlah penduduk
Indonesia yanga sebesar 240 -250 juta pada tahun 2012. Dalam kategori
wanita tersebut (USIA dari 46-49 tahun) 18 % wanita Indonesia telah
mengalami premenopause dengan segala akibat serta dampak yang
menyertainya (Depkes RI, 2012).
Pap smear dan IVA test merupakan metode deteksi dini yang cukup
baik dalam mendeteksi kanker serviks. Pap smear mempunyai spesifitas
hingga lebih dari 90% (WHO, 2006 dalam Sudarman, 2014). Sensitivitas Pap
 smear bila dikerjakan setiap tahun mencapai 90%, setiap 2 tahun 87%, setiap
3 tahun 78% dan bila 5 tahun mencapai 68% (Andrijono, 2010). Sedangkan
IVA test memiliki sensitivitas sekitar 66-96% dan spesifitas 64-98%.
Sedangkan nilai prediksi positif 10-20% dan nilai prediksi negatif 92-97%
(Sukaca, 2009 dalam Septiani, 2015).

1.2. Tujuan Penulisan

1.2.1. Tujuan Umum
Mampu memberikan Asuhan Kebidanan Perimenopuse pada Ny. S di PMB Sutinah, S.Tr.Keb
pada program Pemeriksaan IVA Tets
1.2.2. Tujuan Khusus
Memberikan memberikan Asuhan Kebidanan Perimenopuse pada Ny. S di PMB Sutinah,
S.Tr.Keb pada program Pemeriksaan IVA Tets

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Perimenopouse dan Pemeriksaan IVA Test

2.1.1 Pengertian Perimenopouse

Perimenopause adalah masa peralihan antara pramenopause dan pascamenopause

terjadi sekitar 2 tahun sebelum dan sesudah menopause yang dialami wanita umur 45-55
tahun. Pada masa ini wanita telah merasakan adanya tanda dan gejala keluhan klimakterik
yang timbul seperti gangguan siklus haid, hot flushes, kekeringan vagina, depresi dan
perubahan lainnya. (Siti rofi’ah, 2019)

Perimenopause adalah fase klimakterik. Klimakterium merupakan masa peralihan

antara masa reproduksi dan masa senil. Klimakterium terdiri dari:
a. Pramenopause
Pramenopause adalah waktu sebelum berakhirnya menstruasi,
biasanya sebelum gejala muncul. Premenopause terjadi pada umur 40
tahun.
b. Perimenopause merupakan waktu sebelum, selama, dan setelah
menopause.
c. Menopause
Menopause terjadi di usia 45 sampai 59 tahun yang ditandai dengan
berhentinya menstruasi selama 12 bulan yang disertai dengan tanda-
tanda menopause seperti ingatan menurun, mudah tersinggung, lekas
marah, osteoporosis, insomnia serta gejala-gejala lainnya.

d. Postmenopause
Postmenopause masa setahun setelah periode haid
berhenti (Mulyaningsih, 2018:19-20)

Dari beberapa referensi tersebut, penulis menyimpulkan bahwa perimenopause adalah

masa sebelum terhentinya menstruasi secara permanen (menopause), yang ditandai dengan
beberapa masalah atau gejala diantaranya siklus menstruasi yang tidak teratur, hot flushes,
vagina kering, gangguan mood serta gangguan tidur.

2.1.2 Gejala Perimenopause

2
 Pada umumnya perempuan mengalami beberapa gejala klimakterium atau perimenopause,
yaitu sebagai berikut:
a. Keluhan dan Gejala Vasomotor
Dengan menurunnya kadar estrogen, sangat berpengaruh pada system
parasimpatik, sehingga kekurangan estrogen itu menjadi sebab bagi munculnya
reaksi vasomotorik berupa gejolak panas, banyak mengeluarkan keringat, merasa
pusing atau nyeri pada bagian kepala, jantung berdebar-debar lebih kencang, dan
sering mengalami insomnia. Ketidakstabilan vasomotor ini disebabkan oleh
defisiensi estradiol yang menghilangkan prekusor sintesis estrogen katekolamin,
sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan kendali simpati hipotalamik yang
dapat memengaruhi pengaturan panas dan sistem kardiovaskuler. (Mulyaningsih,
2018: 27)
b. Keluhan dan Gejala Urogenital
Ketika seorang wanita memasuki perimenopause, pH vagina meningkat
karena penurunan estrogen dan akan terus meningkat pada periode
pascamenopause, mangakibatkan infeksi ringan oleh bakteri trikomonas, kandida
albikan, stafilo dan streptokokus, serta bakteri coli bahkan gonokokus. Kehadiran
hormon estrogen membuat pH vagina menjadi asam, yang memicu sintesis nitric
oxide (NO), yang memiliki sifat antibakteri dan hanya dapat terjadi ketika pH
vagina di bawah 4,5. NO dalam vagina tidak hanya bersifat bakterisida, tetapi
juga radikal bebas bagi sel tumor dan kanker. Akibat perubahan tersebut terjadi
kekeringan pada vagina, iritasi, dispareunia, dan infeksi saluran kemih berulang
(Fauziah, 2016).
c. Keluhan Gangguan Haid
1) Polimenorea
Adalah siklus haid yang lebih pendek yaitu kurang dari 21 hari.
2) Oligomenorea
Adalah haid dengan siklus yang lebih panjang yaitu lebih dari 35
hari.
3) Amenorea
Adalah tidak terjadinya haid pada wanita pada kurun waktu
tertentu.

4) Hipermenorea ( menoregia)
Adalah perdarahan haid dengan jumlah darah yang lebih banyak dan
atau lamanya lebih lama dari normal dari siklus yang teratur.
5) Hipomenorea
3
 Adalah perdarahan haid dengan jumlah darah lebih sedikit dan atau
lamanya lebih pendek dari normal.
d. Keluhan dan Gejala Psikologis

1) Perubahan emosi

2) Kecemasan

3) Stress

4) Depresi
e. Gangguan Tidur
Penyebab gangguan tidur pada usia perimenopause selain karena fluktuasi
hormon, juga terjadi karena keseharian yang tidak menyenangkan, seperti hot
flushes yang muncul tidak menentu atau secara tiba-tiba. Beberapa komplikasi
yang disebabkan karena hot flushes yaitu keringat yang muncul di saat yang tidak
tepat, selain itu juga bisa menurunkan ambang kesabaran terhadap orang sekitar.
Akibatnya waktu tidur pun kurang dari 7 jam dalam sehari.
f. Disfungsi seksual pada wanita masa perimenopause
Gangguan fungsi seksual pada wanita seperti:
1) Gangguan hasrat seksual (desire disorders)
Yaitu, pikiran, fantasi, minat atau ketakutan dan penghindaran terhadap
hubungan seks
2) Gangguan gairah (arousal disorder)
Tidak mampu sampai atau bertahan pada gairah dan kenikmatan seksual,
yang bisa dilihat dari kurangnya jumlah lender atau lendir di dalam vagina
(lubrikasi).
3) Gangguan orgasme (orgasmic disorder)
Susah untuk mencapai orgasme, meskipun sudah ada rangsangan seksual
yang cukup
4) Gangguan nyeri seksual (sexual pain disorder)
Yaitu rasa nyeri saat berhubungan yang bisa terjadi saat penis memasuki
vagina (penetrasi) atau selama berhubungan (Rossa, 2016)
5) Gejala Sistomatik
Beberapa gejala sistemik yang mungkin dialami wanita selama
perimenopause adalah sakit kepala, pusing, palpitasi, dan pembesaran
payudara, dan cenderung menyakitkan. Gejala ini bersifat umum dan

4
 fisiologis. Pada umumnya gejala sistemik juga dapat mengganggu

2.1.3 Hal yang dilakukan pada saat melewati masa perimenopause

1. Aktifitas Fisik
Bentuk-bentuk aktifitas fisik yang baik bagi perempuan usia perimenopause seperti
Jalan kaki, fungsinya yaitu kebugaran kardiovaskular.
2. Melakukan pola hidup sehat
Pola hidup sehat sangat mempengaruhi penampilan seseorang, cara terlihat lebih muda,
dan umur Panjang, seperti makanan, istirahat dan olahraga.

2.2 Pengertian Pemeriksaan IVA Test

IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) merupakan pemeriksaan leher rahim (serviks)
dengan cara melihat langsung (dengan mata telanjang) setelah memulas leher rahim dengan
larutan Asam Asetat 3-5%.

2.2.1 Alat dan Bahan Pemeriksaan IVA Test

Alat dan bahan untuk melakukan pemeriksaan IVA test, yaitu:
1. Ruangan tertutup
2. Tempat tidur periksa
3. Sumber cahaya
4. Spekulum vagina
5. Asam Asetat 3-5%,
Larutan asam asetat 3-5% dibuat dengan cara sebagai berikut: Asam asetat 3% dibuat
dengan mengencerkan asam asetat 25% menggunakan air dengan perbandingan 1:7.
Contohnya, 10 ml asam asetat 25% diencerkan menggunakan 70 ml air.
6. Swab lidi kapas,
7. Sarung tangan.

2.2.2 Cara Penggunaan IVA Test

Cara penggunaan IVA test adalah sebagai berikut: IVA test dilakukan dengan cara
mengoleskan Asam Asetat 3-5% pada permukaan mulut rahim. Pada lesi pra-kanker serviks
akan menampilkan bercak putih yang disebut aceto white epithelium (IVA test positif).

2.2.3 Kategori Pemeriksaan IVA Test

Kategori pemeriksaan IVA test, yaitu:

5
 1. IVA negatif, maka akan menunjukkan leher rahim normal,
2. IVA radang, serviks dengan radang (servisitis) atau kelainan jinak yang lain,
3. IVA positif adalah ditemukan bercak putih (aceto white epithelium), ini menunjukkan
adanya lesi pra-kanker serviks.

2.2.4 Keunggulan IVA test

Keunggulan IVA test yaitu: Sederhana, murah, cepat, hasil segera diketahui, dan dapat
dilakukan oleh tenaga kesehatan primer di Puskesmas atau di Praktek Bidan Mandiri.

6
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

Hari/Tanggal : Jumat 27/01/2023

Pukul : 16.00 WIB

Identitas / Biodata

1. Nama : Ny. S

2. Umur : 46 Tahun

3. Agama : Islam

4. Pendidikan : SMA

5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

6. Suku/Bangsa : Indonesia

7. Alamat : Poris Plawad RT 01 RW 03 Kec Cipondoh Kota

Tangerang

Subjektif :

Klien datang ke PMB ingin melakukan Pemeriksaan IVA Test

Klien maengatakan usianya sekarang 46 tahun

Klien memiliki 2 orang anak. Anak terakhir berusia 10 tahun

Objektif :

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
7
 a. Tekanan Darah : 90/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/m
c. Suhu : 36,5°C
d. Pernafasan : 22 x/m
3. Pengukuran antropometri
a. Tinggi badan : 152 cm
b. Berat badan : 50 kg
c. Lila : 25,6 cm
d. IMT : 21,7 cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Wajah
Inspeksi: tidak pucat, tidak ada oedema pada wajah, ekspresi wajah tampak sedikit cemas.
b. Mata
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak bengkak, konjungtiva merah muda,
skelera putih (tidak ikterus).
c. Abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
d. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi: pergerakan aktif tidak ada varices
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : refleks patella (+)
e. Pemeriksaan laboratorium
f. Plano test: negatif (-)

Assesment :

Ny S P2A0 30 tahun, Pemeriksaan IVA Test

Masalah : Rencana ingin melakukan Pemeriksaan IVA Test

Kebutuhan : Pemberian Pemeriksaan IVA Test

Planning :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa hasilnya normal semua. Ibu mengerti

2. Melakukan informed consent. Ibu sudah menyetujui dan menandatangani
3. Mempersiapkan alat yang akan dipakai
4. Minta pasien mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian dalam
5. Membantu ibu naik ke meja periksa dan atur pada posisilitotomi
6. Pemeriksa cuci tangan dan memakai sarung tangan
8
7. Memasang spekulum dan menyesuaikannya sehingga seluruh leher Rahim dapatterlihat
8. Memasang cocor bebek spekulum dalam posisi terbuka sehingga spekulum tetap berada di
tempatnya agar leher rahim dapatterlihat
9. Memindahkan lampu/senter sehingga dapat melihat leher rahim dengan jelas.
10. Memeriksa leher rahim apakah curiga Kanker Serviks atau terdapat servisitis,ektopion,tumor,
ovula Naboti atau luka. Bila Curiga Kanker Serviks pemeriksaan diakhiri, langsung ke
langkah 21 dan seterusnya tanpa melakukan langkah ke 22
11. Menggunakan swab kapas yang bersih untuk menghilangkan cairan, darah, atau mukosa dari
leher rahim. Membuang swab kapas yang telah dipakai ke dalam wadah tahan bocor atau
kantung plastik.
12. Mengidentifikasi ostium uteri, SSK (sambungan skuamo koloumnar) dan zona transformasi.
Bila SSK tidak bisa ditampakkan, pemeriksaan IVA tidak dilanjutkan dan bila
memungkinkan lanjutkan dengan prosedur pemeriksaan test Pap. Bila tes Pap tidak
memungkinkan untuk dilakukan, lanjutkan ke langkah 21, dan seterusnya.
13. Mencelupkan swab bersih ke dalam cairan asam asetat lalu mengoleskan pada leher rahim.
Membuang swab kapas ke dalam kantung plastik.
14. Menunggu minimal 1 menit agar asam asetat terserap dan tampak perubahan warna putih
yang disebut dengan lesi putih.
15. Memeriksa SSK dengan teliti.
16. Bila perlu, oleskan kembali asam asetat atau usap leher rahim dengan swab bersih untuk
menghilangkan mukosa, darah atau debris. Membuang swab ke dalam kantung plastic
17. Bila pemeriksaan visual telah selesai, gunakan swab baru untuk menghilangkan sisa cairan
asam asetat dari leher rahim dan vagina. Membuang swab ke dalam kantung plastik.
18. Melepaskan spekulum dan melakukan dekontaminasi dengan meletakkan spekulum dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
19. Melakukan pemeriksaan bimanual 23 Meminta ibu untuk duduk, turun d
20. Membersihkan lampu/senter dan alas tempat duduk pasien berturut-turut dengan larutan
klorin 0,5%, cairan deterjen dan air bersih.
21. Merendam sarung tangan dalam keadaan dipakai ke dalam larutan klorin 0,5%. Melepas
sarung tangan dengan membalik sisi dalam keluar.
22. Mencuci tangan dengan air dan sabun sampai bersih dan mengeringkannya
23. Mencatat hasil tes IVA dan temuan lain ke dalam catatan medis ibu. Jika didapatkan lesi
putih, menggambar peta leher rahim dan daerah lesi putih pada catatan medis ibu.
24. Membahas hasil pemeriksan tes IVA bersama ibu dan menjawab pertanyaan
- Jika hasil pemeriksaan tes IVA negatif, sebutkan waktu kunjungan berikutnya untuk
menjalani kembali pemeriksaan tes IVA.

9
 - Jika hasil pemeriksaan tes IVA positif atau dicurigai terdapat kanker, membahas
langkahlangkah selanjutnya
25. Meyakinkan ibu bahwa dia bisa kembali setiap saat bila membutuhkan konsultasi atau
perawatan medis
26. Meyakinkan ibu bahwa dia bisa kembali setiap saat bila membutuhkan konsultasi atau
perawatan medis.
27. Dokumentasikan tanggal kedatangan klien tersebut

10
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1. Pembahasan

Ny. S datang untuk melakukan Pemeriksaan IVA Test di PMB Bd. Sutinah,
S.Tr.Keb. IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) merupakan pemeriksaan leher rahim (serviks)
dengan cara melihat langsung (dengan mata telanjang) setelah memulas leher rahim dengan
larutan Asam Asetat 3-5%. IVA test memiliki sensitivitas sekitar 66-96% dan spesifitas 64-98%.
Sedangkan nilai prediksi positif 10-20% dan nilai prediksi negatif 92-97% (Sukaca, 2009 dalam
Septiani, 2015).

11
 BAB V

PENUTUP

5.1. Kesimpulan

Perimenopause adalah masa peralihan antara pramenopause dan pascamenopause

terjadi sekitar 2 tahun sebelum dan sesudah menopause yang dialami wanita umur 45-55 tahun.
Pada masa ini wanita telah merasakan adanya tanda dan gejala keluhan klimakterik yang timbul
seperti gangguan siklus haid, hot flushes, kekeringan vagina, depresi dan perubahan lainnya. (Siti
rofi’ah, 2019).

IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) merupakan pemeriksaan leher rahim (serviks)
dengan cara melihat langsung (dengan mata telanjang) setelah memulas leher rahim dengan
larutan Asam Asetat 3-5% (Sukaca, 2009 dalam Septiani, 2015).

5.2. Saran

Jika dalam penulisan makalah ini terdapat kekuarangan dan kesalahan, penulis mohon
maaf. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun agar
pembuatan makalah yang akan datang dapat menjadi lebih baik lagi.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Alfi, nur fitriani. “Asuhan kebidanan gangguan reproduksi dengan oligomenorhea”

Karya Tulis Ilmiah (2016). http://digilip.ukh.ac.id/download.php?id=1902

Ambarwati, novi. “Hubungan tingkat stres dengan siklus menstruasi pada wanita
perimenopause di wilayah kerja UPTD puskesmas kusumadadi kecamatan
bekri kabupaten lampung tengah” Malahayati nursing jurnal volume 3 no
2 (2021)

Amrina, Mujahidah Rosyada dkk. “Faktor-faktor yang berhubungan denganusia

menopause” Jurnal kesehatan masyarakat volime 4, Nomor 1 (2016)

Asrinah, shinta S (2012) Asuhan Kebidanan Masa Kehamilan. Yogyakarta: Graha

Ilmu

Ayu, desta (2018) Kesehatan Reproduksi Remaja dan Wanita. Yogyakarta: PT.
Pustaka Baru
Badan Pusat Statistik Kabupaten Takalar: Kabupaten Takalar dalam angka 2020
Corie, kurnia tonda. “analisis penyebab polimenore dikalangan remaja” Jurnal
kesehatan volume 3 no 2 (2019)

Dinas Kesehatan Profinsi Sulawesi Selatan: Profil Kesehatan Sulsel, 2019

Dwi, Olivia. “Efektivitas Pelatihan Dzikir dalam Meningkatkan Ketenangan Jiwa

pada Lansia” jurnal ilmiah psikologi Volume 4 no 1 (2017)

Ermiati dan Mira. “Adaptasi gejala perimenopause dan pemenuhan kebutuhan

seksual wanita usia 50-60 tahun”. Jurnal ilmiah-ilmu kesehatan, vol 16
(2018).

Handoyo, dkk. “Faktor-faktor yang mempengaruhi sindrom premenopause di desa

sonon, kecamatan kemangkon, kabupaten purbalingga” Jurnal
keperawatan soedirman Volume 3 No. 1 (2008)

Hanum, fauzia. “Penur unan keluhan atrofi urogenital pasca senam ekonomis
pada wanita perimenopause”. Rakernas Aipkema (2016).

13