SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP :

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Noor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama industri farmasi :

Alamat :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah

No. Nama obat Zak aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

mengandung precursor sediaan
precursor

Obat yang mengandung precursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama pbf/apotik rumah sakit :

Alamat :

No. ijin :

No telp :

Pemesan