ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

T
DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT/ICU RS BAYANGKARA
TK.II SARTIKA ASIH BANDUNG

Nama : Ns. Irfan Ibrahim, S.Kep

Tanggal & Jam Pengkajian : 24 Agustus 2023
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : Ny.T
2. Tgl lahir/Umur : 17 Maret 1959 (64 Tahun)
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Alamat : Cibaduyut
5. Pendidikan : SD Sederajat
6. Pekerjaan : IRT
7. Agama : Islam
8. Tanggal masuk RS : 23 Agustus 2023
9. Tanggal masuk ICU : 23 Agustus 2023
10. Diagnosa Medis : Efusi Pleura
11. Asal pasien : Cibaduyut

B. Pengkajian Umum
1. Keluhan utama (keluhan masuk RS/alasan masuk ICU) :
Sesak napas pasien memberat sejak 3 hari sebelum masuk ICU. Batuk (+) berdahak (+), mual (+), nyeri
dada sebelah kiri (+)

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):

Pasien mengeluh sesak napas, fase ekpirasi memanjang, terdapat bunyi napas tambahan ronchi di lapang
paru kiri
P: Pasien mengatakan nyeri karena merasakan banyak cairan di bagian paru kiri, nyeri bertambah saat
bergerak
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri melebar pada area dada sebelah kiri
S: Pasien mengatakan Skala nyeri di 6 (1-10)
Pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri sedang
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
pasien mengeluh sulit tidur, pasien mengeluh sering terjaga saat tidur, pasien mengeluh pola tidurnya
berubah, pasien tampak gelisah, Tanda-Tanda Vital: 140/90 mmHg, Frekuensi Nadi: 93x/menit,
Frekuensi Napas 29x/Menit,pasien menggunakan alat bantu pernapasan O2 nasal kanul 4L/Menit,SpO2:
98x/Menit.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan saluran
pernapasan, pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Riwayat Sosial:
a. Riwayat merokok : Ya/tidak.
Jika ya, berapa bungkus perhari ………….

b. Riwayat konsumsi obat : Ya/tidak.

Sebutkan :

Pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan tertentu, hanya ketika pasien sakit
seperti demam pasien mengonsumsi obat paracetamol untuk menurunkan demamnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan kelurganya tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami pasien sekarang

C. Pengkajian Primer
1. Airway
 Jalan nafas : paten/sekret/batuk/benda asing …………
 Alat bantu nafas : Ya/tidak
(guedel/ETT no: ………. ,kedalaman ............ cm/Ventilator)
(Nasal canul/FM/RM/NRM/Venturi/T-Piece 4 liter/menit
*coret yg tidak perlu/lingkari yang sesuai

2. Breathing
 Frekuensi nafas 29×/menit
 Pola nafas : Eupnea/takipnea/bradipnea/dispnea/cheyne-stokes/kussmaul/…..........
 Ekspansi dada : simetris/asimetris/deviasi trakhea R/L
 Bunyi nafas : vesiculer R/L, wheszing R/L, ronchi R/L, stridor, ……………
 Penggunaan otot bantu nafas : Ya/tidak
 Lain-lain : ................................
*coret yg tidak perlu/lingkari yang sesuai
 3. Circulation
 TD : 140/90 mmHg
 HR : 93×/menit
 Suhu : 36,8°C
 SpO2 : 98%
 Denyut Nadi : kuat/lemah/reguler/ireguler
 Bunyi Jantung : BJ I / BJ II / Murmur / Gallop
 Kulit : hangat/dingin/kering/pucat/sianosis/edema
 CRT : <3 detik
 Pitting Edema : ………… cm, Grade …………
 Nilai CVP : ……………………
 Konjungtiva anemis/distensi vena jugularis : Konjungtiva tidak anemis
 Lain-lain : ………………………………………
*coret yg tidak perlu/lingkari yang sesuai

4. Disability
 GCS : E4 V5 M6.
 Kesadaran : Compos mentis/somnolen/semi koma/koma/DPO/delirium
 Pupil : Miosis/midriasis/isokor/anisokor (R/L)
 Reflek cahaya : (+/+) / (-/-)
 Motorik : Hemiparese/ hemiplegi
 Deformitas : ……………………
 Decubitus : grade : ………… lokasi : …………
 Kekuatan otot :
5 5
5 5

D. Pengkajian Sekunder
Keadaan Saat Ini
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
TB/BB : 151 cm /48kg
E. Pengkajian Tersier
1. Hasil Labolatorium

Tanggal pemeriksaan: 24 Agustus 2023

2. Hasil EKG
II. ANALISA DATA
No. ANALISA DATA
1. Data subjektif :
- Pasien mengeluh Sesak napas
Data Objektif :
- fase ekpirasi memanjang
- Terdapat bunyi napas tambahan
ronchi di lapang paru kiri
- pasien menggunakan alat
bantu pernapasan O2 nasal kanul
4L/Menit
- SpO2:98x/Menit.
- Frekuensi Napas 29x/Menit
2. Data subjektif :
- P: Pasien mengatakan nyeri
karena merasakan banyak cairan
di bagian paru kiri, nyeri
bertambah saat bergerak
- Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R: Nyeri melebar pada area dada
sebelah kiri
- S: Pasien mengatakan Skala
nyeri di 6 (1-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
kesakitan dengan skala nyeri
sedang
3. Data Subjektif :
- pasien mengeluh sulit tidur
- pasien mengeluh sering terjaga
saat tidur
- pasien mengeluh pola tidurnya
berubah
Data Objektif :
- Pasien tampak gelisah
MASALAH ETIOLOGI
Pola Napas Tidak Penumpukan cairan berlebih (Transudat,
Efektif eksudat, hemoragis)
(D.0005)
Penumpukan cairan pada rongga pleura
Penurunan ekspansi paru
Sesak Napas
Penurunan Suplai O2
Frekuensi Napas Meningkat
Pola Napas Tidak Efektif
Nyeri Akut Penumpukan cairan berlebih (Transudat,
(D.0077) eksudat, hemoragis)
Penumpukan cairan pada rongga pleura
Peradangan pada rongga pleura
Penumpukan cairan berlebih (Transudat,
eksudat, hemoragis)
Penumpukan cairan pada rongga pleura
Pasien mengeluh nyeri
Nyeri Akut
Gangguan Pola Penumpukan cairan pada rongga pleura
Tidur
(D.0055) Peradangan pada rongga pleura
Penumpukan cairan berlebih (Transudat,
eksudat, hemoragis)
Penumpukan cairan pada rongga pleura
Pasien mengeluh sesak
Pasien mengeluh nyeri
Pasien mengeluh sulit tidur
Pola tidur berubah
Gangguan Pola Tidur
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d Pasien mengeluh Sesak napas
2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d Pasien mengeluh nyeri
3. Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur d.d pasien mengeluh sulit tidur
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Paraf
.
1. D.0005.Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensiManajemen jalan Napas
efektif b.d hambatan upaya keperawatan selama 3x24 Observasi
napas d.d jam, maka pola napas 1. Monitor pola napas (
Data subjektif : membaik dengan kriteria frekuensi, kedalaman, usaha
- Pasien mengeluh Sesak hasil: napas)
napas 1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas
Data Objektif : 2. Pemanjangan fase tambahan
- fase ekpirasi ekspirasi menurun Terapeutik
memanjang 3. Frekuensi napas membaik 3. Posisikan semi fowler atau
- Terdapat bunyi napas fowler
tambahan ronchi di 4. Berikan minum air hangat
lapang paru 5. Berikan oksigenasi, jika perlu
- pasien menggunakan Edukasi
alat 6. Ajarkan tehnik batuk efektif
bantu pernapasan O2 na Kolaborasi
sal kanul 4L/Menit 7. Kolaborasi pemberian
- SpO2:98x/Menit. bronkodilator, ekspektoran,
- Frekuensi Napas mukotil, jika perlu
29x/Menit

2. D.0077.Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan intervensiManajemen Nyeri

pencedera fisik d.d : keperawatan selama 3x24 Observasi
Data subjektif : jam maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
- P: Pasien mengatakan menurun, dengan kriteria karakteristik, durasi,
nyeri karena merasakan hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
banyak cairan di bagian 1. Keluhan nyeri menurun nyeri
paru kiri, nyeri 2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
bertambah saat Terapeutik
bergerak 3. Berikan tehnik
- Q: Nyeri seperti nonfarmakologis untuk
tertusuk-tusuk mengurangi rasa nyeri
- R: Nyeri melebar pada Edukasi
area dada sebelah kiri 4. Jelaskan strategi meredakan
- S: Pasien mengatakan nyeri
Skala nyeri di 6 (1-10) Kolaborasi
T: Nyeri dirasakan 5. Kolaborasi pemberian
hilang timbul analgetik, jika perlu
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
kesakitan dengan skala
nyeri sedang
3. D.0055.Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
Tidur b.d kurang kontrol keperawatan selama 3x24 Observasi
tidur d.d : jam maka pola tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan
Data Subjektif : membaik dengan kriteria tidur
- pasien mengeluh sulit hasil : Terpeutik
tidur 1. Keluhan sulit tidur 2. Modifikasi lingkungan (mis.
- pasien mengeluh sering menurun Pencehayaan, kebisingan suhu
terjaga saat tidur 2. Keluhan sering terjaga matras dan tempat tidur)
 - pasien mengeluh pola menurun 3. Fasilitasi menghilangkan stres
tidurnya berubah 3. Keluhan pola tidur sebelum tidur
Data Objektif : berubah menurun Edukasi
- Pasien tampak gelisah 4. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
5. Anjurkan menghindarai
makanan atau minuman yang
mengganggu tidur.
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf

 V. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam Diagnosa Kep. Evaluasi Keperawatan (SOAPIER) Paraf