Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Menerangkan:
Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Pusat