PEMERINTAH KOTA KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI

JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64114

TELAAH STAF

Kepada : Direktur RSUD Kilisuci Kota Kediri

Dari : Pokja PAB
Tanggal : 20 Mei 2023
Nomor :-
Sifat : Penting
Perihal : Revisi Form Laporan Tindakan Kedokteran

I. Pokok Permasalahan
Diperlukan Revisi form Laporan Tindakan Kedokteran RSUD Kilisuci KotaKediri sesuai
dengan standar PAB EP 7.4 Poin A.

II. Fakta dan Data

Pada pasien operasi di RSUD Kilisuci Kota Kediri memerlukan revisi form tersebut agar
sesuai dengan standar PAB EP 7.4 Poin A.

III. Pembahasan
Dalam rangka pelayanan terhadap pasien, terutama pada pasien operasi bedah, perlu
adanya Revisi form Proses Laporan Tindakan Kedokteran RSUD Kilisuci Kota Kediri sesuai
dengan standar PAB EP 7.4 Poin A.

IV. Kesimpulan dan Saran

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon kebijakan dan persetujuan Direktur
untuk penambahan item form Laporan Tindakan Kedokteran RSUD Kilisuci Kota Kediri.
Demikian telaah staf yang kami sampaikan terima kasih dan mohon arahan dari Direktur.

Ketua Pokja PAB

dr. Berliana Prastiti, Sp. An, M.Ked.Klin

Dokter Spesialis Anastesi
SIP. 503/0091/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64114

JUKNIS PENGISIAN LAPORAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama : ...........................................
LAPORAN TINDAKAN No. Rekam Medis : ...........................................
Tgl. Lahir : ...........................................
KEDOKTERAN Jenis Kelamin :L/P
(mohon diisi atau tempelkan label jika ada)

KELOMPOK KATEGORI PETUJUK TEKNIS

Nama Diisi nama pasien sesuai dengan identitas
No. Rekam Medis Diisi nomer rekam medis pasien
HEADING
Tgl Lahir Diisi tanggal lahir pasien sesai dengan identitas
Jenis Kelamin Lingkari sesuai dengan tanggal lahir dan umur pasien
( Apabila item – item diatas tidak diisi dapat diberi / ditempel dengan menggunakan label identitas
pasien yang besar )
Diagnosa Pra Diisi diagnosa pasien sebelum dilakukan tindakan bedah
Bedah
Diagnosa Pasca Diisi diagnosa pasien setelah dilakukan tindakan bedah
Bedah
Jenis Tindakan Diisi jenis tindakan yang akan dilakukan
Tgl, Operasi Diisi tanggal dilakukannya operasi atau tindakan bedah
Mulai Jam Diisi jam mulai operasi
Selesai Jam Diisi jam selesai operasi
ICD-9-CM Tulis kode ICD-9-CM
Dokter operator Disi nama dokter operator dan berikan tanda tangan
Asisten operator I Disi nama asisten operator I
Asisten operator II Disi nama asisten operator II
BODY
Perawat Instrumen Disi nama perawat instrumen
Jenis anestesi Disi jenis anestesi yang diberikan kepada pasien
Mulai Jam Diisi jam mulai operasi
Selesai Jam Diisi jam selesai operasi
Bahan anestesi Diisi bahan anestesi
Dokter anestesi / Diisi nama Dokter anestesi / perawat anestesi
perawat anestesi
Golongan operasi Coret salah satu pada Golongan operasi
Macam operasi Coret salah satu pada Macam operasi
Urgensi operasi Coret salah satu pada urgensi operasi
No OK Diisi no OK
Tulis ronde Diisi ronde operasi
Catatan operasi Isi laporan Penjelasan Kronologis teknik operasi
Persiapan operasi Diisi persiapan operasi
Posisi pasien Diisi posisi pasien operasi
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id
KEDIRI
Kode Pos 64114

Desinfeksi Diisi desinfeksi pasien operasi

Insisi kulit & Diisi Insisi kulit & pembukaan lapangan operasi
pembukaan
lapangan operasi
Hasil eksplorasi Diisi hasil eksplorasi
Apa yang Diisi yang dilakukan saat operasi
dilakukan
Penutupan luka Diisi penutupan luka operasi dan kulit
operasi dan kulit
Penyulit operasi Diisi penyulit operasi pasien
Jumlah pendarahan Diisi jumlah pendarahan yang keluar
Jumlah darah yang Diisi jumlah darah transfuse yang masuk
masuk (transfuse)
Nomor dan Nama Diisi nomor seri implant dan nama implant (jika
Implan yang digunakan)
dipasang
Hasil operasi Diisi hasil operasi
Pemeriksaan pa Centang pada pilihan pemeriksaan pa
Lain lain yang Diisi lain lain yang perlu
perlu
CLOSE Operator Diisi nama operator dan berikan tanda tangan