Osteoporosis dan Falls pada Pasien Geriatri

dr. Rensa

Dept. IPD FKIKUAJ

Kasus yang sering:

Ny. S 72 tahun, nyeri di paha kanan 1 mgg lalu memberat. Kejadian karena terpeleset karena
lantai licin. No trauma kepala, jalan harus dibantu 2 orang(?). Berobat ke duku patah, sejak 2
hari pasien tidak mau makan dan cenderung tidur terus. 42 tahun udah menopause →
setelah operasi pengangkatan indung telur.

Fraktur Patologis? (yang tanpa alasan jelas)

Etiologi fraktur?

Apa karena osteoporosis?

Jenis operasi?
Pemeriksaannya apa, pencegahannya ke depan apa?

Terapi farmako apa?

1. OSTEOPOROSIS
a. Diagnosis histologi dulu baru bisa definisi  Porous bone
b. Per definisi → penurunan densitas massa tulang, perubahan microarsitektur
tulang → bone fragile, fracture incidence meningkat
c. Senile Osteoporosis → >60 tahun
2. CLASSFICATION
a. Primary Osteoporosis (kehilangan komponen utama yang mempengaruhi
tulang secara langsung)
i. Defisiensi hormon estrogen (berpengaruh dengan osteoblast) → post-
menopausal
ii. Age-related (senile) osteoporosis
iii. Idiopatik (Jarang terjadi)
b. Secondary Osteoporosis (penyebab lain)
i. Endokrin (Cushing Syndrome, Hyperparatoroid [produksi osteoklas
berlebih])
ii. Drugs ─ STEROID JANGKA PANJANG (>3 bulan)
iii. Chronic disease (CKD, liver cirrhosis, hemodialisis rutin, malabsorpsi, RA
hati-hati kalau bertahun-tahun)
iv. Others ─ masalah nutrisi, post-gastrectomy, keganasan, dsb
3. **PATAH TULANG LEBIH BANYAK DI PEREMPUAN MUNGKIN KARENA PENGARUS
ESTROGEN, Banyak juga kasus pasien >40 tahun ke atas
4. LIFE OF BONES
a. Give structure to body
b. Protect of internal organ
 c. Store calcium
d. Tipe:
i. Cortical/compact ─ Outer layer → lebih kuat, untuk menopang
ii. Trabecular/spongy/cancellous ─ Inner layer, membentuk strukturnya
1. Semakin fungsi dia untuk menopang/melindungi organ, semakin
banyak proporsi tipe cortical!
e. Karena tulang jaringan hidup → active!
i. Aktifnya adalam bentuk apa? BONE REMODELLING
1. Aktivitas osteoklas (resorpsi tulang) dan osteoblas secara
bersamaan dan imbang!
2. Tulang yang terus bertumbuh terus-terusan tanpa resorpsi juga
tidak bagus
3. Resorpsi berlebih juga tidak bagus
ii. Osteoklas
1. Dissolve break down bone tissue
2. Stimulated by low calcium intake
iii. Osteoblas
1. Rebuild bone tissue
2. Stimulated by exercise!
f. Kombinasi calcium intake dan exercise penting ya!
5. BONE REMODELING AND MODELLING
a. Mulai remodeling 3-5 minggu, matriks baru dalam 3-5 bulan
b. Osteosit → osteoblas yang tertanam di matriks tulang, belum terbentuk
osteoid
c. Bone modelling ─ lanjutan dari remodeling, sesuai size dan shaping! Tulang
tidak asal membentuk, ya sesuai fungsi sih!
 d. **DIINGAT2 RANKLigand dan RANK (stimulasi bone resorption) → sama
seperti PTH, diinhibisi fungsinya oleh OPG (dengan berikatan langsung dengan
RANKL)
e. Bone remodeling → renewal of the skeleton up to/every 10 years
i. Bone resorption followed by bone formation
6. Age-Related Bone Loss
a. WOMEN:
i. Hati-hati age-related bone loss → terjadi balance negative → osteoklas
lebih dominan
b. LAKI-LAKI:
i. Bone formation turun, low bone turnover (remodeling)
7. BONE STRENGTH = BONE QUALITY (struktur, tunrover rate, sering rusak gak,
mineralisasi + BONE DENSITY (dipengaruhi peak bone mass max usia 30 tahun dan
amount of bone loss)
8. OSTEOPOROSIS PADA INTINYA ADALAH KETIDAKSEIMBANGAN ANTARA BONE
FORMATION DAN RESORPTION → negative skeletal imbalance
9. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Usia, setiap 10 tahun resiko meningkat 1,4-1,8
b. Genetik, etnis kaukasia dan oriental, kelamin, riwayat osteoporosis
c. Lingkungan ─ Makanan, aktivitas fisik, obat-obatan, minum amer + smoke
d. Problem hormon ─ estrogen dan androgen menurun
e. Contour tulang ─ densitas, architecture dsb
10. Potentially modifiable and non-modifiable
a. Tentu kita harus fokus ke yang potentially modifiable!
b. **ingat2 peak bone mass → max 30 tahun, selebihnya pakai cadangan yang
ada
c. **Mnemonik ACCESS!
 i. Alcohol Use
ii. Corticosteroid Use
iii. Calcium Low
iv. Estrogen Low
v. Smoking
vi. Sedentary Lifestyle
11. Evaluasi Klinis
a. History of trauma minimally, yang berulang ─ penurunan tinggi badan/kifosis,
diamati
i. *Dowager's hump, tanda spesifik untuk osteoporosis ─ BMD dicek ada
kerusakan tulang belakang!
b. Penyakit kronis ─ meningkatkan risiko osteoporosis
c. Konsumsi obat
d. Siklus menstruasi (sudah mens belum)
e. Nutrisi
f. Lifestyle
g. RISIKO JATUH (DIPERPARAH OSTEOPOROSIS ITU SENDIRI)
h. Keganasan/kelainan vaskular lainnya
12. COMPREHENSIVE GERIARTRIC ASSESMENT
 a. ADL BARTHEL

13. PF
a. Tinggi badan
b. Berat badan
c. Gait
d. Deformitas makroskopis
e. Leg length inequality
f. Nyeri tulang belakang
g. Tiroid
h. Other related condition, jarang!
14. BONE BIOCHEM MARKER* Ga denger
a. Jenis obat menganggu pengobatan yang dihentikan (Steroid jangka panjang
untuk autoimun) → monitor dengan biomarker
b. Evaluate treatment
 c. Study pathogenesis
d. PENANDA BONE FORMATION DAN RESORPTION
i. BONE FORMATION
1. Osteocalcin, ICP, PINP
e. BONE RESORPTION
i. HYP, PYD, DPD, CTx
f. Jika satu biomarker saja, tidak bisa dijadikan diagnosis pasti! → tidak
direkomendasikan
15. RONTGEN CANT DETECT OSTEOPOROSIS EARLY PHASE!
a. Dipakai jika sudah terjadi patah, ya apa bole buat!
b. Eksklusi: metastasis, spondylitis, gangguan degen lain
16. BONE DENSITOMETRY pakai DUAL ENERGY XRAY ABSORPTIOMETRY (DXA) → bisa
menilai densitas/risiko fraktur/monitor pengobatan, yang pasti
17. BMD SCORE
a. T score (osteoporosis) → standar deviasi populasi muda, lebih objektif ([-]
2,5<), severe osteoporosis <(-)2,5 scorenya + fragile fracture (fraktur patologi,
penyebab yang seharusnya tidak menyebabkan fraktur tapi menyebabkan
fraktur)
i. pada kondisi ini monggo diberikan BIFOSFONAT + VIT D + CALCIUM
b. Hingga saat ini sulit untuk bedakan kapan osteopenia dan osteoporosis
c. Z score → seusianya pasien
18. BMD sulit kan... harus masuk tabung, alatnya besar, tidak mobile, tidak semua RS ada
a. Pakai QUS bisa (calcaneal quantitative ultrasound)
b. Quantitave CT
c. Harus konfirmasi dengan DXA juga ujung2nya sih
19. INDIKASI BMD MACEM-MACEM
20. PEMERIKSAAN ROUTINE UNTUK INVESTIGASI OSTEOPOROSIS → CBC ada, tapi BMD
tidak ada (di Indonesia at least)
21. FRAX - WHO → ditanyakan data-data, risiko major/risk fracture osteoporosisnya
berapa nanti diukur
22. TATALAKSANA OSTEOPOROSIS
a. Edukasi post-menopause, jika ada risiko fraktur → pasien post-menopause
b. Dilihat juga faktor risiko lainnya!
23. Kapan obat mengintervensi?
a. Dari BMD dan FRAX resikonya tinggi
b. Secondary cause osteoporosis
c. Riwayat fraktur
24. Calcium intake 1200 mg/day; Vitamin D: 800IU/ day
a. Smoking tobacco/alcohol (harus direduce tremendously), caffeine (1-2
konsumsi setiap harinya), BMI >19 kg/m2 is recommended
b. Hati-hati yang kalo udah 30 tahun, suplementasi kalsium dsb. tidak gitu
berefek, only relying on your remaining supply
25. CALCIUM + VITAMIN D harus diberikan bersamaan!
26. Jenis olahraga → WEIGHT BEARING ─ Jalan, jogging, latihan fisik yang menggunakan
otot
27. Obat-obatan?
a. Gol. Bisfosfonat
b. SERM (Raloxifene)
c. Estrogen, progestin
d. Kalsitonin
e. Terbaru: antibodi monoklonal dan hormon paratiroid!
28. ALGORITMA DI PPT lengkap sesuai yang disebut dokternya!
29. Beberapa slide stlh ini Yalord aku ga kuat
30. PENTING
a. Obat-obat bifosfonat hati-hati apalagi yang peroral
i. Diberikan reminder ─ DIMINUM DENGAN 2 GELAS AIR, PERUT
KOSONG, GAK BOLEH BARINGAN SELAMA 30 MENIT
ii. Pemberian Bifosfonat + Vit D + Calcium harus bareng2 diberikan +
exercise juga untuk stimulasi! → karena osteoblas akan distimulasi oleh
exercise (exercise ini meningkatan vaskularisasi sehingga tulang dapet
energi yang memadai)
31. Algoritma lagi (for the management of postmenopausal osteoporosis)
32. ES Bifosfonat
a. Osteonekrosis of the Jaw
b. GIT instability
33. Fraktur kompresi tulang belakang, sekarang favorit banget tatalaksana jenis operasi
aku skip ini
34. LATIHAN FISIK DAN REHAB
a. Chair exercise
b. BMD setiap 1-2 tahun sekali untuk monitor efek. Jika sudah baik obat2an bisa
di taper
c. Skenario di negara kita ─ deteksi osteoporosis biasanya terlambat, tunggu
patah dlu baru ketauan!
35. GANGGUAN KESEIMBANGAN DAN JATUH
a. Sering banget pada lansia
b. Depresi karena fear of falling
c. Intinya dia prediktor kematian
36. Kalau SLIP (gangguan visual?) dan TRIP → kepleset ke depan gara-gara efek
kelemahan tulang paha
37. Penyebab jatuh → faktor dalam dan luar
 a. Kita harus pahami mekanisme jatuhnya, karena biasanya keluarga cmn tahu oh
org ini jatuh
38. Kontrol Postural:
a. HIPOTENSI ORTOSTATIK → Hipotensi karena perubahan posisi yang cepat
(tidur ke berdiri) → hilang keseimbangan/kleyengan (?)
b. Gangguan penglihatan → fotosensitif, katarak, retinopati DM
c. Gangguan pendengaran → sistem vestibular
d. masi ada lagi di ppt ini
39. FAKTOR EKSTERNAL
a. BIFOCAL eyeglass (ground level 1 meteran gtu ga keliatan) → jadi kalo ada
lubang, polisi tidur, dll ga liat deh → JANGAN DISURUH PAKAI
b. Kamar mandi tidak ada pegangan
c. Konsumsi obat-obatan tertentu
d. Area rumah → risiko jatuh meningkat!
e. Undakan2 yang misteriushh
40. Komplikasi yang bahaya → IMOBILISASI ─ komplikasi yang paling ditakutkan dokter
geriatri
41. Perbaiki underlying disease! dan jangan lupa intervensi faktor yang menyebabkan falls
42. Kebawah ini intervensi
a. ANJURKAN PASIEN UNTUK OLAHRAGA RUTIN (3 sampai 4 kali seminggu,
minimal 30 menit) + latihan keseimbangan
b. STEP MAT TRAINING (kayak permainan di timezone hayo kangen mall kann )
c. PERIKSA MATA dan PENDENGARAN itu penting karena risiko jatuh dapat
meningkat jika ada impairment!
d. Alat bantu jalan juga berisiko menyebabkan falls loh! Alas kaki, cahaya kamar
tidur, bed rail bila perlu
e. Obat-obatan jika dikontrol → ES, cara minum, cara simpan, frekuensi
**Pada pasien di awal yang nyonya 72 tahun!

─ ANAM LENGKAP
─ PF dan penunjang
─ Meeting perioperative
─ Mencegah ulcus dekubitus dan delirium
─ Nutrisi yang baik
─ Kondisi menopause → berikan bifosfonat + vit D + kalsium
─ Dosis:
o 2,1 gr/2100 mg max → Calcium, lebih dari 2100 risiko kidney stone pada

lansia!
o 400-800 IU max → Vit D

─ Bedakan physical exercise dan physical activities!

─ Osteomalacia vs Osteoporosis
o Densitasnya uda ga berfungsi lagi ─ kata dokter Rensa lebih buruk dari

osteoporosis, karena osteoporosis ini lebih ke kepadatan tulang → tirah baring!

(prognosisnya buruk)

**Pertanyaannya venna aku ga denger maaf udah ga konsen lagi nguapnya udah lebar
banget

─ Kalau lansia yang OA yang kena weight bearing joint + Osteoporosis yang harus
olahraga weight bearing tuh gimana ya?
o Formulasi latihannya itu ada sesuai dengan kondisi pasien (Letak OA dan

Osteoporosis menyesuaikan)
 o E.g jika OA di lutut, ya bisa diakali misalnya renang dan sepeda statis yang ga

banyak melakukan pergerakan!

TAKEHOME MESSAGE

─ <30 tahun, saatnya menabung → cukupkan asupan kalsium dan vit D, melalui
makanan dan suplemen disertai olahraga
─ Agar peak bone mass nanti ada tabungan nutrisi!
─ Hati-hati juga penyakit kronis!